hémofiltration pour choc cardiogénique´mes... · • furosemide iv 2x/j ou continu àfaible dose...

Hémofiltration pour choc

cardiogénique

J. Calderon,

Hopital Cardiologique Haut Lévêque

SAR 2 Pr Ouattara

Baisse de la filtration glomérulaire et rétention hydrosodée

Vasodilatateurs

•Activation inflammatoire

•Adrenomedulline•EDRF**•Prostaglandine

Vasoconstricteurs

•Noradrénaline

•Activation SRA*•Endothéline•Vasopressine

Activation sympathique

Baisse de la filtration glomérulaire et rétention hydrosodée

Vasodilatateurs

•Activation inflammatoire

•Adrenomedulline•EDRF**•Prostaglandine

Vasoconstricteurs

•Noradrénaline

•Activation SRA*•Endothéline•Vasopressine

Activation sympathique

Syndrome

Cardiorenal

• Acute cardiorenal syndrome, Type 1: Insuffisance cardiaque aigue

conduisant à une IRA

• Chronic cardiorenal syndrome, Type 2: Anomalie cardiaque chronique

conduisant à une IR progessive et permanente

• Acute renocardiac syndrome, Type 3: IRA conduisant à une insuffisance

cardiaque aigue (TDR, oedèmes,...)

• Chronic renocardiac syndrome, Type 4: Insuffisance rénale chronique

aggravant de façon progressive et permanente une insuffisance cardiaque

(hypertrophie, facteurs de risques ,...)

• Secondary cardiorenal syndrome, Type 5: Conditions générales (e.g.

Diabète et sepsis) entrainant à la fois une dysfonction cardiaque et rénale

Définition de la congestion cardiaque

Anomalie VG (Systolique / Diastolique) VD ?

� PTDVG (Congestion VG)

� POG � IM ?

� PCAP (congestion pulmonaire)

� PAPS

� OD PTDVD

Congestion systémique

Eur J Heart Fail. 2010 May;12(5):423-33



Orthopnoea: 0, absent; mild (use of one pillow); moderate (use of more than one pillow); severe, sleeps in an armchair on in a seated position.


• Congestion grade:

– 1, none;

– 1–7, mild;

– 8–14, moderate;

– 15–20, severe.


Conséquences neuro-endocriniennes

• Augmentation des [C°] de catécholamines

– Hypertrophie des myocytes suite activation SRA

– Toxicité directe myocyte: � Ca++ intracellulaire

(AMPc)

– Stimulation rénale: réabsoption directe Na et eau sur

TCP

Insuffisance cardiaque / choc cardiogénique

Réponse neuro-endocrinienne

0.2

0.4

0.6

0.8

1

10 20 30 40 50 60

mois

Pro

babi

lité

de s

urvi

e Nor < 400 pg/mlNor 400-800 pg/mlNor > 800 pg/ml

Conséquences neuro-endocriniennes:

role du SRA

• SRA stimulé dans choc cardiogénique: augmentation

rénine, ANG II, aldostérone

• ANG II:

– Activation SNC par largage présynaptique de NOR

– Augmente hypertrophie et remodellage ventriculaire

– Rétention eau et sel

• Aldostérone: diminution excrétion sel et

augmentation réabsorption


Peptides natriurétiques

• Normalement: Sécrétion par myocytes auricule et ventricule lors augmentation P°– Augmentation de la FG

– Augmentation excrétion urinaire Na sans augmentation du DSR (vasodilatation art afférente, vasoconstr art efferente)

– Inhibition directe de la réabsorption Na du tube collecteur

– ANP diminue effet renine et aldostérone

• Choc cardiogenique: Altération de la réponse si choc cardiogénique (résistance ANP)– « down régulation »

– Sécrétion ANP « non active »

– Limitation de la délivrance des peptides par augmentation endopeptidase

– Augmentation réabsorption NA dans tube proximal: � dans néphron distal


Sécrétion non osmotique de AVP

• Normalement sécrétée par les cellules des nx supraoptiques et paraventriculaires de l’hypothalamus– ½ vie plasmatique 10 min

– Stimulation de sécrétion• Osmotique: stimulation linéaire

• Non osmotique: chute pression barorécepteurs, stimulation exponentielle

– Action: • Récepteurs V1 dans glomérule et Vx (vasoconstriction, stim prod de Pg)

