choc - wordpress.com · paent en état de choc. • nous aborderons également l'intervenon et...
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Choc
Cri$calCareBootcampMUHJan‐Feb2014
Choc
• L'objec+faujourd'huiestdecomprendrelesdifférentstypesetstadesduchocetêtrecapabledereconnaîtreunpa+entenétatdechoc.
• Nousaborderonségalementl'interven+onetletraitement.
• Nousallonscouvrir5typesdechoc:– Cardiogénique– Hypovolémique– Sep$que– Neurogénique– Anyphalac$que
• Noustermineronspardesétudedecas.
Distrubi+ve
Défini$on
• Choc:lamanifesta$ondel'incapacitéducorpsàu+liserl'oxygèneetlesélémentsnutri+fsquisontnécessairesaufonc$onnementnormaldescellules.
• Ilexistedifférentstypesdechocs.Touslestypesdechocsimpliquentuneperfusion+ssulaireinadéquate.
Défini$on
• Lescellulesontbesoind'oxygèneetdenutrimentspourmaintenirleurfonc$onnementnormal(métabolismeaérobique)
• Enl'absenced'oxygènelescellulesnepeuventpasproduiresuffisammentpourmaintenirleurfonc$on(métabolismeanaérobique)
• LesfacteursquipermeVentl'apportd'oxygène:– Lacircula$ondusang– Ledébitcardiaque– Lasatura$onenoxygènedusang
Défini$on• Lechocdevientdepireenpire.Ilestimportantdereconnaîtrelessymptômesetlessignesimmédiatement.
• Présenta$ondechocvarieenfonc$ondelapersonneetdutypedechoc.
• Engénéral:– Unepressionartériellebasse– Tahcyacrdie– Diminu$ondudébiturinaire– Changementdel'étatmental(confusion)
1.)Lesétapesduchoc
• Choccompensé:– Tachycardie – Étatmentalaltéré(agita$onetirritabilité)– Augmenta$ondelafréquencerespiratoire– Produc$onréduited'urine– Peaupâleetfroideoupeausècheetchaude
1.)Lesétapesduchoc
• Chocprogressif:– Hypotension– Tachycardieetpoulsfilant– Rapide,larespira$onpeuprofonde– Produc$onréduited'urine(≤0.5‐1mg/kg/hr)– Peaumoiteetfroide– Cyanose/hypoxémie
1.)Lesétapesduchoc
• Chocirréversible:– Pertedeconscience– Hypotensionquiempire– Poulsfaible– Respira$onpeuprofondeetlente– Hypoxémiesévère– Pasd’excré$ond’urine– Défaillancedeplusieursorganes– Nécrosecellulaire– Décès
2.)Typesdechoc
1.)Choccardiogénique:lecœurneréussitpasàpomperlesang.
Ledébitcardiaquediminuéconduitàuneperfusion$ssulaireinadéquate.
• Causépar:– Infarctusdumyocarde(apeupret15%depa$ents)
– Maladiecardiaqueterminale– Embolipulmonaire
– Dommagesàlastructureducœurouaumuscle
2.)Typesdechoc
1.)Choccardiogénique:• Audebut:Iln’yapasassezdedebitcardiac(DC).Lecoeuressaiedecompenser.↑frequencecardiac;contrac$ondecoeurplusfortes;reten$onlel’eauetdusodium.
• Lacompensa$on=↑travailpourlecoeur.• Finalement,c’esttrop.LeDCtombe,lesangsacumule,etilyauneperfusion$ssulaireinadéquate
2.)Typesdechoc
• Signesetsymptômeschoccardiogéniquecompensé:• Tachycardie
– S6mula6onsympathique• Étatmentalaltéré(agita+onetirritabilité)
– liéeàl'hypoxémiecérébrale• ↑Respira+on
– Compenserpourmanqued’oxygen• Peaumoiteetfaible
– Causeparvasocontric6on• Diminua+ondel’urine
– Causeparvasoconstric6on.
