ECG à l’arrivée au SAU

ECG à l’arrivée au SAU

Choc cardiogénique

Choc : • hypotension : TAs < 90 mm Hgou - 30 mm Hg en cas d’HTA• signes de souffrance viscérale

Cardiogénique  : • + signes gauches : IDM étendu,complications mécaniques, troubles du rythmeou de conduction, surtout sur myocarde déjà altéré,valvulopathies aiguës

• + signes droits : EP massive, tamponnade,IDM étendu au VD

Cardiogénique : • « froid  », différentielle pincée• signes gauches : galop, crépitants• signes droits : hépatalgie ± hépatomégalie,Turgescence jugulaire,reflux hépato jugulaire,± OMI

Critères diagnostiques de l’IDM étendu au VD

Élévation de ST en V3R, V4R, V5R, V1, V2 et aVR

Se Spé VPP VPNSus décalage en V4R≥ 0,05 mV 0,70 0,70 0,79 0,58≥ 1 mV 0,62 0,80 0,84 0,56Onde Q en V4R 0,42 0,77 0,75 0,44Sus décalage > 1 mv 0,74 0,67 0,83 0,53+ onde Q en V4R

D’après Adnet F. ECG en urgence, Arnette, 2005

Traitement spécifique de l’IDM étendu au VD

 Arrêt des traitements vasodilatateurs et hypovolémiants : morphiniques, nitrés, diurétiques

 Remplissage prudent

 En cas d’échec : dobutamine (5 à 10 µg/kg/min), voire CPBIA

 En cas de BAV : resynchroniser : atropine, EES

 Surtout : désobstruer +++++ : angioplastie, à défaut thrombolyse

D’après Juliard JM. Urgences 2006, Editions Scientifiques, 2006

Catécholamines

Récepteurs 1 2 ß2 ß1

vasoconstriction vasodilatation vasodilatation

Inotrope

Chronotrope

Dronotrope

Bathmotrope

Diurétique

Noradrénaline (Lévophed®)

+++ +

Dobutamine (Dobutrex®)

+++ +++

Adrénaline ++ + +++

Dopamine ++ ++ ++ (?)

Isoprénaline (Isuprel®)

+++ +++

Stratégies de désobstruction

 Fonction des délais d’accès à une salle de coronarographie fonctionnelle :

D’après Conférence de consensus 2006 : Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie

 Thrombolyse : ténectéplase (Métalyse®) : bolus IV unique de 30 à 50 mg selon le poids du patient, hors CI habituelles

Traitements adjuvants : anti thrombotiques

D’après Conférence de consensus 2006 : Prise en chargede l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehorsdes services de cardiologie

 Aspirine ordinaire : 160 à 500 mg le plus tôt possible, PO ou IV, sauf contre indication absolue (hémorragie, allergie vraie)

 Clopidogrel (Plavix®) : 300 mg avant 75 ans, 75 mg après

 Héparines :

 Enoxaparine (Lovénox®) : 30 mg IV puis 1 mg/kg toutes les 12 heures

 HNF : • sujet âgé

• angioplastie

• bolus de 60 UI/kg (max 4000 UI) puis 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h)

 Abciximab (Réopro®) : bolus de 250 µg/kg puis 0,125 µg/kg/min sans dépasser 10 µg/kg/min en pré angioplastie uniquement

Traitements adjuvants : autres

D’après Conférence de consensus 2006 : Prise en chargede l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors desservices de cardiologie

 Antalgiques : morphine en titration jusqu’à EVA ≤ 3

 O2 si SpO2 < 94 p. cent

 TNT :

 En cas d’IVG

 En cas d’HTA non contrôlée par ß blocant

 Test diagnostique contre indiqué si TAs < 90 mm Hg, IDM étendu au VD et IDM inférieur

 ß blocant : non systématique avant la cardiologie

 IEC : à débuter en cardiologie

 Inhibiteurs calciques : non recommandés, voire contre indiqués (dihydropyridines)

 Insuline : si hyperglycémie

 Statine : à poursuivre si le patient en prend déjà.

Interaction IPP / clopidogrel ?

 Baisse de l’activité in vitro du clopidogrel en présence de l’oméprazole (Mopral®), sans conséquence clinique

 Non retrouvée avec pantoprazole (Eupantol®) et ésoméprazole (Inexium®)

 Effet stéréospécifique ?

D’après Gilard M. J Am Coll Cardiol 2008

Siller Matula JM. Am Heart J. 2009