echographie en période postopératoire d’une chirurgie...
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Echographie en périodepostopératoire d’une chirurgie
cardio-thoracique
DIU échocardiographieBordeaux 2005
Mireille MICHEL-CHERQUIAnesthésiste Réanimateur
Hôpital Foch Suresnes
Evolution des techniques
Utilisation d’agents anesthésiques de plus courte duréeExtubation précoce ou programméeEchographie peropératoireProgrès CEC : Normothermie, circuit fermé, meilleure
gestion des aspirations, héparinisation et protaminationoptimisées
Meilleure protection myocardiquePontage sans CEC
Particularités du post-op : la CECCEC dysfonction VG ? (hors mauvaise protection)Existence dysfonction systolique VG entre 2 et 6 h après la CEC, habituellement
récupération dans les 24H Besoin en inotropes en post-opératoire si facteurs de risque (age, sexe
féminin, FE préop basse, durée de la cec et du clampage ) royster AA 91Etudes récentes : Pas de modification du VES après la CEC
De Hert : Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronarysurgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration.Anesthesiology. 2004
Dysfonction diastolique dans les 6 premières heures
CEC Dysfonction VD ?Dysfonction ventriculaire droite, retrouvée tardivement
Hedman A, Alam M, Zuber E, Nordlander R, Samad BA.Am Heart J. 2003 , J Am Soc Echocardiogr. 2004
CEC SIRS ? A l’origine de la réponse inflammatoire : lésions d’ischémiereperfusion , endotoxinémie (hypoperfusion splanchnique), hypothermie,trauma chirurgical, CEC
Particularités du post-op :Les corrections chirurgicales
Correction valvulopathies :sténose aortique
Post charge VGTX pulmonaire pour HTAP ou correction sténose pulmonaire
Post charge VDCorrection IM
contraintes systolique du VGSurestimation d’une FE préopératoire
Modification de l’architecture du VGAblation appareil sous valvulaire mitral
Résection d’anévrysme
Cardiopathies congénitales
Les tableaux cliniquesPas de monitoring ETO
Insuffisance circulatoireInstabilité hémodynamiqueHypotension / choc
HypoxémieIschémie myocardiqueTroubles neurologiques
La CAT Ré intervention urgente ?Traitement médical optimal
ETO versus hémodynamique invasiveReichert Etude sur 60 patients consécutifs : les données ETO confirment
l’hypothèse émise après évaluation hémodynamique dans 50% des casThorac Cardiovasc Surg. 1992 Transesophageal echocardiography inhypotensive patients after cardiac operations. Comparison with hemodynamic parameters
Wake Etude rétrospective sur 130 patients ayant bénéficié d’une ETO enurgence pour suspicion de dissection,tamponnade, dysfonctionVentriculaire, thrombus, dysfonction de valve, autres. Dans 41% des casseulement l’ETO retrouve le diagnostic posé auparavant
Can J Anaesth. 2001. Clinical and echocardiographic diagnoses disagree in patients with unexplained hemodynamic instability after cardiac surgery.
.Costachescu Etude prospective confirme apport ETO effectué en continu durant
les 4 premières heures, permet le diagnostic des causes évidentesd’instabilité hemodynamique avec une faible variation inter observateur
Critical Care Medicine. 2002. The hemodynamically unstable patient in the intensive care unit: Hemodynamic vs. transesophageal echocardiographic monitoring.
Examen systématique
Complication reprise chirurgicaleEvaluation de la précharge du VGEvaluation des fonctions ventriculaires
gauche et droiteEvaluation de la cinétique segmentaireRecherche d’un PFOAnalyse aorte
ETT puis ETO
Ré intervention urgentecomplications non spécifiques (ETO perop++)
Tamponnades +++Circonférentielleslocalisées (en regard VD, VG, OD, OG)
Dissection Ao ascau site de canulation
Ré intervention urgentecomplications spécifiques (ETO perop)
Chirurgie coronaireAkinésie complète dans le territoire
revasculariséEchec de plastie du troncThrombose de pontage ?