2.)Typesdechoc
• choccardiogénique
2.)Typesdechoc
• 1.)Signesetsymptômesduchoccardiogéniqueprogressif:• Hypotension
– dueàunediminu6ondudébitcardiaque.• Poulxfaibleetfilante
– debitcardiac• Respira+onfaible
– Pa6entdevientdeplusenplusfaible• Peaumoiteetfaible
– Causeparvasocontric6on• Cyanose
– Causeparl'hypoxie.• Oligurie(sor+ebassed’urine≤0.5‐1mg/kg/hr)
– perfusionrénaleinsuffisante
2.)Typesdechoc
1.)Signesetsymptômesduchoccardiogéniqueirréversible:• Pertedeconscienceetmanquedereflex(↓GCS!)
– liéeàlaperfusioncérébraleréduite,lesdéséquilibresacide‐baseoud'anomaliesélectroly6ques
• Hypotensionquis’empire • Decompensa6on
• Poulfaible– ↓debitcardiac
• Respira+onpeuprofondeetlente– dépressionrespiratoirecentrale
• Anurie(pasd’excré+ond’urine)– l'insuffisancerénale
• Défaillanced'organesetdécès
2.)Typesdechoc
2.)Lechochypovolémiqueestlerésultatd’uneperteaiguëdesangsansremplacement.
• Causépar:– Trauma$sme– Hémorragie
– Brûluresgraves– Déshydrata$on– Saignementsgastro‐intes$naux
2.)Typesdechoc
2.)Lechochypovolémique• 1.)Saignement=↓volumeintravasculaire
• 2.)↓retourneveneux• 3.)↓debitcardiaque• 4.)perfusion$ssulaireetderanger• 5.)↓oxygenetnutrimentsauxcellules• 6.)Défaillanced'organesetdécès
2.)Typesdechoc
2.)Signesetsymptômes:chochypovolémique
2.)Typesdechoc
2.)Signesetsymptômes:chochypovolémique
TypeI(10‐15%)
TypeII(25%)
TypeIII(>40%)
‐Tachycardie‐Pressionnormal+posturaltension(diminua$onde>10mmHGpressionarterialeou↑rhythmecardiaquede>20)‐Urine>30cc/hr‐Caprefill>3sec‐Anxieux
‐↑Tachycardie‐ Hypotension‐ Peaufroide‐ Urine10‐30cc/hr‐ ↑desoif‐ Changementdeniveaudeconscience:confus,aggita$on,irritable
‐↑↑Tachycardie‐↑↑Hypotension‐Poulsperipheralfaibleouabsente‐peaufroide,paleoucyano$que‐unrine<10cc/hr‐Pertedeconscience(↓GCS)
2.)Typesdechoc
3.)Chocsep+que:infec+onethypotension(≤90mmHgouplusde40mmHgdelaréférence(‘baseline’))malgréréanima+onsuffisammentdeliquide.
• Causépar:– Touttyped'infec$on• Lesinfec$onsabdominales,pulmonairesetdesvoiesurinairessontdescausescommunes
2.)Typesdechoc
3.)Chocsep+que:• Unechocdistrubi$ve.Uneorganismepathologique(bacterie;virus)causeunereac$onimmunologique.Lareac$onimmunologiquecauselavasodilata$onet↑laperméabilitécapillaire.
• Defiencecardiaqueetdéfaillanced'organes.
2.)Typesdechoc
• Pourundiagnos$quedechocsep$que
SRIS2+PARMI:
• Température>38ou<36
• HR>90/min• RR>20/min
• WBCs>12or<4
INFECTION
HYPOTENSIONMALGRÉRESSUSSITATION
SUFFISAMMENTDELIQUIDE
2.)Typesdechoc
3.)Signesetsymptômesdechocsep+que:• PhaseHyperdynamique:
– Changementdeniveaudeconscience– Respira$onrapideetpeuprofonde– ↓produc$ond’urine– Pouxforte
• PhaseHypodymanique:– Peaupale,+/‐cyanose– ↓GCS– Absencedupouxoupouxfaible– Hyptension(<90mmHgou50‐80mmHGplusbasquenormale)– Bruitssurausculta$on(crackles)
2.)Typesdechoc
4.)Lechocneurogéniqueestlerésultatd'unepertedelafonc+onautonomeau‐dessousd'unelésiondelamoelleépinière(niveauT6ouau‐dessus.)Lavasodilata+onprovoqueunétatd'hypovolémie.
