Dr. Stéphanie broussaud

Hôpital J Ducuing

02 mai 2016

Melle B. Julie 24 ans diabète de type I diagnostiquéil y a 15 ans

équilibre difficile traitée par pompe à insuline

juillet 2011 grossesse non programmée 8 SA

Hba1c 9.8%

Que craignez vous?

Quelle prise en charge proposez vous?

Melle B. Julie 24 ans Hba1c 9.8%

FO normal

Micro albuminurie et créatininurie normale

interruption thérapeutique de grossesse le 20 août pour cause de syndrome poly malformatif

Mme S. 36 ans

Surpoids pas d’autre FDR CV

DT2 diagnostiqué en 2012

A arrêté son traitement et le suivi il y a 2 ans

Janvier 2016 : diagnostic de grossesse . 5 Sa

Hba1c 11.3%

Que craignez vous?

Quelle prise en charge proposez vous?

Mme S.

Hba1c 11.3%

FO normal

Micro albuminurie et créatininurie normale

Mme S.

Insuline multi injections

Puis pompe à insuline avril 2016

Pas de malformation fœtale pour l’instant, echo cardiaque foetale prévue

Suivi FO /3 mois

Suivi ECBU micro albuminurie/ protéinurie

Mme C. 36 ans

Un antécédent de diabète gestationnel insuliné il y a 6 ans

Elle est G3P1 (1FCS)Le poids avant la grossesse : 101 kg pour 1m69 : IMC à 35.3 kg/m².glycémies à jeun 11 SA 1,17 g/l.

Quel est votre diagnostic?

Que craignez vous?

Quelle prise en charge proposez vous?

Mme S 39 ans facteurs de risques de diabète gestationnel

Un surpoids (25kg/m2)

Son âge

G1P0

HGPO à 75 g de GLUCOSE : glycémie à jeun à 0.85g/l, 1.98 g/l à 1 heure, 1.42. g/l à deux heures.

Quel est votre diagnostic?

Que craignez vous?

Quelle prise en charge proposez vous?

grossesse et diabètes

Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel

grossesse et diabètes

Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel

Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies

Accouchement prématuré Dystocie des épaules ou traumatisme à la

naissance Césariennes prééclampsie

grossesse et diabètes

Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel

Adaptations thérapeutiques ADO et analogues GLP-1CI pendant la grossesse . Metformine peut être poursuivie jusqu’au diagnosticVariation de la sensibilité à l’insuline

Possibles complications chroniques du diabète

Acidocétose ds DT1

Nécessité de programmationRisque malformationsMacrosomiePré éclampsie

Diabète pré gestationnel

grossesse et diabètesDiabete pré gestationnel

Diabete type 1

P 0,2 à 0,3% en France

Diabete type 2Autres diabetes,(dont MODY)

P 0,6% avt 45 ans15 % des DG seraient un DT2

Diabète pré gestationnel : complications fœtales

1er trimestreo Risque de malformations congénitales sévères : Cœur, SNC,

squelette, appareil urogénital

importance de l’équilibre glycémique préconceptionnel (but HBA1C < 6,5)

risque de FC précoce 30% si HBA1C > 7-8

Risque malformatif en fonction de l’hba1c péri conceptionnelleHba1c périconceptionnelle Risque malformatif

<5.5% 2% (idem pop générale)

7.6% 4%

8.3% 5%

9% 6%

10.4% 8%

11.1% 10%

12.5% 14%

13.9% 20%

Abstract diabetologie avril 2012

2ème et 3ème trimestre

Macrosomie fœtale

risque de dystocie des épaules complications maternelles : déchirures périnéales, hémorragie de la délivrance

complications fœtales : mortalité périnatale, troubles anoxoischémiques, fracture clavicule, fracture humérus, lésions plexus brachial

risque de complications néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie)

• RCIU surtout si néphropathie

• MFIU surtout si diabète déséquilibré ou acidocétose

Diabète pré gestationnel : complications fœtales

Effets de la grossesse sur les complications chroniques du diabète La grossesse aggrave les complications

microvasculaires mais ne semble pas influer sur le pronostic des complications à long terme

-HTA Survient dans 25 à 30 %

< 20 SA probablement antérieure à la grossesse

> 20SA risque de toxémie gravidique dont le risque est accru si complications microvasculaires du diabète et surtout néphropathie

Rétinopathie diabétique -peut être aggravée par la grossesse (25 à 80% des cas, )+

rarement déclenchée sur une rétine normale

- FO +/- angiographie avant la grossesse ou au tout début puis tous les trimestres voire tous les mois si problème

-angiographie et traitement par laser non contre-indiqués

-traitement préalable d’une rétinopathie proliférative +++

- une rétinopathie proliférative floride non traitée représente contre-indication au feu-vert pour exposition à la grossesse et justifie d’un accouchement facilité ( pas d’effort de poussée )

!

néphropathie

aggravation possible mais en général transitoire si fonction rénale normale

la microalbuminurie augmente durant la grossesse (augm filtration glomérulaire) mais revient le plus souvent au taux antérieur à la grossesse 3 mois après l’accouchement

l’insuffisance rénale : risques d’hypotrophie fœtale et de pré éclampsie . IR préexistante à la grossesse :mortalité

fœtale in-utéro dans 50 % des cas

!

néphropathie Risques obstétricaux accrus

RCIU

Accouchement prématuré

Toxémie

- Dépistage

-CI des IEC pendant la grossesse

coronaropathie

-exceptionnelle mais gravissime

-mdie coronaire non revascularisée = CI absolue à la grossesse car risque vital pour la mère

- A dépister en cas de diabète ancien avec des complications microvasculaires ECG +/-épreuve d’effort

La neuropathie

la grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome

risque infection urinaire majoré

Grossesse CI en cas de NEPHROPATIE SEVERE : IR <45ml/min

HTA sévère mal contrôlée sous trithérapie

Complications macroangiopathiques (AOMI coronaropathie..)