Canulation sinus coronaire (cardioplégierétrograde)
Hématome du sinusHématome paroi OG
Ré intervention urgentecomplications spécifiques (ETO perop)
Chirurgie valvulairePlastie valvulaire incomplète (fuite résiduelle > grade I), fuite paraprothétique, malposition
Chirurgie de l’Ao ascendante Intervention conservatrice de la valve avec ou sans réimplantation dessigmoïdes aortiques
Ré intervention urgentecomplications spécifiques(ETO perop)
Chirurgie mitraleLigature accidentelle CxLigature accidentelle cusp AoSAM
Chirurgie de l’Ao ascendante : Bentallmauvaise réimplantation des ostia
Cas de la TX cardiaque
Qualité du greffonDysfonction D et G ?Oreillettes
Torsion des oreillettesJL Canivet in « Echocardiographie Doppler en réanimation , anesthésie etmédecine d’urgence Elsevier 2002
Anastomoses VP ?FOP x 2
Cas de la Tx pulmonaireAnastomose artère pulmonaire
Vitesse max en doppler / Diamètre en 2D / Aliasing encouleur
Cas de la Tx pulmonaireAnastomoses des veines pulmonaires
IndicesDiamètre > 0.5 cmPic systolique de vélocité ≤ 1 m/s5 sténoses /22 anastomoses veineuses
1 ré intervention précoceMichel-Cherqui M et al. Chest 1997
Calcul flux veineux pulmonaireFVP = surface anastomose x VTIRatio FVP droit ou gauche/FV totalVTI poumon Tx 34 cm versus 18 cm natifCorrélation avec scinti de perfusion (p < 0.67)
Boyd Am J Cardiol. 2001
Cas de la Tx pulmonaire Transplantationpulmonaire pour HTAP
Précharge gauche
Postcharge droite
Dysfonction gauche ?Obstruction dynamiqueÀ l’éjection du ventricule droit :VD suiscidaire ?
Gorcsan J 3d et al.. J Am Soc Echocardiogr,6:324-6, 1993
Ritchie ME et al. Chest;105:610-1, 1994
Précharge du VGPrécharge basse Hypovolémie vraie (hémorragie) Vasoplégie (réchauffement, réactioninflammatoire, sepsis) Tamponnade Tamponnade gazeuse ( PNO, Emphysémateux)Fonction VDSTD facile à acquérir et reproductible
valeur absolue : STD < 5,5 à 11,9 cm/m2 valeur relative ; évolution, épreuve deremplissage
gold standard pour l’évaluation du remplissageventriculaireCheung et al. Echocardiographic and hemodynamic indexes ofleft ventricular preload in patients with normal and abnormalventricular function. Anesthesiology 81:376-387, 1994)
Les autres indicesflux mitral et flux pulmonaire« collapsibilité » de la VCS
Vieillard-Baron A , Intensive Care Med. 2004
Evolution du profil du flux mitral
Epreuve de remplissage
D’après P VignonEchocardiographie Doppler enréanimation, anesthésie et médecined’urgence Elsevier 2002
Flux veineux pulmonaire
S avec l'âge
S si
*POG
*IM significative
*Altération fonctioncontractile du VG
Mais aussi : Mesure du DébitCardiaque
Qc = VTI x Surf Ao x frDarmon PL et al : Cardiac output bytransesophageal echocardiographyusing continuous-wave Doppler acrossthe aortic valve. Anesthesiology 199480(4):796-805
Autres sites : tronc de l’APmitrale
Fonction globale du VG
Fonction VG : les indices Doppler
Attention …Troubles du rythme,AC/FABBGEESVariations de la volémieVentilation
Indices de performance myocardique : à évaluer en post-opératoire
Indice isovolumique de de performance myocardique
Flux mitralTFM (a) temps de fermeture valve mitraleFlux aortiqueTE (b) temps d'éjectionTCI temps de contraction isovolumiqueTRI temps de relaxation isovolumiqueIndice = (TCI+TRI) /TE
= (TFM-TE) /TE = (a-b) / b
TEI indexCorrélation dP/dt max et constante TauValeur normale 0,34 à 0,39Valeur > 0,47 Insuffisance cardiaque symptomatique
Tei et col : J cardiol 1995 26:135-6
La contractilité globale
Insuffisance cardiaque temps d'éjection temps contraction isovolumique temps relaxation isovolumique
Index isovolumique témoigne de la fonction systolique et diastolique du VG
Dysfonction diastoliqueConstante
Anomalie remplissage VGObliteration de la cavité et Obstacle dynamique
Indices Doppler Flux mitral : rapport E/A
temps décélération onde E Vitesse de propagation du flux mitral (doppler couleur)
