Prise en charge en urgence du Choc cardiogénique:

place de l‘assistance circulatoire

Hôpital cardiologique et pneumologique L.PradelService d’anesthésie réanimation

Unité de transplantationLyon F

O. Bastien anesthésie réanimation

Z. Lamri IDE, F Gougain MKR

Incidence du choc dans l’infarctus

• Infarctus avec ST +: 6-8 %• sans ST -: 3-4 %

ivg et/ou mécanique

50 % mortalité

Revascularisation précoce

• Shock trial: ↓ mortalité par revascularisation précoce

• Recommendation Classe I

• Angio, CPBIA, dilat, stent• Délai, transport, astreinte 4 Heures ?

Choc cardiogènique:Définition et étiologie

DécompensationIC• Index cardiaque <2l/min/m2

• Fraction d’éjection <30%• Oligurie rebelle• Lactacidémie >3mmoles/l• Saturation veineuse O2 <60%• Bilirubine <100mmoles/l

IDM

IC aiguë

Ne pas laisser passer le moment optimal

Typologie du choc -IDM

• 10 – 15% : choc initial

• 60% : choc dans les 48 h

• Choc tardif

Typologie du choc

• Choc avec resistances vasculaires élevées

• Choc avec résistances basses # sepsis

CAT diagnostique

• Detecter une complication mécanique

• Éliminer une hypovolémie

• Diagnostiquer une IVD

CAT thérapeutique

• Si choc : fibrinolyse insuffisante 69 %• CPBIA : ↓ mortalité à 47 %• Angioplastie: ↓ mortalité à 30-40%

• Discuter l’assistance circulatoire

Exception: age > 75, tardif ?Gusto I et III

Faut il utiliser un inotrope?

Faut il utiliser un inotrope?

Oui • Si PA < risque / age• Si syndrome inflammatoire• Si IVG / OAP• Si IVD / oligurie

Faut il utiliser un inotrope?

CASINO• MCNO , FEVG < 35%, bas débit• RCT : arreté à 299/600

• Levosimendan : 18%• Dobutamine : 42%• Placebo : 28%

Décès à 6 mois

2 situations en urgence posant la question de l’asssitance

Arrêt circulatoire Choc cardiogènique– Ischémique– Non ischémique

1 nouvelle: le patient déjà sous assistance

1/ Arrêt circulatoire

• Asystolie, inefficacité– Intoxication, OAP massif, FV

persistante• ECLS ou ECMOExtra Corporeal Membrane Oxygenator

– CEC percutanée + oxygénateur– Sur place

• Préservation neurologique– Hypothermie ? 19%

# 20% de survie sans séquelle

McIntyre JAMA 2003

avantages

• Coût assez faible• Accès percutané• Rapide• Transportable

inconvénients

• Débit faible• Non pulsatilité………..tissu • Injection rétrograde• Pas de décharge VG• Décoagulation importante• Immobilisation • Risque vasculaire? Fémoral, carotidien• Durée limitée

Extracorporeal Life Support OrganizationCardiac Case Statistics - International

Summary as of July, 2004

Primary Diagnosis Total Runs Number Survived SurvivalCongenital Defect 4,106 1,576 38%Cardiac Arrest 141 39 28%Cardiogenic Shock 141 60 43%Myocarditis 170 98 58%Cardiomyopathy 406 209 51%Other 880 344 39%

2/ choc ….Assistance mécaniqueAssurer une suppléance cardiaque et une

réanimation polyviscérale

• Tenter une récupération myocardique : BTR• Envisager d’attendre une transplantation : BTT• Permettre un transport : BTB• Suppléance définitive : DT

Un cas fréquent de récupération : IDM

→ Système simple, sans chirurgie = CPBIA

perfusion coronairetension pariétaleéquilibre VO2 / DO2

CPBIA

ANGIOPLASTIE

CPBIA……contre-indications• IA• Dissection artérielle• ACOMI• Hémostase ?

• Surtout : Peu effet direct sur le débit• Ne pas attendre une transplantation

Classification des assistances circulatoires mécaniques

• Mécanique• CEC, Vortex…Biomedicus , Medos• Hemopump, Impela

• Pneumatique• Jarvik / Cardiowest• Abiomed• Pierce / Donachy……Thoratec, N.Zeon, Berlin

• Electrique• Heartmate , Novacor• Turbines (DeBakey, Jarvik2000, Heartmate II..)