• Récepteurs V2 – cellules principales du tube collecteur: Stimulation récepteurs V2 membrane

basolatérale des cellules principales - déplacement des canaux AQP2 des vésicules de stockage cytosoliques vers la membrane apicale du tube collecteur (Canaux à l’eau: Réabsorption passive d’eau )

• vasodilatation périphérique, libération fact VIII et vWF cellules endothéliales


Sécrétion non osmotique de AVP

• Elevations inappropriées d’AVP chez les

patients hyponatrémiques avec insuffisance

cardiaque

• « upregulation » des récepteurs V2:

aggravation effet antidiurétique


Endothéline

• Vasoconstricteur puissant, produite par

cellules mésengiales rénales, cellules

épithéliales glomérulaires et dans la

médullaire interne par les cellules du tube

collecteur

• Augmentation dans l’insuffisance cardiaque

• Rétention hydrosodée

L’insuffisance cardiaque

« hydrostatique »

Traitement de l’intoxication par l’eau

Morbimortalité associée aux diurétiques

• post-hoc

analyses of

the Digitalis

Investigation

Group (DIG

trial)

• 6797 Pts

insuff

cardiaque

chronique

Ahmed A Eur Heart J 2006; 27:1431–1439.

Morbimortalité associée aux diurétiques

• Etude

unicentrique

• 1354pts CHF

• FeVG < 25%

• Quartiles des

doses de

diurétiques

Eshaghian S . Am J Cardiol 2006; 97:1759–1764

Mécanismes des diurétiques de l’anse

Diurétiques de l’anse

Na+K+

�↑↑↑↑[Na+]°

�Vénodilatation

� Stimulation macula densa

� Feedback négatif

Réabsorption [Na+]°

Vasoconstriction Art Aff

� Stim Récept Adénosine A1

Choc cardiogénique:

Résistance aux diurétiques

• Diminution du volume extracellulaire

– Augmentation de la fraction de filtration (débit de filtration glomérulaire/ DSR)= réabsorption eau et électrolytes dans TCP

– Diminution pression interstitielle rénale améliore la réabsorption d’eau et electrolytes

• Stimulation SNA: diminution excretion urinaire de NaCl(liberation rénine de la macula densa)

• Stimulation par diurétiques de l’anse de la sécretion de rénine

• Augmentation de la quantité de soluté délivrée vers le TCD, entrainant une hypertrophie et une hyperplasie des cellules= augmentation activité Na-K-ATPase

La contraction du volume liquidien extracellulaire limite excrétion de sel

Choc cardiogénique:

Diurèse pharmacologique

Cardiology 2001;96:132–143

Epuisement des diurétiques

Effets de diurétiques de l'anse

Felker JACC Vol. 59, No. 24, 2012

Résistance aux diurétiques: alternative ?

La DopamineBellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial—Australian and New Zealand Intensive Care society (ANZICS) Clinica l Trials Group. Lancet 2000;356:2139–43.

Bellomo R. Lancet 2000;356:2139–43.

Résistance aux diurétiques: alternative ?

La Dopamine

Van den Berghe G, de Zegher F. Anterior pituitary f unction during critical illness and dopamine treatment. Crit Care Med 1996; 24:1580–90.

Traitement de la congestion cardiaque

• Quand considérer que la congestion ne peut

plus être traitée par diurétiques ?

1 dose de diurétique de l'anse inefficace1 dose de diurétique de l'anse inefficace

1 nouvelle dose majorée de diurétique de l'anse 1 nouvelle dose majorée de diurétique de l'anse

Evaluation hémodynamique invasiveEvaluation hémodynamique invasive

Antialdosterones et thiazidiquesAntialdosterones et thiazidiques

UltrafiltrationUltrafiltration

Echec

Echec

Echec

AHA Circulation. 2009;119:1977–2016

La diurèse "mécanique"

Ultrafiltration

Diurétiques ou UF ?

Constanzo, Ronco Curr Cardiol Rep (2012) 14:254–264

Justifications de l’EER dans le choc cardiogénique

Ultrafiltration

Diurèse mécanique

• Systèmes simplifiés, VV

périphériques

• UF 10 à 500 ml/h

• DS 10 à 40 ml/min

Traitement classique: diurétiques

• Jaski BE Peripherally inserted veno-venous ultrafiltration

for rapid treatment of volume

overloaded patients. J Cardiac Failure. 2003;9(3):227-231.