Doppler tissulaire de l’anneau mitralE’ < 10 cm/sec indice de relaxation
indépendant des conditions de chargeFlux veineux pulmonaire composante systolique FVP
Les anomalies majeures du remplissage VG etl’obstruction dynamique du VG
Facteurs favorisants* Excès tissulaire mitral
* HVG
* Petite cavité (RAC, HTA, Inotropes,hypovolémie,
post-charge)
* Bourrelet septal
Obstacle = collapsus
TraitementRemplissage ?, arrêt inotropes, β-,Systole auriculaire+++, vasopresseurs
Dysfonction VD
Petit axe, grand axe, infundibulumpulmonaire
Estimation FE et épaississementsystolique
Rapports VD/VG : Septum IV
Michel-Cherqui, Fischler in Echocardiographieclinique de l’adulte Estem 2003
2.58/1.73 = 1.49Surcharge en pression : systolique
Surcharge en volume : diastolique
Appréciation de l’ischémiemyocardique
Coronarographie
Revascularisation
CPIA
Pression de perfusionoptimale++
Assistances cardiaques
But Prendre en charge une partie oula totalité du débit cardiaque
droitgauchedroit + gauche
Moyens « légères » CPIA
« moyennes »
hémopompe, biomédicus, ECMO
« lourdes »
externes ou implantables
TCI, novacor, jarvik,thoratec…
Contre-indications
Thrombus intracavitaires
Shunt intra-cardiaques
ValvulopathiesIA : aggravation/LVAD si grade >2+
Plastie ou RVA possibleRM
Mais CI à discuter
à traiter +++
Thrombi intra cavitaires
La formation des thrombi favorisée par Stase sanguine par bas débit(aspect de fumée) Parois akinétiques ou IDMrécent (apex, paroi postéro basale+++)
RisquesThrombose des canules Embolies systémiques
Shunts intra-cardiaque : PFO
Assistance VG
Pression télédiastolique du VG Pression auriculaire G
Pression OD Retour veineux
Gradient P Droite > GaucheOuverture d’un PFOHypoxémie
Ventilationpression positive
Débit cardiaque
Evolution IM et IT
Aggravation de l ’IT Précharge du VD
Dysfonction du VDDilatation du VDDistension de l’anneau
InotropesNO
assistance VD?
Diminution de l’IMDistension de l’anneau Volume VG
Evaluation difficile post/LVADRégurgitation varie / remplissageet assistance
Les assistances CPIA
Indication fonction VGperfusion myocardique
limiteETOCinétique segmentaireEtat de l’aorteIAOEfficacité
Hemopompe
Principe Vis sans fin (25000 T/mn)Canule à travers la Valve Aortique
Le Sang Aspiré/extrémité distaleest éjecté/aorte ascendante
Modèles Percutanée:fémoral Chirurgical : aorte asc. Assistance VD possible
l’ETO Position de la canule (Chambre dechasse du VG)
Décharge du VGTolérance du VD
Pompes centrifuges
Pompe non occlusive type biomedicus
cannulation OG/Ao ou OD/AP
Assistance de moyenne importance (1 semaine)
Prise en charge de tout le débit
Utilisation préférentielle pour le cœur droit
LVAD implantable : TCI ou Novacor
Assistance Monoventriculaire GImplantation abdominaleChambre titaneMembrane polyurétaneValves (xénogreffe)Canule Veineuse : pointe VGCanule Artérielle : AorteascendantePneumatique ou électrique
ETOCI : IA, RM, CIV, thrombus intraVGposition CanuleTolérance VD +++
Dysfonction VD
SDRA,EndotoxinesTransfusion, CEC,protamine
+Dysfonction VDpréexistante
+vasoconstrictionpulmonaire
Performance VD
septum paradoxal perfusion VD Post charge VD
Performance VD
IVD=25 à 35%
Hypokinésie sévère de la paroi libreDilatation du VD (IT sévère)Septum paradoxal
Surveillance de l’assistance
Décharge du VG
Analyse collapsus VG
Absence de dysfonction duVD
Fermeture permanente dela Valve aortique
Flux correct au niveau descanules
Complications neurologiques post-opératoires : Athérome aortique
I II III IV V
50%Macro-embols calcaires ou athéromateuxHypoperfusion cérébraleMicro-embols (fibrine, air)
AVCAnomalies neuro-psychologiques et déficitsneurologiques minimes jusqu'à 50% des cas(NEJM 2001)
L'athérome grade V est responsable d'AVCHartman, Anesth Analg 96 ; Choudhary, Int JCardiol 97
Sa prise en compte la mortalité :
PAC cœur battant +++Endarteriectomie aortiqueChirurgie en hypothermie profonde
48%
12%