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➤ Polymorphisme des ESV : c’est un critère de gravité qui signe en général l’existence d’une cardiopathie sous-jacente ; les ESV bénignes sont toujours monomorphes. En cas d’ESV à couplage long ou variable, on se méfiera sur le holter des possibles phénomènes de fusion pouvant en imposer à tort pour une deuxième morphologie.

➤ Caractère répétitif des ESV : on définit par tachycardies ventri-culaires non soutenues (TVNS) des salves d’ESV composées de plus de 3 complexes et entraînant des troubles du rythme qui peuvent durer jusqu’à 30 secondes ; l’existence de ces TVNS et, a fortiori, de TV soutenues, fait sortir les ESV de la bénignité, d’autant plus si ces accès sont rapides.

➤ Couplage des ESV : dans les ESV bénignes, les couplages sont généralement fixes (phénomène de réentrée) et peu précoces ; des couplages variables orientent vers des méca-nismes d’arythmie autres que la réentrée, et des couplages courts vers une origine non bénigne (ces derniers peuvent être très péjoratifs quand ils sont très courts, inférieurs à 250 ms).

➤ Modulation par le système neurovégétatif : le caractère adrénergique des ESV est plutôt en faveur d’une cardiopathie sous-jacente, les ESV bénignes disparaissant ou diminuant habituellement à l’effort.

Épreuve d’effort

L'épreuve d'effort est souvent pertinente à plusieurs égards : ➤ évaluation rythmique pure : les ESV bénignes disparaissent à

l’acmé de l’effort, même si elles réapparaissent en récupération ; l’aggravation d’une hyperexcitabilité ventriculaire à l’effort (ESV plus fréquentes, voire salves) signe souvent l’existence d’une cardiopathie volontiers ischémique ou d'une DVDA) ;

➤ évaluation étiologique, en particulier en cas d’ESV retard droit orientant vers une possible cardiopathie gauche, pour laquelle il faudra rechercher par l’épreuve d’effort une origine ischémique.

Stimulation ventriculaire programmée

Du fait d’une sensibilité et d’une spécificité non optimales, les indications de la stimulation ventriculaire programmée sont finalement assez restreintes :

➤ bilan de syncope inexpliquée ;

Conduite à tenir face à la découverte d’extrasystoles ventriculaires

La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011 | I

f i c h e p r a t i q u e

Sous la responsabilité de ses auteurs

n° 6

J.M. Darondel*, C. Bars*, A. Lepilier*, J. Sebbah*

* Institut mutualiste Montsouris et hôpital Bichat, Paris.

Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont un problème fréquent qui, pourtant, reste souvent une source d’in-terrogation pour le praticien, en particulier quant à

leur signification et leur éventuel impact thérapeutique. Plusieurs points doivent être précisés, qui vont conditionner un éventuel traitement.

Évaluation des symptômes (palpita-tions, malaises, vertiges ou syncopes)

L'évaluation des symptômes est fondamentale, car elle guide le bilan étiologique et rythmique ainsi que la théra-peutique, en particulier en cas d’ESV bénignes. L’inter-rogatoire, également, recherchera d’éventuels signes de cardiopathie associée (angor, dyspnée, asthénie).

Recherche d’une cardiopathie sous-jacente

L’électrocardiogramme (ECG) va préciser la morphologie des ESV et recherchera par ailleurs des signes de cardio-pathie associée (ischémique, dysplasie ventriculaire droite arythmogène [DVDA], repolarisation précoce et autres). L’échodoppler cardiaque, lui, doit être systématiquement à la recherche d’une cardiopathie gauche (ischémique, dilatée ou hypertrophique).

Stratification du risque rythmique

Holter ECG des 24 heures

Le holter ECG évalue plusieurs paramètres fondamentaux pour la stratification du risque et peut, par la suite, guider le traitement à proposer.

➤ Quantifications des ESV : le nombre brut n’a que peu d’intérêt en valeur absolue, mais c'est un élément important pour la surveillance et l’impact d’un éventuel traitement.

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N° 447Septembre 2011

ÉDIToRIAL

Les nouveaux espoirs des inhibiteurs de la CETP

FICHE

Comment rechercher un asynchronisme en échocardiographie ?

MISE AU PoINTApport de l’IRM dans

l’hypertension artérielle pulmonaire précapillaire

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MISE AU POINT

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N° 448Octobre 2011

IMAGE COMMENTÉE

Une étiologie d’insuffi sance tricuspideà connaître

Comment interpréter un holter chez un patient porteur

d’un stimulateur cardiaque ?

ÉDITORIAL

“Faire maigrir” est-il utile ?

