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INFORME ACADEMICO:

ALZHEIMER

Nombre: Ana Karen Uruchurtu Gutiérrez 129215

Materia: Bases Neurobiológicas y Arquitectura del Aprendizaje

Profesora: Luz María Romo Martin del Campo

Cd. Obregón, Sonora a 03 de Diciembre de 2012

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INDICE

Introducción……………………………..…………………………………………………………………………………………….....3

Cuerpo del trabajo.........................................................................................................................4

Demencia.......................................................................................................................................5

Enfermedad de Alzheimer..............................................................................................................6

Manifestaciones clínicas.................................................................................................................6

Etiología y epidemiologia...............................................................................................................7

¿Qué sucede en el cerebro con la Enfermedad de Alzheimer?......................................................7

Sintomatología...............................................................................................................................8

Etapa temprana..............................................................................................................................8

Etapa intermedia............................................................................................................................9

Etapa tardía....................................................................................................................................9

FASES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.................................................................................10

¿Qué causa la enfermedad de Alzheimer?...................................................................................11

Diagnostico...................................................................................................................................12

Fase terapéutica...........................................................................................................................12

¿Qué se hace en la Estancia Alzheimer?......................................................................................13

Abordaje.......................................................................................................................................13

Programa de intervención............................................................................................................13

Talleres.........................................................................................................................................14

Programa de Psicoestimulación integral (Tárraga y Boada 1993)................................................16

Papel del Psicólogo Educativo......................................................................................................17

Rehabilitación...............................................................................................................................18

Conclusión....................................................................................................................................19

Bibliografía...................................................................................................................................20

Anexos………………………………………………………………………………………………………………………………………21

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Introducción

Todas las personas hemos olvidado alguna vez el nombre de una cosa o a donde

vamos y suele ser algo normal, pero ¿Cuándo confundir olvido normal como parte

del proceso del envejecimiento con una primera etapa de Alzheimer?

El paciente con Alzheimer va perdiendo las habilidades que se realizan en la vida

cotidiana, pueden olvidar el nombre de sus familiares, la utilidad de las cosas,

perderse en su colonia o incluso olvidar como vestirse.

Este trabajo tiene la finalidad de dar a conocer cuáles son los síntomas

característicos del Alzheimer, para saber identificarlos y como actuar ante esta

situación que afecta a toda la familia.

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Cuerpo del trabajo

Antecedentes

Esta enfermedad lleva el nombre del Dr. Alois Alzheimer quien en una reunión de

psiquiatras alemanes celebrada en 1906 describió cambios en el tejido del cerebro

de una mujer llamada Auguste Deter de 51 años con perdida severa de memoria,

desorientación, alteraciones de lenguaje e ideas paranoides que murió cuatro

años después en un estado de severa demencia, de lo que se creía, una

enfermedad mental inusual. En su autopsia se encontraron lesiones cerebrales

consistentes, con atrofia cerebral y presencia de cuerpos denominados seniles.

Ahora estos cambios característicos y anormales en el cerebro se reconocen

como la enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad afecta a todos los grupos

sociales y no respeta género, grupo étnico ni lugar geográfico. Y aunque la EA es

más común entre personas mayores, los jóvenes también pueden padecerla.

Comenzaba en este momento una apasionante historia, la descripción y

preocupación por una enfermedad que ha dado lugar a la mayor investigación

sobre el funcionamiento del sistema nervioso humano, y que fue denominada con

el nombre de su descubridor, la enfermedad de Alzheimer. Actualmente

el diagnóstico de casos de demencia es diez veces superior al detectado

a principios de siglo. Diversos estudios en todo el mundo han detectado que el

crecimiento de la enfermedad corre en paralelo al envejecimiento de las

poblaciones, la mayor longevidad y el consecuente aumento de población mayor

de 65 años en un futuro inmediato provocará un importante problema socio-

sanitario. Se estima que en muy poco tiempo cada familia tendrá que convivir al

menos con un paciente afecto de demencia. El ingreso de pacientes

en instituciones adecuadas encarece su atención y los convierte en una carga

difícil para la sociedad. Por lo que se deberá adoptar nuevas fórmulas para una

nueva aproximación racional a una situación que ya ha sido denominada como

auténtica epidemia del Siglo XX.