Système paracorporel Thoratecbiventriculaire

Sac = 65 ml

Systéme implantable surtout monoventriculaire:

HeartMate, Novacor, Turbines

HeartMate II Anatomic Placement

ÉvolutionsÉvolutions

durée d'assistance

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 010

50

100

150

200

250

années

jour

s

0

50

100

150

200

250

300

350

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Yr of Explant

Day

s on

LV

AS

USEU

Expérience de Lyon : durée

International

RandomizedEvaluation of MechanicalAssistance for the Treatment of Congestive Heart failure

Amélioration de 48% de la survie à 2 ans

2001: survie #20%

2004: survie #40%

Rose EA. NEJM 15 nov 2001

messages

• Évolution des concepts• De l’urgence au long terme• Réalité clinique• Chaque étape doit être pensée dans un

projet non seulement d’urgence mais àlong terme

Soins et surveillance postopératoires

de patients

en état de choc cardiogéniqueZahia LAMRI IDE

Réanimation hôpital L.Pradel

Soins et surveillance postopératoires

de patients

en état de choc cardiogénique

PREMIERE PARTIE

Soins et surveillance généraux

SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE

En continu

• ECG• PAS, D, M

•avec alarmes hautes et basses, visuelles et sonores.• PAPS, D, M• PVC • Débit cardiaque• SVO2

SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE

En Répétée :• Débit des drains• Débit des pousse-seringues ; à adapter en fonction de

l’évolution du malade• Diurèse

Séquentielle :• Examen clinique• Radiographie pulmonaire quotidienne • Paramètres biologiques• Pesée

SURVEILLANCE RESPIRATOIRE

Au niveau du patient • Spo², Co² expiré, GDSA• Tolérance à la ventilation mécanique• Aspirations endotrachéales

Au niveau du respirateur • Mode de ventilation• Pressions• Volume courant, fréquence respiratoire,FiO²

SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

• complications neurologiques post-opératoires• De la technique anesthésique

• Des problèmes spécifiques liés à la CEC

• Des problèmes liés à une hypotension prolongée.

• contrôlées après l’élimination des drogues anesthésiques

• Prise en charge efficace de la douleur

PREVENTION DE L’INFECTION

Le risque infectieuxest majoré chez les patients en état de choc.

•urinaires, •médiastinales•pulmonaires.

Actions préventives• Antibiothérapie

prophylactique• Respect des règles

d’hygiène• Surveillance continue

de la température• Bilan bactériologique

élargi et répété

SURVEILLANCE DIGESTIVE

• Gestion de la sonde naso-gastrique

• Alimentation entérale débutée dès que possible

• Risque d’ acidose métabolique (Gaz du sang, lactatémie) .

• tonométrie gastrique (pHi) ou CO2 avec des sondes adaptées.

SURVEILLANCE DE L’ETAT CUTANE

ET DES TEGUMENTS

•Lit avec matelas à air et pesée intégrée

•Soins préventifs d’escarres pluriquotidiens

•Soins d’yeux réguliers ; patients sédatés

•Soins de bouche fréquents pour humidifier

la muqueuse et éviter une mycose.

DEUXIEME PARTIE

Soins spécifiques aux

assistances cardiaques

Contre pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA)

Surveillance de l’assistance (CPBIA)

Au niveau du patient

•Surveillance de la pression artérielle ; courbe spécifique

•Surveillance des pouls périphériques avec doppler

•Jambe du site d’insertion allongée et immobilisée

•Bilans biologiques

Au niveau de l’appareil

•Branchement sur secteur

•Capacité en hélium

•Inflation et déflation du ballon

•Intégrité du ballonnet :

Absence de sang dans le tubing

Complications possibles avec une CPBIA

• Risques thromboemboliques– Par un thrombus– Par la présence d’un catheter

• Risques hémorragiques– Saignements au points de ponction– Thrombopénie mécanique

Risques liés à la position du ballonnet

S’il est trop haut

•Occlusion de l’artère sous-clavière gauche

S’il est trop bas

•Occlusion d’une artère rénale

•Obstruction de l’artère mésentérique

•Occlusion de l’artère d’Adamckievicz ; risque de paraplégie

L’E.C.M.O.

Systèmes de sécurité et monitorage

• Systèmes de limitations des pressions

• Système « Alarme-Air »

• Sur les pompes à galets, le débit sanguin est calculéen fonction du nombre de tours / minute et de la taille du tuyau.