• Saltzberg MTMechanical diuresis: a novel treatment for

patients with decompensated heart failure. J Cardiac Failure.

2003;9(5 Suppl):S46.

• Costanzo MR. Early ultrafiltration in patients with

decompensated heart failure and observed resistance to

intervention with diuretic agent s. J Cardiac Failure,

2004;10 (4 Suppl):S78 220.

Diurèse mécaniqueKV Liang. Journal of Cardiac Failure Vol. 12 No. 9 2006

• 11 patients 70 ans

• 5 séances de UF=4L

• Traitement maximal de

l’IC (furo 250mg/j)

• Pas de réduction

significative de la

créatininémie

Diurèse mécanique

CVVHF: Hémofiltration continue

• Systèmes plus performants

• Voie veineuse centrale de gros calibre

• UF 10 à 500 ml/h

• DS >100 ml/min

• Meilleure tolérance hémodynamique

Conséquences thérapeutiques de la CVVHF (Marenzi JACC 2001)

Conséquences thérapeutiques de l’HF

Conséquences thérapeutiques de l’HF

Morbimortalité

• Controversée

– Réduction de la mortalité si attitude agressive

jusqu’à 60% (Bent P ATS 2001)

– Série française (Levy B AFAR 1992) 87,5% mortalité

malgré HF après chirurgie cardiaque

• Attitude agressive mais UF 0,5-1 l/h

• Rapidité de mise en œuvre ?

– CVVHF tardive >8J: mortalité 80% (Baudoin P ICM 1993)

• UF (jusqu’à 500ml/h) vs Diurétiques anse (moy 125mg)

• Méthode

– 0.12-m2 polysulphone filter

– blood flow adjustable between 10 and 40 ml/min

– total extracorporeal blood volume of 33 ml

Etude UNLOAD

• aggravation de la fonction rénale par l’UF malgré une perte de poids plus importante mais conduit à moins de réhospitalisation

DOSE trial

• 308 patients en insuffisance cardiaque aigue

• Furosemide IV 2x/J ou continu à faible dose VS Haute

dose (2,5 x la dose orale)

• Pas d’amélioration des signes cliniques ou

créatininémie sur 72h

• Meilleure perte poids et amélioration de la dyspnée

au long terme au prix d’épisodes d’aggravation

secondaire de la fonction rénale dans les fortes

doses

Felker GM, N Engl J Med 2011; 364:797-805

DOSE trial

Felker GM, N Engl J Med 2011; 364:797-805

Etude CARRESS-HF

• 188 patients insuffisance cardiaque aigue

• Aggravation de la fonction rénale

• UF vs Traitement pharmacologique

• Changement créatininémie et perte de poids à

96h

• Suivi à 60J

Bart BA N Engl J Med. 2012 Dec 13;367(24):2296-30

Etude CARRESS-HF

• UF 200ml/h SANS catécholamine sauf si

sauvetage

• stepped pharmacologic care algorithm


Etude CARRESS-HF


Etude CARRESS-HF

Bart BAN Engl J Med. 2012 Dec 13;367(24):2296-30

Au total: ICA et UF ?

• Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE) trial: aggravation de la fonction rénale dans le groupe forte dose de furosémide sans aggravation du pronostic

• UNLOAD aggravation de la fonction rénale par l’UF malgré une perte de poids plus importante mais conduit à moins de réhospitalisation.

• CARRESS: meilleure préservation de la fonction rénale à 96h avec les médicaments VS UF avec même perte de poids et moins d’evènements indésirables.

Au total: ICA et UF ?

• ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;119:1977–2016.

• UF pour le traitement de l'insuffisance cardiaque

– Recommandation "raisonnable" Class IIa, Level of Evidence: B

• Pas de bénéfice sur la mortalité ?

L’insuffisance cardiaque

« inflammatoire »

Choc cardiogénique

ou choc septique ?

Choc cardiogénique (ischémique) et

inflammation

• Analyse à postériori des patients de l’étude SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK)

• Recherche du SIRS / sepsis

• 20% des patients ayant présenté un choc cardiogénique ont manifesté un SIRS

• Mortalité X2 si culture positive

Arch Intern Med. 2005;165:1643-1650

Choc cardiogénique et vasoplégie ?