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Podemos definir la enfermedad de Alzheimer como una situación en la que se

producen alteraciones de varias funciones mentales superiores y que produce una

incapacidad funcional en el ámbito social, en el trabajo e incluso dentro de la vida

familiar. Hasta hace pocos años se creía que la senilidad era la consecuencia

natural e inevitable de la edad. Sin embargo, desde 1977 los médicos a través de

trabajos realizados, han visto que el 10% de las personas mayores de 65 años

sufren lesiones cerebrales orgánicas que se relacionan con la senilidad; de estas

lesiones el 75% se diagnosticaron como la enfermedad de Alzheimer y el 25%

restante se corresponde con alteraciones cerebrales producidas por infartos

múltiples. Sólo en E.E.U.U., hay alrededor de 2 millones de enfermos de

Alzheimer. En España, aunque no hay todavía un estudio epidemiológico de la

enfermedad, puede calcularse la incidencia de Alzheimer a partir de los

porcentajes indicados arriba y el número de personas mayores de 65 años. La

persona que padece una enfermedad de Alzheimer se encuentra totalmente

indefensa dependiendo de los medios familiares, sociales o médicos con los que

cuenta la sociedad en que vive.

Demencia

 (Del latín de-"alejado" + mens (genitivo mentis)-"mente") es la pérdida progresiva

de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales.

Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad para la

realización de las actividades de la vida diaria. 

La demencia puede afectar el lenguaje, la comprensión, habilidades

motoras, memoria de corto plazo, la capacidad de identificar elementos de uso

cotidiano, el tiempo de reacción, rasgos de la personalidad y funciones ejecutivas;

y aparece como resultado del proceso de una enfermedad.

Cuando a una persona le es diagnosticada una demencia – la enfermedad de

Alzheimer o un desorden relacionado – es porque esa persona da claras señales

de deficiencias en la memoria, razonamiento y comportamiento.

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Los primeros síntomas que la familia puede notar son problemas en recordar

episodios recientes y dificultad en realizar tareas conocidas y habituales. También

la persona puede experimentar confusión, alteraciones de carácter, de

comportamiento, deterioro en el razonamiento, dificultad en el lenguaje, en

completar el pensamiento o seguir una directiva. La enfermedad de Alzheimer es

la causa más común en demencia.

Enfermedad de Alzheimer

Es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo

y trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida

progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las

células nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La

enfermedad suele tener una duración media aproximada después del diagnóstico

de 10 años, aunque esto puede variar en proporción directa con la severidad de la

enfermedad al momento del diagnóstico.

Es la forma más común de demencia, es incurable y terminal, que aparece con

mayor frecuencia en personas mayores de 65 años de edad.

Es un sindrome clínico neuropsicológico progresivo de persistente deterioro

cognitivo y funcional que afecta la autonomía social, laboral y académica.

La enfermedad de Alzheimer ataca aquellas partes del cerebro que controlan el

pensamiento, la memoria y el lenguaje. El proceso de la enfermedad es gradual y

generalmente la persona se deteriora lentamente. Hasta ahora, la causa de la

enfermedad es desconocida y no tiene cura.

Manifestaciones clínicas

-Cognitiva: memoria, atención, lenguaje, orientación, percepción, praxias,

funciones ejecutivas.

-Psicológica: depresión, agresividad, abulia, agitación, adinamia, hiperactividad,

cuadros pseudopsiquiátricos.

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-Neurológica: agrafestesia, trastorno olfatorio, Síndrome extra piramidal, trastorno

del sueño, alteraciones cerebelosas, alteraciones de marcha

Etiología y epidemiologia

La etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer es múltiple. Es hereditaria entre

el 1% y el 5% de los casos por transmisión autosómita dominante de alteraciones

en los cromosomas 1 (presenilina 2), 14 (presenilina 1) o 21 (proteína precursora

de Amiloide, APP), con una edad de presentación generalmente anterior a los 65

años

En el resto de los casos (enfermedad de Alzheimer compleja o esporádica) la

etiología es multifactorial con diversos factores de riesgo, que incluyen la

predisposición genética, la edad y factores de riesgo exógenos, ambientales, que

parecen favorecer su desarrollo, como ocurre con los traumatismos

craneoencefálicos graves.