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N° 449Novembre 2011

MISE AU POINTNiveau de preuve de l’activité

physique dans la prise en charge

du patient diabétique de type 2

HYPERTENSION

Comment je dépiste un problème d’observance lors d’une consultation ?

ÉDITORIAL

Des recommandations peu recommandables ?

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Les autres ESV retard gauche

Elles évoquent une origine ventriculaire droite et peuvent se voir sur un cœur sain. Toutefois, le bilan devra rapidement éliminer une DVDA, en particulier si ces ESV sont larges, polymorphes, avec des phénomènes répétitifs, aggravées à l’effort ou associées à des malaises, des syncopes ou des antécédents familiaux de mort subite.

En cas de DVDA, le traitement médical est fondé sur les bêtabloquants (associés ou non aux antiarythmiques de classe IC en l’absence de dysfonction VG), voire sur le sotalol puis sur l’amiodarone.

La surveillance rythmique sous traitement est fondamentale. En cas de persistance de TV cliniques ou déclenchables sous traitement, des indications d’ablation ou de défibrillateurs implantables sont alors possibles.

Les ESV retard droit

Même si certaines formes peuvent être bénignes, leur découverte doit faire rechercher en première intention une cardiopathie gauche.

Le bilan morphologique comprendra au minimum un écho-doppler cardiaque et une épreuve d’effort, et sera complété selon les résultats par des examens plus spécifiques.

Le traitement de ces ESV passe avant tout par le traite-ment spécifique de la cardiopathie sous-jacente et par une réévaluation rythmique sous traitement.

En cas de cardiopathie, le traitement de première intention est le plus souvent constitué par les bêtabloquants.

➤ TV ou TVNS survenant sur cardiopathie (surtout ischémique et DVDA) ;

➤ TV ou TVNS symptomatique, y compris après traitement, en l’absence de cardiopathie ;

➤ avant un traitement ablatif.

Les ESV infundibulaires bénignes (retard gauche axe droit)Les ESV infundibulaires bénignes sont caractérisées par des ESV de type retard gauche axe droit (toujours positives en DII, DIII et AvF, mais isoélectriques ou négatives en DI) [figure 1], souvent amples et fines, à couplage fixe, avec des formes répétitives n’excédant pas les triplets ou les quadruplets, et disparaissant à l’effort. Le bilan morphologique (ECG et échographie) doit être normal.

En cas de TVNS, de TV, d'aggravation à l’effort ou de syncope, il conviendra d'éliminer une DVDA en réalisant un bilan morpho-logique (angioscintigraphie, IRM cardiaque et/ou angiogra-phie du VD) ainsi qu'un bilan rythmique avec un ECG de haute amplification à la recherche d'un potentiel tardif ventriculaire (PTV) [le PTV étant très fréquent en cas de cardiopathie, son absence présente une excellente valeur prédictive négative] et une stimulation ventriculaire programmée (figure 2).

Le traitement est essentiellement fondé sur les symptômes du patient. L’abstention thérapeutique est de rigueur chez les patients asymptomatiques, mais elle nécessite une surveillance holter et échographique pour vérifier l’absence d’évolutivité rythmique et l’absence de cardiopathie rythmique en cas d’ESV très fréquentes. Chez les patients symptomatiques, le traitement de choix est constitué par la prescription d'antiarythmiques de classe IC à dose croissante selon l’efficacité, associés ou non au traitement bêtabloquant. Les indications d’ablation sont exceptionnelles : elles interviennent uniquement après l'échec des antiarythmiques et chez des patients très symptomatiques.

ESV infundibulaire

Cœur sain à l’ETT Cardiopathie à l’ETT

Holter + épreuve d’effort Bilan étiologique de la cardiopathieet traitement spécifique si ESV persistantes

Aucun signe de gravité Signes de gravité

Éliminer DVDA par :- bilan morphologique : angioscintigraphie, ou IRM ou angio-VD

- bilan rythmique : PTV ± SVP

DVDAéliminée

DVDAconfirmée

Patient asymptomatiqueAbstention thérapeutiqueet surveillance

Patient symptomatiqueTraitement antiarythmique(Classe Ic, bêtabloquant voire classe III)

Traitement antiarythmique(bêtabloquant, Classe Ic, voire classe III)Surveillance et, selon résultat,ablation, voire DAI

ETT = échographie transthoracique ; SVP = stimulation ventriculaire programmée.

Figure 1. Arbre décisionnel devant la découverte d’une ESV infundibulaire.

Figure 2. ECG 12 dérivations d’une ESV infundibulaire bénigne.

ESV infundibulaire

II | La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011

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