• Causépar:– Anesthésie– Trauma– Lésiondelamoelleépinièreoublessuredutronccérébral
– Médicaments
2.)Typesdechoc
4.)Lechocneurogénique1.)Disrup$ondusystemeautonomiquedanslemoelleépinière.
2.)Pertedefonc$ondusystemesympathe$que
3.)Pertederesistancevasulaire=vasodilata$on
4.)Pertedefluidethypotension
5.)Debitcardiaqueet↓perfusion$ssulaire
2.)Typesdechoc
4.)Signesetsymptômesduchocneurogénique• Hypotensionsevere• Bradycardie• Poulslente• Peauchaudeetseche• Hypothermie
2.)Typesdechoc
5.)Lechocanaphylac+queestuneréac$onmortellemarquéeparl'appari$onsoudaineetrapided’enflurevasculaireetdedétresserespiratoire.
• Causépar:– Médicaments(an$bio$ques,vaccins) – Piqûresd'insectes– Nourriture– Produitschimiquesdediagnos$que(iode)
2.)Typesdechoc
5.)Lechocanaphylac+que: Pathophysiologiecomplexe!Unechocdistribu$ve.Engeneral:«alergen»causeunereac$onimmunologique(histamine),quiprecipitelavasodila$onetl’hypotension.
2.)Typesdechoc
• 5.)Signesetsymptômes:chocanaphylac+que• Peaurouge,démangeaisons,ur$caire
• Oedeme
• Pa$entpeutavoirlasensa$ondequelquechosepritdanslagorge/difficulteraavaler
• Stridor• Dyspne,wheezingsurausculta$on
2.)Typedechoc
Quelquesques+ons
• Lequeldessignessuivantsvousferaitpenserquevotrepa+entestenétatdechocsep+que?
a.)Touxettempérature
b.)Hypertensionartériellesévère
c.)Hypotension
d.)Polyurie
Quelquesques+ons
• Uneblessuredelamoelleépinièreau‐dessusduniveaudeT6placelepa+entàrisquedequeltypedechoc?
a.)Anaphylac$que
b.)Neurogénique
c.)Hypovolémique
d.)Sep$que
Quelquesques+ons
• AnnaarriveàHUMinconscienteavecunepressionde65/30etdesimpulsionsradialesquinesontpaspalpables.
• Elleestdansquellephasedechoc: a.)Compensée
b.)Progressive
c.)Irréversible
Quelquesques+ons
• L'infirmières'occuped'unclientenchocsep+que.Quellessontlesdonnéesd'évalua+oncollecterparl'infirmièrequiexigeuneinterven+onimmédiate?
a.)Peaupâleetfroide
b.)Unetemperaturede39.5
c.)Produc$ond'urinede40ccdans2.5hr
d.)Pressionde95/56
Quelquesques+ons
• Uneinterven+oncommunpourtouslestypesdechocest:
a.)Donnerlesvasopressors
b.)Solu$onintravieneuse
c.)Latransfusionsanguine
d.)administrerdel'oxygène
3.)Interven+ons
• Maintenirlesvoiesrespiratoireslibresetmaintenirlarespira+on.
• L'évalua+onetlastabilisa+ondespointsABCsontlapriorité– Administrerdel'oxygènetperformeruneintuba$onendotrachéalesinécessaire
3.)Interven+ons
• AVen$on!!!Unepressionarteriele<80mmHGindiquedebitcardiaqueinsuficiente,quiindiquepasiln’yaassezoxygenameneraux$ssu.
• Silapressionchute<80mmHG,donnerdel’oxygenetaviserlemedecin!
3.)Interven+ons
• Maintenirunemeilleureoxygéna+on
lespincesnasales masqueà100%oxygène LeCPAP intuba+onendotrachéale
3.)Interven+ons
• Circula+on• Insérer2grandscathétersintraveineux(aiderMDavecinser$ond’unelignecentrale)
• Fairelestestssanguins(CBC,CHEM7,typeetl'écranetlacompé$$ontransversale,Coag,Lactate,VBG,hémocultures)
• Main$enslapressionarterielle:Administrerdesfluides–20‐30ml/kgBOLUS!– Sicelanefonc$onnepas:u$liserlesvasopresseurs
3.)Interven+ons
• Unelignecentraleestuncathéterplacédansunegrosseveineducou,delapoitrineoudel'aine.