Circulation. 2003 Jun 24;107(24):2998-3002

Choc cardiogénique et inflammationHochman Circulation 2003

• SHOCK:

– FeVG moyenne 30% au moment du choc

cardiogénique

– RVS 1350-1400 dynes.s.cm-5

– Mortalité

• 43% si Patients DC bas (PTDVG élevées), RVS élevées et

PAM conservée

• 66% si Patient DC bas (PTDVG élevées), RVS basses et

PAM basse

Pronostic plus sombre si composante vasoplégique

Physiopathologie du choc cardiogénique

Physiopathologie du choc cardiogénique:

role des cytokines

Deswal Circulation 2001

Anti-inflammatoire

IL10

TGF-β

IL-1Ra

sTNF Rs

Pro-inflammatoire

IL1, IL6, IL8,IL18

TNFα

MCP-1

Cardiotrophin-1

Chemokines

sTNF Rs

Anti-inflammatoire

IL10

TGF-β

IL-1Ra

sTNF Rs

Pro-inflammatoire

IL1, IL6, IL8,IL18

TNFα

MCP-1

Cardiotrophin-1

Chemokines

sTNF Rs

Choc cardiogénique et inflammation

Rôle de la iNOS

• iNOS

– Production par de

nombreuses cellules

– Activation par inflammation

(lipopolysaccharides

bactériens, TNFalpha, IL1,…)

• Production toxique de NO

et radicaux libres (Wildhirt

SM, Int J Cardiol. 1995;

50:253–261)


Conséquences de la iNOS

• Inhibition directe de la contractibilité myocardique

(découplage calcique)

• Suppression de la respiration mitochondriale du

myocarde non ischémique

• Dérégulation du métabolisme du glucose

• Effet proinflammatoire

• Diminution de la réponse aux catécholamines

• Vasodilatation systémique


Conséquences de la iNOS

• Maitrise du choc chez des souris déficientes

en gênes codant la iNOS (Feng O. Circulation.

2001;104:700–704)

• Amélioration diurèse, PAM et DC si

administration iNOS inhibiteur (Cotter G,

Circulation.2000;101:1358–1361)

Insuffisance cardiaque aigue congestive «

inflammatoire »

• Analyse de 217 pts en

dyspnée stade III sur

insuffisance cardiaque

congestive: CRP élévée

– Mortalité augmentée à court

et long terme

– Conséquence du bas débit

splanchnique ?

– Importance chez patient à

fonction systolique préservée

Mueller C. Am Heart J. 2006 Apr;151(4):845-50

Prédilution

Postdilution

Hémofiltration « Haut volume »

= PRE + POST dilution > 35 ml/Kg

Justifications de l’EER dans le choc cardiogénique

Role « anti-inflammatoire »

Poids moléculaire (Dalton)

IL-8 8.103 KDa

IL-1, TNFα monomérique* 17.103

KDa

IL-6 26.103 KDa

IL-10 35.103 KDa

TNFα trimérique* 54.103 KDa

10 102 103 104 105

1

0.5

Poids moléculaire (Dalton)

IL-8 8.103 KDa

IL-1, TNFα monomérique* 17.103

KDa

IL-6 26.103 KDa

IL-10 35.103 KDa

TNFα trimérique* 54.103 KDa

10 102 103 104 105

1

0.5

Epuration des "bonnes choses" ?

Levosimendan OR-1896

Hemofiltre et interleukines

Hemofiltre et cytokines

Epuration inflammatoire

De Vriese AS . J Am Soc Nephrol 10: 846–853, 1999

L’hémofiltration: le « taxi » des cytokines

J. Di Carlo. IJAO 2005

Théorie du « transport des médiateurs »

Le rôle primordial du système lymphatique

• Recirculation du courant de l’espace interstitiel vers le secteur vasculaire

• Rôle convectif favorable par recirculation de l’albumine

– Amélioration de la pression oncotique

– Amélioration des conditions hémodynamiques

• Intérêt de l’intégrité du système réticulo-endothélial: précocité de la mise en oeuvre