Retinopathie proliférante mal contrôlée

DT1 : complications métaboliques aigues pdt la grossesse Variations des besoins en insuline

Hypoglycémies pas de csqce fœtale prouvée

fréquente entre 10 et 15 SA,

pas toujours bien ressenties

Acidocétose : 2à 3% au cours de la grossesse : risque de mort fœtale (10 à 20%)

Fact favorisants :

Infections

Vomisements

Lipolyse favorisée pdt la grossesse

!Vomissements ou douleurs abdo

=acidocétose jusqu’à preuve du contraire

2)Diabète gestationnel

Etude HAPO HGPO 75 g entre 24 et 32 SA

Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies

Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie

Etude HAPOcritères associés à la glycémie à jeun

Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies

Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie

Etude HAPOcritères associésaux glycémies post charge

Critères primaires Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies

Critères secondaires Accouchement prématuré (<37semaines) Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Séjour en Réanimation néonatale Hyperbilirubinémie prééclampsie

Bénéfice à traiter le DG 958 femmes vues entre 24 et 31 SG une glycémie à

jeun<0,95 g/l mais un résultat anormal lors du test de tolérance au glucose

Landon MB et al, N Engl J Med 2009

contrôle Traitement : : diététique, ASG,

+/- insuline si besoin

Bénéfice à traiter le DG 958 femmes vues entre 24 et 31 SG une glycémie à

jeun<0,95 g/l mais un résultat anormal lors du test de tolérance au glucose

Landon MB et al, N Engl J Med 2009

contrôle Traitement : : diététique, ASG,

+/- insuline si besoin

Macrosomie

Dystocie des épaules

Taux de césariennes

Pééclemsie

HTA gravidique

DIABETE GESTATIONNEL dépistage ciblé Dépistage

Âge maternel ≥ 35 ans

IMC ≥ 25

ATCD de diabète chez les apparentés du 1er degré (parents et fratrie)

ATCD pers de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (≥ 4000g)

Critères additionnels

Biométries fœtale > 97ème percentile

Hydramnios

+/- SOPK

L’IADPSG (l’International Associationof Diabetes and Pregnancy Study Group).a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur-risque de 75 % de macrosomie, d’hyperinsulinisme et d’adiposité foetaux dans l’étude HAPO, comme critères diagnostiques entre 24 et 28 SA , critères repris par la SFD et le CNGOF

.

Medecine clinique endocrinologie et diabeten°50janvier février 20011

D’après recommandations SFD et CNGOF

15% des DG sont des DT2 méconnus

15% des DG sont des DT2 méconnus

>1.10 c’est déjà anormal même sans grossesse

Probable trouble glycémique préexistant

DIABETE GESTATIONNEL PEC Prise en charge hygiéno diététique

ASG x 4 à 6/ jour < 0,95 g/l à jeûn, < 1,2 g/l 2haprès les repas)

Insulinothérapie si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiénodiététiques

DIABETE GESTATIONNEL PEC

Bilan 36 SA

Echographie :

Biométries / LA : rechercher macrosomie (EPF ≥ 95ème percentile)

Terme EPF

36 ≤ terme < 37 SA ≥3500g

37 ≤ terme < 38 SA ≥3700g

38 ≤ terme < 39 SA ≥3900g

DIABETE GESTATIONNEL PEC 2 situations

Diabète bien équilibré Diabète déséquilibré et/ou

(régime seul ou insuline) retentissement foetal

et sans retentissement fœtal

bilan 37 SA : TA, protéinurie

glycémies FCF

Prise en charge grossesse normale(sf si FDR vasculaire : obésité, TA..

Surveillance rapprochée) bilan 38 SA + EPF

DIABETE GESTATIONNEL Risques obstétricaux

Poids de naissance

Risque de DE mère non diabétique

Risque de DE mère diabétique

Risque d’EPB population totale

Risque d’EPB en cas de DE

< 4000g 0,7 2,2 0,34 9

4000 –4500g

6,7 13,9 0,9 18

> 4500g 14,5 52,5 2,2 26

DE : dystocie des épaules

EPB étirement du plexus brachial

DIABETE GESTATIONNEL Césarienne

CNGOF 2010 : césarienne si EPF ≥ 4250 ou 4500g ( risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial)

HAS 2011 :

Césarienne si EPF ≥ 4500g

Pour EPF entre 4250 et 4500g, CAT à discuter au cas/cas (contexte obstétrical)

Informer la patiente de la balance bénéfice-risque de la césarienne

Rappeler la performance limitée de l’EPF (+/- 15%)

DIABETE GESTATIONNEL PN maternel ultérieur

Risque de récidive de DG : 30 à 84%

Risque accru de diabète de type 2 (x7) / augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans

Risque de syndrome métabolique (x 2 à 5)

grossesse et diabètes

Diabète pré gestationnel Diabète gestationnel

Adaptations thérapeutiques

complications chroniques du diabète

Acidocétose ds DT1

Nécessité de programmationRisque malformationsMacrosomieMFIURCIUComplications néonatalesPré éclampsie

Macrosomie Hyperinsulinisme fœtal Hypoglycémies Accouchement prématuré Dystocie des épaules ou traumatisme à la naissance Césariennes Prééclampsie

Dépistage ciblé GAJ 1er trimestre HGPO 24-28 SA Risque maternel de DT2

Merci ………………….