– U+liséepour:Surveillancedelapressionveineusecentrale,médicamentsintraveineuxàlongterme,chimiothérapie,médicamentsquinepeuventpasêtreadministréparvoieIV(vasopresseurs)
• U+liserunetechniquestérileestimportant
3.)Interven+ons
• Surveilleretdocumenter:– Lessignesvitaux(≤15mins)
– Leniveaudeconscience(GCS)– Lapeau:lacouleur,latempérature,lacircula$on– Lerythmecardiaque(surmoniteur)– Laproduc$ond'urine(>30cc/hr;insérerunesondedeFoleysi
nécessaire)
• Prévenirlemédecindetoutchangementimportant– Baisseduniveaudeconscience,↓GCS– <30cc/hrurine,hypotension,fièvre,etc.
• L'objec$festd'interveniravantquelasitua$ondupa$entnesedétériore.
3.)Interven+ons
• Garderlepa$enttranquillepour↓lebessoind’oxygen
• Fournirdessoinsetunsou+enauxpa+entsetàleursfamilles.
• Prendresoind'unpa$entsep$quepeutêtreuntravaillourd.Demandezdel'aidesivousvoussentezdépassés...
4.)Interven+onsspécifiques
Préparez‐vousàdonnerdesmédicaments(et
intervenir)enfonc+ondutypedechoc.
4.)Interven+onsspécifiques
• Choccardiogénique:lebutdutraitement
estd'augmenterledébitcardiaque,
d'améliorerlaperfusionetdediminuerla
chargedetravailcardiaque.
• Moniteurcardiaque
4.)Interven+onsspécifiques
• Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés:• Vasopresseurs
– augmenteledébitcardiaque,lapressionartérielleetledébitsanguinrénal.
– (Dopamine,Épinéphrine‐vasoconstricteurpluspuissant)
• Agentsinotropes– agissentpouraugmenterlacontrac$litécardiaqueetaugmenterle
débitcardiaque– (Dobutamine)
• An+arythmiques• Traitementthromboly+que
– restaurelefluxsanguincardiogéniqueencasdeMI.• Lachirurgied'urgencesidéfautseptaloumuscleruptureestsous‐
jacentecause.
4.)Interven+onsspécifiques
• Chochypovolémique:lebutdutraitementestderemplacerlevolumeintravasculaireperduetd’augmenterlapressionartérielle(>80mmHg).
• Contrôlerl’hémorragie
• typeetl'écranetlacompé$$ontransversale
4.)Interven+onsspécifiques
• Chochypovolémique:Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés
• Solu$onI.V.– solu$ondeRinger,NS
• Transfusionsanguine• Vasopresseurs• Expanseurduvolumeplasma$que
4.)Interven+onsspécifiques
• Chocsep+que:lalocalisa+onetletraitementdel'infec+onsontessen+elsautraitement.
• Suppressiondelasourcedel'infec$on(enleverleslignesIVoulescathétersdeFoleys’ilsapparaissentinfectés)
• hémocultures
4.)Interven+onsspécifiques
• Chocsep+que:Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés
• Solu$onI.V.++++• An$bio$ques• Vasopresseurs• Chirurgie,sinécessaire
4.)Interven+onsspécifiques
• Chocanaphylac+que:lebutdutraitementseconcentresurlemain+endesvoiesrespiratoirespourassurerunapportsuffisantenoxygèneetsurl'arrêtdelaréac+onallergique.
• Peutnécessiterl’intuba$onouunetrachéotomie.