¿Qué sucede en el cerebro con la Enfermedad de Alzheimer?

En la enfermedad de Alzheimer se produce una atrofia cerebral progresiva,

bilateral y difusa, que comienza en las regiones mesiales temporales para afectar

luego al neocórtex, sobre todo al temporal, parietales y frontal. Se produce la

lesión ya que las neuronas que controlan la memoria y el pensamiento están

deterioradas interrumpiendo el paso de mensajes entre ellas, estas celulares

desarrollan cambios distintivos: placas seniles y haces neurofibrilares y

posteriormente ocurre la destrucción de la neurona cerebral, en relación con la

aparición tanto de depósitos insolubles extracelulares como intracelulares.

La corteza del cerebro (principal origen de las funciones intelectuales) se atrofia,

se encoge y los espacios en el centro del cerebro se agrandan, reduciendo por lo

tanto su superficie.

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Sintomatología

La EA afecta a cada persona de diferente manera. Su impacto depende, en gran

parte de cómo era la persona antes de su enfermedad, su personalidad, condición

física o estilo de vida. Se pueden entender mejor los síntomas de la EA en el

contexto de tres etapas de desarrollo: etapa temprana, etapa intermedia y tardía.

No todas las personas con Alzheimer mostraran todos los síntomas, ya que varían

de un individuo a otro. Esta división por etapas sirve como guía para entender el

progreso de la enfermedad, para ayudar a los cuidadores a estar más alertas a

problemas potenciales y permitir planear las necesidades futuras. Cada persona

vivirá el progreso de la enfermedad de manera distinta.

Algunos aspectos pueden parecer en cualquier etapa, por ejemplo un

comportamiento que aparece en la última etapa puede ocurrir en la etapa media.

Además, los cuidadores deben saber que en todos los periodos pueden aparecer

momentos cortos de lucidez.

Etapa temprana

Esta primera etapa muchas veces es catalogada de forma incorrecta por

profesionales, familiares y amigos como vejez o como algo normal en el proceso

de envejecimiento. Por ser una enfermedad gradual es difícil de precisar el

momento exacto del comienza. La persona puede:

-Tener dificultad con el lenguaje

-Tener pérdida de memoria significativa, especialmente reciente

-Estar desorientada en el tiempo

-Perderse en lugares conocidos

-Tener dificultad de tomar decisiones

-Carecer de iniciativa y motivación

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-Manifestar señales de depresión y agresión

-Perder el interés por ciertas actividades y entretenimientos

Etapa intermedia

A medida que avanza la enfermedad los problemas se van haciendo más

evidentes y restrictivos. La persona con la EA tiene dificultad en la vida cotidiana y:

-Puede tornarse muy olvidadiza, especialmente acerca de episodios recientes y

nombres de personas

-Es incapaz de vivir sola sin problemas

-No puede cocinar, ni limpiar o salir de compras

-Puede tornarse extremadamente dependiente

-Necesita ayuda para su higiene personal, ir al baño, levarse y vestirse

-Tiene una acentuada dificultad con el habla, comienza a deambular y muestra

otros comportamientos anormales

-Se pierde en la casa y en la colonia

-Puede tener alucinaciones

Etapa tardía

Esta etapa es de total dependencia e inactividad. Los problemas de memoria son

muy serios y se hace más notable el deterioro físico. La persona puede:

-Tener dificultades al comer

-No reconocer familiares, amigos y objetos conocidos

-Tener dificultad en entender e interpretar situaciones

-Perderse dentro de su propia casa

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-Tener dificultades al caminar

-Tener incontinencia urinaria y fecal

-Comportarse de forma inapropiada en pública

-Estar en silla de ruedas o postrada en cama

Alzheimer es una enfermedad demencial que lleva a una pérdida de la capacidad

intelectual. Los síntomas normalmente se presentan en adultos mayores de 65

años (aunque también puede afectar a personas de 40 y 50 años), pueden incluir

pérdidas en las habilidades del lenguaje -como dificultad para encontrar palabras,

problemas en el pensamiento abstracto, juicio pobre, desorientación en tiempo y

espacio, trastornos de conducta y personalidad. El resultado general es una

notoria disminución en las actividades personales y en el desempeño del trabajo.