• Sur les pompes centrifuges, un capteur de débit électromagnétique (doppler) mesure le débit sur la ligne d’injection

• Surveillance FIO2 sur l’oxygénateur et Température sur le réchauffeur.

Complications de l’ECMO

•Risque hémorragique majeur et constant

. HEPARINISATION IMPORTANTE

•Les canules sont insérées par dénudation vasculaires le plus souvent fémoraux

Une H.T.A. doit être corrigée rapidement.

•Risque thrombotique

•Décoagulation difficile

•Thrombopénie àl’héparine

•Injection de produits coagulants

Complications liées au matériel

•Défaillance de l’oxygénateur

•Défaillance de la pompe

•Torsion ou rupture de tuyauxSoins et surveillance

•Alarmes sonores et visuelles

•Observation du circuit

•Patient sédaté, jambe immobilisée

•Soins de proximité faits en binome

Assistance cardiaque mécanique par THORATEC ou Heartmate

Objectifs de la surveillance

•Maintenir un débit adapté pour assurer une perfusion correcte des différents tissus

•Prévenir les défaillances multiviscérales

•Surveiller les signes d’infection

•Améliorer l’état physique du patient dans l’attente du sevrage ou de la greffe.

Surveillance de l’assistance

•Mode

•Fréquence-minute

•Témoin lumineux « fill »

•Débits droits et débits gauches

•Dépression de remplissage et pression d’éjection

•Présence des deux poires de pompage manuel

Description des composants

Surveillance du patient

Dissociation Assistance / Patient

•Surveillance hémodynamique avec débits cardiaques et SVO2 en postopératoire

•Pouls et rythme ; possibilité de TV OU FV avec conservation d’une courbe tensionnelle du fait de l’activité pulsatile du thoratec.

•Diurèse

•Bilans biologiques

Pratique des soins

Protocole écrit transmission

Incidence psychologique de l’assistance

•L’attente de la transplantation

•De la difficulté de voir sa vie suspendue à une assistance

•Entretiens individuels avec un(e) psychologue

•Relation d’aide, écoute, prise en charge de la famille

DEVENIR ?

•Le sevrage de l’assistance

• La transplantation cardiaque

•Retour à domicile de courte durée avec assistance mobile (T.L.C.)

Choc cardiogéniquePoint de vue du kinésithérapeute

Frédéric GOUGAINHôpital Cardiologique, LYON

Choc cardiogénique aigu

Œdème pulmonaire aigu cardiogénique

Résulte d’une défaillance aigue du VG

Accumulation de liquide périvasculaireBaisse de la compliance pulmonaireAugmentation du travail musculaire respiratoireHypoxieDyspnéeRisque de majoration de l’IC

Choc cardiogénique aigu

Œdème pulmonaire cardiogénique

Désencombrement bronchique d’urgenceKinésithérapie respiratoire peu indiquée

Mise en place et surveillance d’une ventilation non invasive• CPAP (VS-PEEP) le plus fréquemment• VS-AI si nécessité d’un support inspiratoirePatient demi-assis, importance du choix de l’interface

Intérêts » Oxygénothérapie» Baisse de postcharge du VG» Diminution du travail musculaire respiratoireMais risque de diminution du débit cardiaque !!

Choc cardiogénique aigu

Patient intubé ou extubé

• Soins respiratoires (OAP, encombrement bronchique) Aide au sevrage de la ventilation mécanique ou CPAP

• Mobilisations passives ou actives des membres• Surveillance et soins cutanés trophiques

Surveillance

TA, débit cardiaque, poulsSvO2

Hypoperfusion périphérique

Choc cardiogénique aiguPatient porteur d’une CPBIA

Porte d’entrée fémorale Flexion de hanche < 30°

lors des mobilisationsRisque d’altération cutanée majorée

Risque de perturbation du signal ECG lors des techniques de kinésithérapie respiratoire

Assistances cardiaques

Réhabilitation durant la période d’attente de greffe. Séances quotidiennes de 30 min dèsla sortie des soins intensifs

Autonomisation du patient

Optimisation de la fonction musculaire

Surveillance

Clinique ++ (douleur, malaise, fatigue…)Débits machine

Conclusion

Notion de pluridisciplinaritéEvolution et augmentation du nombre d’assistancesKinésithérapie « douce » en phase aigueSoins de longue durée Evaluation des techniques proposées

Les shadoks du B16 vous remercient