cours choc ana

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Pr. AIT SLIMANEService des UrgencesCHU de Bab-El-Ouedrevision residanat

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  • Choc AnaphylactiquePr. AIT SLIMANEService des UrgencesCHU de Bab-El-Oued

  • Plan DfinitionsElments de physiopathologiePrsentation cliniqueTraitement durgenceInvestigations diagnostiquesPrise en charge au long cours

  • DfinitionsAtopie: Tendance constitutionnelle dun sujet prsenter des ractions dhypersensibilit immdiate des allergnesAllergie:Ractivit anormale dun sujet vis--vis dun antigneAnaphylaxie:Raction allergique svre, avec difficults respiratoires et/ou hypotensionChoc anaphylactique:Etat de choc secondaire une raction allergique

  • Dfinition du choc anaphylactiqueTrouble grave de lhomostasie circulatoire induit par lintroduction dans lorganisme dune substance trangre responsable deractions immunologiques, le choc anaphylac-tique reprsente la manifestation la plus grave dhypersensibilit immdiate.

  • Elments de physiopathologieLanaphylaxie est la manifestation la plus grave des ractions dhypersensibilit immdiate (type I de la classification de Gell et Coombs)Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergne et des cellules du systme immunitaire (mastocytes, PN basophiles)Elle se droule en 2 phases successives: Contact prparant : premire rencontre avec l'allergne et synthse dIgE, qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles (Rcepteur du Fc) Contact dclenchant : fixation de lallergne sur lIgE puis dgranulation cellulaire

  • Physiopathologie: Activation cellulaire14 joursAg1er contactAg2me contact

  • Physiopathologie: Ractions anaphylactodesActivation des mastocytes et basophiles par mcanisme direct non IgE dpendantRaction possible ds le 1er contact avec lantigneExpression clinique indiscernable de la raction IgE dpendanteDonc: Syndrome Clinique AnaphylactiqueAvec plusieurs mcanismes physiopathologiques

  • Physiopathologie: Les agents responsablesAlimentsuf, poissons, crustacs, fraises, cacahuteVenins dhymnoptresAbeilles, gupes, frelonsMdicamentsIgE dp: pnicillines, cphalosporines, Aspirine, AINSNon IgE dep: Aspirine, AINS, morphine, produits de contraste radio, curaresLatexAutres: Vaccins, srums, enzymes, froid, exerciceOn distingue: haptnes, protines, polysaccharides

  • Physiopathologie: Les mdiateursMdiateurs pr-forms Histamine +++Facteurs chmotactiques (ECF-A, NCA)Tryptase, Kallikrines, hydrolasesMdiateurs no-forms Mtabolites de lacide arachidoniqueVoie Cycloxygnase: Prostaglandines, prostacyclines, thromboxanesVoie Lipoxygnase: leucotrinesPlatelet activating factor (PAF)

  • Physiopathologie: Actions des mdiateursVasodilatation et augmentation permabilit capillaireHypotension, chocUrticaire, FlushAngio-oedmedme laryngdme interstitieldme laryng, Angio-oedmeRhiniteDyspne asthmatiformeContraction musculaire lisseDyspne asthmatiformeDouleurs abdominalesVasoconstriction artrielle pulmonaire ou coronaire

  • Prsentation cliniqueEnviron 1000 dcs par an (USA)Population risque anaphylaxie (donnes US)Pnicilline: 2 20 millionsVenins: 1 10 millionsPdts de contraste: 20.000 100.000Aliments: 1000Latex: 200Dlai dapparition des signes aprs stimulationVariable selon voie introduction: piqre < muqueuseQuelques minutes quelques heuresSignes non-spcifiquesMalaise, angoissePrurit palmo-plantaire, fourmillements

  • Signes cardiovasculaires:le chocMcanisme: Vasoplgie, fuite capillaireLe choc est un choc par hypovolmie relativeHypotension: < 90 mmHgTachycardiePouls rapide, faiblement peruChoc dit Chaud : vasodilatation periphTableau hmodynamique du chocInitialement (2-3 min): PA, DC, RVS , PVC , PAPO Puis: PA , DC , RVS , PVC , PAPO Risque: ARRET CARDIAQUE (dsamorage, tbles rythme)