FASES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

MEMORIA COMPORTAMIENTOLENGUAJE Y

COMPRENSIÓNGESTOS Y

MOVIMIENTOSACTIVIDADES COTIDIANAS

FASE I

- Olvida sus citas.

-Nombre de personas.

- Cambios de humor.

- Se enfada cuando se da cuenta que pierde el control de lo que le rodea.

- Razonamiento

-Problema para encontrar las palabras.

- Frases más cortas

- Mezcla ideas sin relación directa.

- En esta fase todavía está bien.

- Es capaz de realizarlas sin demasiados problemas.

FASE II

- Reciente disminuida

- Agresividad.

- Miedos.

- Alucinaciones.

- Deambulación continúa.

- Conversación enlentecida.

- No acaba las frases.

- Repite frases.

- Pierde equilibrio.

- Caídas espontáneas.

- Necesita ayuda para

- Confusión.

- Se viste mal.

- Se pierde en trayectos habituales.

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- Fatigabilidad. deambular.

- mioclonías.

FASE III

- Reciente y/o remota perdida

- No reconoce a la familia

- Memoria emocional conservada.

- Llora.

- Grita.

- Se agita.

- No comprende una explicación.

- Balbucea. - No controla sus gestos

- Le cuesta tragar.

- Se atraganta.

- No controla esfínteres.

- Desaparecen totalmente

- Encamado.

-Alimentación 

por sonda.

Epidemiologia

25.54 millones de personas padece la enfermedad de Alzheimer (Fundació ACE,

2003)

¿Qué causa la enfermedad de Alzheimer?

Hasta ahora se desconoce la causa de la EA; sin embargo se sabe qué factores

no son la causa. La enfermedad de Alzheimer no es causada por:

-Endurecimiento de las arterias

-Poco o mucho uso del cerebro

-Enfermedades de trasmisión sexual

-Infecciones

-Edad avanzada, no es una etapa normal en el proceso de envejecimiento

-Exposición al aluminio o metales

Diagnostico

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El diagnostico precoz ayuda al cuidador no solamente a estar informado sobre la

enfermedad, sino también a saber cuáles serian las expectativas.

Para el diagnostico no existe un simple examen. El diagnostico de la enfermedad

de Alzheimer se hace averiguando la historia detallada, por medio de un familiar o

allegado cercano, junto con un examen del estado físico y mental de la persona.

Es importante excluir otras condiciones o enfermedades que causen pérdida de

memoria. Sin embargo la fase exploratoria establece el perfil neuropsicológico

fundamental para su presunción y para el diseño de la rehabilitación.

La simple fase exploratoria constituye un elemento rehabilitador.

El diagnostico de la enfermedad de Alzheimer se confirma con un estudio post-

mortem del cerebro.

Fase terapéutica

Neurología

Tratamiento farmacológico sintomático y neuroprotector

Tratamiento cognitivo: nootrópicos, agonistas muscarínidos, protectores de ACh,

neuropeptidergicos

Tratamiento de conducta: antidepresivos, ansiolíticos, anti psicóticos,

neurolépticos

Prevención: vitamina E

Neuropsicología

Rehabilitación Neurocognitiva: Proceso continente de técnicas y estrategias

dirigidos a mejorar el desempeño cognitivo y funcional del paciente a fin de

procurarle mejor adaptación y calidad de vida

Base científica: Plasticidad neuronal y la capacidad de aprendizaje

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¿Qué se hace en la Estancia Alzheimer?

La actividad principal de la estancia es participar en el bienestar de las personas

con la enfermedad de Alzheimer, que por sus carencias socioeconómicas o

problemas de discapacidad se vean impedidas parar cubrir sus necesidades

básicas.

La misión es dar calidad de vida a enfermos Alzheimer y enfermedades similares y

a sus familias, a través de un bienestar físico, psicológico y espiritual, con un

equipo conformado con colaboradores comprometidos y en constante desarrollo.

Basándose en terapias que estimulan al enfermo física, cognitiva y

espiritualmente, tomando como base la habilitación para potenciar al máximo las

capacidades del enfermo Alzheimer; las terapias se aplican en forma alternada,

van desde terapias cognitivas, reminiscencia, orientación a la realidad, validación,

gimnasia cerebral, riso-terapia, terapia recreativa, actividades significativas y

reactivación física.

