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Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie - SGED

Clinical Update Diabetology

Antidiabétiques oraux : Quoi de neuf?

Dr. François Jornayvaz CHUV


Prise en charge médicamenteuse du DM2

Diabetes Care, janvier 2015


Diabetes Care, 2009

Inhibiteur SGLT2 : ~ 0.7-1.0%

Effet des antidiabétiques sur l’HbA1c


L’octet du diabète de type 2

Tahrani AA et al, Lancet 2011


Les inhibiteurs du SGLT2 : mécanisme d’action

Chao and Henry, Nat Rev Drug Discov 2010

~180 g/j

Avec SGLT2 inhibiteur : perte d’~65 g/j de glucose


Les inhibiteurs du SGLT2

Haas et al, Nutrition and Diabetes 2014


Les inhibiteurs du SGLT2 en Suisse

•  Canagliflozine (Invokana) : 100 mg ou 300 mg 1x/j (combinaison avec la metformine disponible)

•  Dapagliflozine (Forxiga) : 5 mg ou 10 mg 1x/j

•  Empagliflozine (Jardiance) : 10 mg 1x/j


Comparaison des inhibiteurs SGLT2

Sheen AJ, Drugs 2014

Etudes CV en cours DECLARE-TIMI 58 CANVAS EMPA-REG OUTCOME


Inhibiteurs SGLT2 et pression artérielle

Maliha and Townsend, J Am Soc Hypertens 2014


Inhibiteurs SGLT2 et lipides

•  En général, on observe :

–  Une augmentation du HDL cholestérol –  Une diminution des triglycérides

•  Mais aussi : –  Une augmentation du cholestérol total –  Une augmentation du LDL cholestérol

Relevance clinique? Etudes cardiovasculaires en cours…


Inhibiteurs SGLT2 et cancer

•  On a noté une potentielle augmentation du cancer de la vessie et du sein avec la dapagliflozine. Ceci pourrait être en lien avec une détection plus précoce par analyses urinaires plus fréquentes (potentiel biais). On final, on ne retient pas ce risque.

•  Des études complémentaires sont en cours, mais les gliflozines ne semblent au final pas augmenter le risque de cancer. Ne pas associer la dapagli-flozine avec la pioglitazone (cancer de la vessie).


Les inhibiteurs du SGLT2 : résumé

•  Avantages : –  Réduction de l’HbA1c (environ -0.70 à -1.00%) –  Faible risque d’hypoglycémie –  Perte pondérale (jusqu’à -2-3 kg comparé au

placebo; effet plateau) –  Diminution (faible) de la pression artérielle

•  Désavantages : –  Risque d’infection mycotique>urinaire (surtout

chez femmes; moins chez hommes). Souvent peu sévère et faible risque de récidive.

–  Effets à long terme inconnus (études cardiovasculaires en cours).


Inhibiteurs SGLT2 : chez qui? Plutôt indiqués :

–  Patient en excès pondéral ou obèse –  Fonction rénale conservée –  N’a pas d’antécédents d’infection urinaire ou

génitale (dans l’idéal un homme circoncis) –  Patient chez lequel on souhaite éviter l’hypo-

glycémie

Plutôt PAS indiqués :

–  Patient avec antécédents d’infection urinaire ou génitale

–  Fonction rénale altérée –  Patient à risque de déshydratation –  Patient à risque d’hyperkaliémie?


Inhibiteur DPP4 ou inhibiteur SGLT2 ?

Les caractéristiques des patients atteints d’un diabète de type 2 sont souvent similaires pour les inhibiteurs SGLT2 ou DPP4, mais certains critères peuvent favoriser l’utilisa-tion d’une catégorie médicamenteuse plutôt que l’autre :

Inhibiteur SGLT-2 :

•  HbA1C > 8% •  Pas d’antécédents d’infection urinaire/génitale •  eGFR > 45 ml/min •  Valorise la baisse de poids

Inhibiteur DPP-IV :

•  HbA1C < 8% •  Antécédents d’infection urinaire/génitale •  eGFR < 45 ml/min •  Perte de poids moins importante

Inhibiteur SGLT-2 ou DPP-IV :

• Pas d’hypoglycémie • Pas d’augmentation du poids • Pas d’injection


Inhibiteur DPP4 ou inhibiteur SGLT2 ? Ou les deux?

Les inhibiteurs SGLT2 augmentent la production endogène de glucose, ceci est associé à une augmentation du glucagon. Il y a dès lors un rationnel à associer inhibiteur SGLT2 et médicament agissant sur le système incrétine (inhibiteur DPP4 ou analogue GLP1).


CAROLINA5

SU (active)

Oct 2010

Predominantly on metformin

background

Previous vascular complications;

evidence of end-organ damage; ≥ two specified

traditional CV risk factors

6,000

Linagliptin

CARMELINA4

Placebo

2013

Any

Previous vascular complications and

albuminuria; evidence of renal-related end-organ

damage

8,300

Linagliptin

Inhibiteurs DPP4 et études cardiovasculaires

1,3,4,5. Primary endpoint: Cardiovascular (CV) death, nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, hospitalization due to unstable angina pectoris. 2. Primary endpoint: Major adverse cardiovascular events (CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke). Source: 1. ClinicalTrials.gov NCT00790205; 2. NCT01107886; 3. NCT00968708; 4. Data on file; 5. NCT01243424.

EXAMINE3

Comparator Placebo Placebo Placebo

Trial initiation Nov 2008 May 2010 Sept 2009

Background diabetes therapy per protocol

Any Any Any

Key inclusion criteria

Preexisting cardiovascular

disease

High risk for CV events

History of ACS

TECOS1 SAVOR-TIMI532

No. of patients 14,000 16,500 5,400

DPP4 inhibitor Sitagliptin Saxagliptin Alogliptin


Prix des traitements journaliers MEDICAMENT DOSAGE PRIX PAR JOUR

Glucophage Metfin

1000 mg 2x/j 1000 mg 2x/j

0.42 CHF 0.31 CHF

Diamicron MR Gliclazide MR

60 mg 1x/j 30 mg 2x/j

0.61 CHF 0.49 CHF

Januvia/Xelevia 100 mg 1x/j 2.16 CHF

Galvus 50 mg 2x/j 2.37 CHF

Onglyza 5 mg 1x/j 1.91 CHF

Trajenta 5 mg 1x/j 1.95 CHF

Invokana 100 mg 1x/j 300 mg 1x/j

2.15 CHF 3.06 CHF

Forxiga 5 ou 10 mg 1x/j 2.24 CHF

Jardiance 10 mg 1x/j 2.23 CHF

Victoza 1,8 mg 1x/j 7.53 CHF

Source : Compendium Suisse des Médicaments, février 2015


CONCLUSIONS

•  La tendance du traitement est d’éviter les effets secondaires au prix d’un contrôle raisonnable individualisé.

•  Les inhibiteurs SGLT2 (gliflozines) sont une alternative aux sulfonylurées particulièrement chez les patients à risque d’hypoglycémies (conduite…) et de prise pondérale.

•  Les inhibiteurs SGLT2 sont cependant coûteux et leur sécurité à long terme n’est pas clairement établie.

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