4.)Interven+onsspécifiques
• Trachéotomiepourchocanaphylac$que
4.)Interven+onsspécifiques
• Chocanaphylac+que:.Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés:
• Épinéphrine1:1000IM(répéteraux5‐20minsinécessaire)
• An$histamine(Diphenhydramine50mgIV;Famo$dine)
• Cor$costéroïdes
QuelquesQues+ons
• Quelleestlaprioritélaplusélevéequandons'occuped'unpa+entenétatdechochypovolémique?
a.)L'évalua$ondeladéshydrata$on
b.)L’administra$ondefluidesI.V.(20‐30ml/kg)
c.)L’inser$ond’unesondedeFoley
d.)L’obten$ondeshémocultures
Quelquesques+ons
• Quelmédicamentdonneriez‐vousd'abordàunpa+entenétatdechocanaphylac+que?
a.)Épinéphrine
b.)Diphenhydramine
c.)Albuterol
d.)Prednisone
Quelquesques+ons
• Pourtouslestypesdechoc,ilestimportantquel'infirmière:
a.)Surveillelapressionetlacouleurdelapeauetqu’elledonnedel'épinéphrine
b.)Surveillelapressionetledébiturinaireetqu’ellecommenceunesolu$onI.V.
c.)Surveillelarespira$onetlapressionetqu’ellecommencelesan$bio$ques
5.)Étudedecasno.1
• Marieestunefemmede48ansquiarriveàHUMavecdesrougeursetdel'enflureauxdeuxjambes.Elleestconfuseetadumalàvousdirequeljouronestetdepuiscombiendetempssesjambessontgonflées.Sessignesvitauxsont:100.8,90/40,HR122,RR30etsatura+onde96%.– Quepensez‐vousdelasitua$on?– Quefaites‐vous?
Exampleno.1
• Chocsep$que• Établissezdeuxgrandesintraveineuses(+testssanguins)• Évaluezlessignesvitaux• Assurezuneévalua$onneuro• Commencezimmédiatementl’hydrata$onparvoieintraveineuse(IV)
• Donnezdesmédicamentscontrelafièvre(paracétamol)
• Préparezl’équipementàoxygène• Préparez‐vousàdonneruntraitementan$bio$queselonlesordresdumédecin
• Surveillezlaproduc$ond'urine
5.)Étudedecasno.2
• Christopheestunhommede22ansquiaeuunaccidentdemoto.Ilestcouvertdesang.Enenlevantsesvêtements,vousévaluezsajambeetvoyezunegrandedéforma+onàlacuissedroiteavecuneouvertureetunelacéra+ondelaquellesortunos.– Dequeltypedechocs’agit‐il?– Qu’allez‐vousévaluer?– Quellessontlesinterven$onsprioritaires?
ExampleNo.2
• Chochypovolémique• C‐spineprecau$onsPrenezdesprécau$onspourprotégerlesvertèbrescervicales
• Faitespressionsurlalésion• Évaluezlessignesvitaux• Assurezuneévalua$onneuro• Établissezdeuxgrandesintraveineuses(etfaitesdestests
sanguins)
• Commencezimmédiatementl’hydrata$onparvoieintraveineuse(IV)
• Donnezdesmédicamentscontreladouleur• Considérezdonnerdesan$bio$quesetprendredesprécau$onscontreletétanos
ExampleNo.3
• Unejeunefemmes'approchedetriageavecungonflementdeslèvresetdelalangue.Elleaétépiquéeparuninsecte,puisadéveloppédel’enflureauxlèvres,àlalangueetdanslagorge.Vouspouvezvoirquesarespira+onestlaborieuseetvousremarquezuneérup+onrougesursonvisageetdanssoncou.– Dequeltypedechocs’agit‐il?– Quelleestlapriorité?– Quefaites‐vous?
Exampleno.3
• Chocanaphilac$que• Demandezaumédecind‘immédiatementévaluerlesvoies
aériennes• Soyezprêtsàassisterencasd’intuba$onoudetrachéotomie• Préparez‐vousàpra$querlaréanima$oncardio‐respiratoire(RCR)
encasd'arrêtcardiaque• Soyezprêtsàdonnerdel’épinéphrine• Vérifiezlessignesvitaux• Auscultezlespoumons(pourvérifierl'entréed'airetlarespira$on
sifflante)• Soyezprêtsàdonnerdescor$costéroides,desan$histaminiqueset
unesolu$onIVselonlesordresdumédecin• Préparezl’équipementàoxygène
MERCI!