  • Signes respiratoiresVoies ariennes suprieures et infrieuresPar augmentation permabilit capillaire, dme interstitiel et contraction fibres mm lissesBronchospasme: ARRET RESPIRATOIREdme de Quincke: Asphyxie, Arrt respiratoireAutres signes:Rhinorre, obstruction nasaleToux sche, raucit de la voie

  • Signes cutano-muqueuxDbut: rgions riches en mastocytes et basophilesFace, cou, face Ant thoraxAssociation de:PruritUrticaireErythme rouge homard horripilationLdme de QuinckeAtteint la face, le cou, la languePeut stendre au larynx avec dysphonie, dyspneRisque majeur: Asphyxie, Arrt respiratoire

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  • Autres signesSignes gastro-intestinauxHypersialorrheVomissementsDouleurs abdominalesDiarrhe, parfois hmorragiqueSignes neurologiques (anoxie)Cphales, confusion, vertiges, acouphnesTroubles visuels, Convulsions

  • Quelques formes cliniquesSvritVariable en fonction des signes prsentsMaximale en cas datteinte respiratoire ET hmodynamiqueFacteurs aggravants +++b-bloquants: bradycardie, hypotension svre rsistante ladrnalineIEC: aggravation du collapsusAsthme, insuffisance cardiaque: terrain aggravant

  • Grades de svrit de la ractionanaphylactique

  • Diagnostics diffrentielsAutres chocsSeptiqueCardiogniqueHmorragique TamponnadeLe contexte clinique permet le plus souvent de faire la diffrenceParfois, plus difficile, en particulier lors dune anesthsie gnrale

  • Prise en charge en URGENCE1. Stopper le contact avec lallergne2. Ranimation cardio-respiratoireRelever les jambesLibert des voies ariennes, ventilation, O2MCE si arrt cardiaque2bis:Alerter les secours durgence3. ADRENALINE (a+, b1+, b2+)1 mg par voie sous-cutane (10 mg/kg pour enfants)En IV, bolus de 0.1 0.2 mgVoie inhale possible (Arosol en cas ddme de Quincke, ou directement dans sonde intubation)4. Hospitalisation en ranimation pour poursuite du traitement et surveillance

  • Traitements adjuvantsRemplissage vasculaire (cristallodes, collodes)CorticodesNe SONT PAS le traitement durgence du choc anaphylactiqueCar leur action est retardePrescription possible pour rle antioedemateux et prvention rechutes prcoces (surtout en cas dallergne alimentaire) Hmisuccinate Hydrocortisone IV: 100 mg, puis 100 mg X 6Puis Cortancyl, 1 mg/kg per os, pendant 7 10 joursAucun intrt aux antihistaminiques aprs le dbut de la raction

  • Investigations diagnostiquesBilan immdiat2 tubes de sang (sec et EDTA)Histamine et tryptase dans sangRecherche dIgE spcifiques (venins, latex, mdicaments)Permet de diffrencier ractions anaphylactique/anaphylactode Intrt parfois mdico-lgalBilan allergologique secondaire4 6 semaines plus tardTests cutans: Prick test, Patch test But: identifier allergne responsable

  • Prise en charge au long coursAvertir le patient, expliquer la maladie, viter contact avec allergnePort de carte, de braceletListe des produits contenant lallergneExpliquer la conduite tenir en cas de rcidiveAu patient, aux proches: adrnaline, appelez les secoursUtilit du tlphone portablePrescription dune trousse durgence contenant de ladrnalineKit prt lemploi: AnaHelp, AnaKitToujours avoir le kit sur soi (et pas dans le rfrigrateur), voire plusieurs kit Craint la lumire et la chaleur (vire au brun-rose, mais ne devient pas toxique)La trousse durgence de tout mdecin doit comporter de ladrnalineEnvisager une dsensibilisation (venins surtout)Protocole antiallergique pour examen Rx (Anti H1, corticodes)