Hémofiltration HV et arrêt cardiaque

• 61 pts après arrêt circulatoire

• randomisation

– Contrôle

– Hémofiltration HV (200 ml/kg) sur 8H dés restauration circulatoire

– Hémofiltration et hypothermie 32°C

• Polyflux 2,1 m2

Laurent I. JACC Volume 46, Issue 3, 2 August 2005, Pages 432–437

Hemofiltration HV et Arrêt Circ

Hemofiltration HV et Arrêt Circ

Laurent I. JACC Volume 46, Issue 3, 2 August 2005, Pages 432–437

Experience bordelaise

Hémofiltration haut débit

l’expérience bordelaise

Pas de comparaison entre les 2 périodes car retrospective / Prospective

Survivants décédés pn = 42 n = 31

Données Préopératoires

age 69,7 ± 10,2 71,8 ±11,4 0,4313

BMI 25,7 ± 3,9 26,3 ± 3,5 0,5131

Sexe (f/h) 13/42 10,00 0,8917

Euroscore 11,1 ± 3,6 10,3 ± 3,4 0,4121

Euroscore logistique 27,1 ± 21,3 20,2 ± 19,8 0,1653

Parsonnet 29,1 ± 12,91 27,9 ± 9,9 0,6614

Parsonnet logistique 37,2 ± 19,2 41,5 ± 16,3 0,3201

Cl creat pré op (ml/min/m2) 55,6 ± 15,3 55,9 ± 15,4 0,9239

Fej pré op (%) 53,2 ± 13,9 53,5 ± 14,5 0,9097

ASA 3 (n) 13 6 0,2946

ASA 4 (n) 29 25

NHYA > 3 22 19 0,6033

Type d'intervention

Chir combinée 6 13

Pac seuls 12 4

Valv. 22 13

autre 2 1

Nature de l'intervention

Urgence 18 12 0,9082

CPBIA pré op 12 5 0,3355

Hémofiltration /Choc Cardiogenique

Survivants décédés p

n = 42 n = 31

Délai de traitement par CVVHF

Délai intervention /

CVVHF 43 ± 33 52,9 ± 41,6 0,2419

Délai choc/ CVVHF 16 ± 15 33,7 ± 27,2 0,001

Etiologies

Choc cardio (n) 33 16 0,0299

Choc mixte (n) 9 15

Détails du traitement par CVVHF

Débit ml/kg/h 57 ± 19 42 ± 13 0,0005

Durée TTT/72h 58 ± 13 34 ± 18 < 0,0001

Ultrafiltration en CEC ?

• Zero-balance ultrafiltration (Z-BUF) en CEC– Elimination de 3 l/m2 de sang par un filtre de 1,3 1.3-m2 65-kDa.

Perfusion du même volume NaCl0,9%.

• Elimination des médiateurs de l'inflammation ?– UF 6405 ml, which was analyzed for the presence of interleukin (IL)-

1, IL-6, tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), C3a, and C5a. The average concentrations of the mediators measured in the effluentwere: IL-1, 0.17 pg/ml; IL-6, 0.64 pg/ml; TNF-α, 1.25 ng/ml; C3a, 782.6 ng/ml; C5a, 25.6 ng/ml

– Patient (biologie, clinique )? Mediateurs Anti inflammatoires ?

• Etude en cours Matata Health Technol Assess. 2013 Oct;17(49):i-xiv

– Clairance < 60 ml/min,

– zero-balance ultrafiltration (Z-BUF) during CPB control group

– Echange 6000ml/h, soit 100ml/minute. Remplacement par Accusol 35.


• 192 patients, pour PAC ou RV

– Contrôle, UF 27 ml/Kg, ou 4mg Dexamethasone/6h

– Délai extubation plus court mais sans bénéfice sur

l'oxymétrie

William Anesthesiology Volume 101(2), August 2004, pp 327-339


• Z-BUF : Meta analyseZhu X. Perfusion. 2012 Sep;27(5):386-92

– Pas de bénéfice sur mortalité, durée de ventilation et durée de séjour chez l'adulte

– Réduction de la durée de ventilation mécanique chez l'enfant

• Non inclue dans la méta analyse: Zhang T Perfusion 24:401–8.– 120 pts, Z-BUF

– Delai d'intubation plus court, moins de complications postopératoires

• CEC Avec hypothermie vs Chaude ?

Conclusion

• Rôle de l’ultrafiltration douteux à la phase aigue de l’insuffisance cardiaque

• Rôle additif des phénomènes de convection et de "modulation" inflammatoire

• Patients « répondeurs »: – Insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée

– Insuffisance cardiaque « inflammatoire »

• Importance du délai entre l’agression et la mise en route du traitement– Hémofiltration à haut volume 30 ml/Kg

– Indication indépendante de l’insuffisance rénale (<Injury)

hémofiltration pour choc cardiogénique´mes... · • furosemide iv 2x/j ou continu àfaible dose...

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