¿Qué se toma en cuenta para ingresar?

El adulto debe tener un diagnostico medico establecido principalmente con

demencia Alzheimer, ese diagnostico lo valora un neurólogo o un geriatra.

Abordaje

Se cuenta con un equipo multidisciplinario que consta de un medico, dos

psicólogos, uno con la intervención cognitivo conductual y el otro en el área

familiar y un rehabilitador físico.

Programa de intervención

Tiene un programa de intervención terapéutica que consta de tres terapias

principales

Terapia física: que consta de dos talleres el de reactivación y de

rehabilitación

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Terapia Cognitivo: conductual: que consta de 5 talleres: cálculo,

reminiscencia, atención, comunicación y memoria con el objetivo de

mantener las capacidades cognitivas el mayor tiempo posible, los maestros

dependiendo de la fase del adulto se hacen adecuaciones o una planeación

exclusiva para ellos

Terapia aprendizajes permanentes de la vida diaria: que consta de 5

talleres, uno por día, el primero es el de limpieza e higiene, taller de cocina,

taller de costura y bordado, el cuarto es el de supermercado (agarran cajas

con precios y se les da dinero) y el día viernes es el taller de tabla de

estimulación residual

Talleres

Bienvenida:

Orientación en tiempo, espacio, persona y se les da lecturas recientes mas no

impactantes

Reactivación física:

Para quitar la rigidez matutina

Break:

Comer, convivir, autoestima, socialización, independencia con el grupo

Musicoterapia:

Consiste en la aplicación de la música y eventualmente la danza para contribuir

al restablecimiento de la salud mental y/o física. Se basa en la estimulación de

las ondas cerebrales. El objetivo es mejorar el funcionamiento cognitivo y

funcional, mejorar el ánimo, la audición, el lenguaje, la motricidad y el ritmo, y

controlar la tensión y la ansiedad. Con modalidades como la relajación, la

danza y la expresión libre

Voluntariado:

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Visita de personas externas a dar algún tipo de servicio, por ejemplo: lunes dan

clases de pintura, martes se hacen rompecabezas, domino, juegos de ajedrez,

memorama, miércoles se reza el rosario, jueves tocan guitarra, cantan, teclado

y los viernes se dan pláticas bíblicas

Calculo:

Capacidad del uso y manejo del dinero, operaciones matemáticas sencillas

Taller de reminiscencia:

Consiste en mantener el funcionamiento mnésico remoto a través de hechos o

estímulos actuales. Con el objetivo de conservar la memoria reciente y remota

y lograr una mejor integración social. Basados en la modalidad de evocar

aprendizajes antiguos al presentarles estímulos actuales como fotos,

canciones, cartas, etc. De las que narrará experiencias (memoria a largo plazo)

Comida

Taller de atención:

4 aspectos: atención enfocada, sostenida, alternada y divida

Taller de comunicación:

Ver que tanta comunicación y capacidad tiene el adulto de conocer los objetos

y como se utilizan, socialización, comunicación de grupo

Taller de memoria:

Principalmente la memoria a corto plazo ya que es la más afectada en el adulto

con Alzheimer, también se ve memoria a mediano y a largo plazo

Texturas:

Estimulación del sentido del tacto

Taller de cocina:

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Se estimula los 5 sentidos, 1 vez al día, ya sea solamente olfato, vista, gusto,

oído o tacto

Relajación:

Para que los adultos se vayan más tranquilos

Talleres, técnicas y programas de intervención para personas con Alzheimer

Activemos la mente (Peña-Casanova 2005)

Propone ejercitar al paciente con técnicas y ejercicios específicos para mejorar las

funciones cognitivas especificas

-Técnicas:

Reminiscencia, musicoterapia, terapia de validación

-Terapia cognitiva:

Cuadernos de trabajo con ejercicios dirigidos a entrenar funciones deterioradas:

memoria, lenguaje, atención, cálculo, razonamiento, etc.

-Actividades significativas:

Talleres ocupacionales, laborales recreativas – productivas

-Adaptación del entorno físico:

Modificaciones del ambiente físico (hogar) para mejorar la adaptación y seguridad

Programa de Psicoestimulación integral (Tárraga y Boada 1993)

Se fundamente en la Neuroplasticidad y la Psicoestimulación cognitiva: ‘’Gimnasia

cerebral’’. Incluye tres talleres de intervención:

-Taller de Psicoestimulación:

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Estimula-ejercita específicamente funciones cognitivas. Utiliza cuadernos de

trabajo con ejercicios clasificados y graduados según el desempeño.

-Taller de Psicoexpresión:

Actividades para fomentar la salud emocional a través de la musicoterapia,

actividad física, relajación; para mejorar la coordinación motora, esquema

corporal, espontaneidad e integración social.

-Taller ocupacional:

Busca mantener la actividad recreativa y productiva con actividades caseras:

cocina, costura, pintura, decoración, tejidos, etc.

Papel del Psicólogo Educativo

Tomando en cuenta que la familia también recibe un fuerte impacto social,

económico y emocional (depresión, ansiedad, culpa, agresividad, duelo, etc.), es

importante considerar a todas las personas que son cercanas al paciente, ya que

el Alzheimer es una enfermedad familiar porque afecta a todos los miembros de la

familia.

Sindroma del cuidador

Complejo sintomático incapacitante para el cuidador (estrés, depresión, abandono,

enfermedad, adicciones, legal, aislamiento social, deterioro cognitivo)

¿Qué hacer?

El psicólogo educativo diseñara 2 planes de intervención uno para el paciente y

otro para la familia

Con el objetivo de:

-Brincar apoyo humano

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-Mejorar el afrontamiento al estrés

-Prevenir alteraciones psicologías mayores

-Mejorar la calidad de vida del paciente y de las personas que lo rodean

Rehabilitación

Se define como rehabilitación al conjunto coordinado de medidas médicas,

sociales, educativas y profesionales de la salud destinados a favorecer la

recuperación funcional del paciente y a reintegrarlo a sus actividades de vida

diaria con la mayor capacidad e independencia posibles. (OMS, 2006)

Variedad de denominaciones

-Rehabilitación Neurocognitiva

- Rehabilitación cognitiva

-Psicoestimulación cognitiva

-Estimulación psicocognitiva

- Entrenamiento cognitivo

Todas ellas tienen una finalidad: Lentificar el proceso degenerativo y mejorar la

calidad de vida del paciente con Alzheimer

Conclusión

La enfermedad de Alzheimer es una demencia de carácter crónico y progresivo,

en el cual se produce una atrofia cerebral progresiva, bilateral y difusa, que

comienza en las regiones mesiales temporales para afectar luego al neocórtex,

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sobre todo al temporal, parietales y frontal; afectando habilidades como la

memoria, el pensamiento, el juicio, orientación, comprensión, calculo, capacidad

de aprendizaje.

Frecuentemente se acompaña con deterioro del control emocional, social y

motivacional.

El paciente con Alzheimer va perdiendo la capacidad de llevar a cabo las

actividades de la vida cotidiana, lo cual lo hace dependiente de su cuidador y si la

familia no se encuentra bien estructurada afectara de manera significante la vida

de estas personas.

Si bien no existe aun la cura exacta para la enfermedad de Alzheimer es

importante atender a estos adultos, ya que con las estrategias, técnicas y talleres

de intervención necesarios se lograra mejorar la calidad de vida de los pacientes y

de sus familias, fundamentado en la base científica que nos habla de apostar a la

neuroplasticidad y la capacidad de aprendizaje.

Por esta razón es sumamente importante el papel del psicólogo educativo, ya que

es el encargado de realizar los programas de intervención y rehabilitar al paciente.

Para lograr mejorar la calidad de vida de los enfermos de Alzheimer se debe

realizar un trabajo multidisciplinario en el cual intervengan psicólogos educativos,

neurólogos, neuropsicólogos, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionales,

enfermeros, geriatras, rehabilitadores físicos y la familia para que trabajen juntos

por el mismo fin u objetivo.

Finalmente el centro de Alzheimer busca lentificar el proceso degenerativo y

mejorar la calidad de vida del paciente y la de su entorno.

Bibliografía

(Selmes, 2003)

(Merck, 2006)

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(Mittelman, 2005)

(Gonzales, 2009)

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Anexos