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TRAUMATISMESCRÂNIO-
ENCEPHALIQUES
Service de NeuroradiologieCHU Purpan – Rangueil
Toulouse
EPIDEMIOLOGIE des TC Coût humain et social élevé en France :
incidence : 200 000 / an 60 000 hospitalisations invalidité : idem AVC
Mortalité : 12 000 / an 4ième cause de mortalité
1ière cause de décès avant 20 ans
Contexte : AVP (70%), chutes, sex ratio
4/1
MECANISMES Choc direct - Effet contact :
lésions en regard du point d’impact lésions de contre-coup diamétralement opposées
MECANISMES
Choc indirect - Effet inertie : accélération ou décélération de la tête déplacement encéphale dans la boîte
crânienne
→ contusions sur les reliefs osseux→ lésions profondes et diffuses de
cisaillement
PHYSIOPATHOLOGIE Lésions primaires : directement dues au
traumatisme
extra-axiales : hématome extra-dural
hématome sous-dural
hémorragie sous-arachnoïdienne
hémorragie intra-ventriculaire
intra-axiales : contusions et hématomes cortico-sous corticaux
contusions Nx Gris Centraux
déchirures axonales (lésions axonales diffuses = LAD)
PHYSIOPATHOLOGIE
Lésions secondaires : conséquences des lésions primaires
œdème cérébral : hyperhémie cérébrale par perte de l’autorégulation
cérébrale
engagements cérébraux : augmentation de volume
ischémie cérébrale : multifactorielle : anoxie, engagement, compression,
lésion traumatique vasculaire
a modifié la prise en charge aide capitale dans la décision
chirurgicale capacité + + + à poser l’indication
neuro-chirurgicale urgente de la collection péricérébrale
scanners dernière génération : exploration plus élaborée
Tomodensitométrie
Radiographies du crâne
ne sont plus justifiées!!! Absence de réelle valeur prédictive
positive ou négative : seulement 10% des patients avec une
fracture ont une lésion intra-crânienne
en cas de lésion intra-crânienne une
fracture n’est retrouvée qu’une fois sur
deux
Radiographies du crâne
atteinte traumatique de la voûte n’est pas un indicateur lésionnel intracérébral, ni un critère de choix pour la surveillance
Pas de justification médico- légale !!!
Fausse sécurité
IRMIRM
plus performante que le scanner (pour toutes les lésions traumatiques à
l’exception des fractures) en particulier :
lésions axonales diffuses lésions corticales non hémorragiques lésions sous-tentorielles
excellente valeur pronostique
IRMIRM MAIS :
accès limité : moindre disponibilité des machinesmatériel de réanimation parfois inadapté indications limitées :examen de 2ième intention chez un
patient stable
LESIONS LESIONS ELEMENTAIRESELEMENTAIRES
ExtracérébralesExtracérébrales Lésions osseusesLésions osseuses Lésions du scalpLésions du scalp HEDHED HSDHSD HSAHSA HIVHIV
Cérébrales Cérébrales Substance griseSubstance grise
Contusions Contusions corticalescorticales
Lésions des NGCLésions des NGC Substance Substance
blancheblanche LADLAD
Tronc cérébralTronc cérébral Lésions axonalesLésions axonales Lésions d'origine Lésions d'origine
vasculairevasculaire
LESIONS OSSEUSES
Les fractures simples
de la voûte non pas de
caractère de gravité
propre
Mauvais indicateur de
lésion cérébrale sous
jacente
Détection d’intérêt limité, sauf
…
EMBARRURE(contusion sous-jacente)
Fracture de la base du crâne et de la paroi des sinus frontaux sont à rechercher systématiquement du fait de complications potentiellement graves : lésions vasculaires brèche ostéo-méningée
PNEUMENCEPHALIE Définition : présence d’air
intra-crânien
Impact diagnostique : signe l’existence d’une brèche ostéo-durale
Localisation : espace sous dural espace extra dural ESA des citernes de la base système ventriculaire
Origine : cavités aériques : rochers sinus : frontal, ethmoïdal,
sphénoïdal
COLLECTIONSEXTRA
AXIALESHED et HSD
Urgence neuro-chirurgicale
Définition :
collection hématique entre la voûte et la dure-mère
Plus souvent artériel que veineux
Siège : temporal ou temporo pariétal
fracture associée dans plus de 3/4 des cas : mécanisme d’impact direct
HEMATOMEEXTRA DURALHEMATOME
EXTRA DURAL
HEMATOMEEXTRA DURALHEMATOME
EXTRA DURAL Incidence :
1 à 4 % des lésions traumatiques,. perte de connaissance initiale dans environ 1/3 des
cas. intervalle libre : absent dans plus de 50 % des cas,
(mauvais pronostic) parfois supérieur à 24 heures. céphalées, déficit focal. La mydriase est un signe
tardif traduisant déjà un engagement transtentoriel. Pronostic :
mortalité globale de 15 %. pronostic fonctionnel excellent si intervention
avant apparition des signes cliniques.
HEMATOMEEXTRA DURALHEMATOME
EXTRA DURAL
La tolérance du cerveau (retentissement sur le tronc cérébral) dépend :
• vitesse d'expansion(taille vaisseau lésé)• localisation
HEMATOME EXTRA DURALHEMATOME EXTRA DURAL
Impact diagnostique et thérapeutique urgence radiologique et neuro-chirurgicale peut survenir après trauma mineur peut se constituer après 1er scanner normal
renouveler le scanner si détérioration clinique ou TDM réalisé moins de 3 h après le traumatisme
si surveillance neurochirurgicale et neuroradiologique possibles modification du dogme de l’intervention sur tout HED
Implique prise en charge des T.C. dans des centres spécialisés
HEMATOME SOUS DURAL
Définition : collection hématique entre la
dure-mère et l’arachnoïde saignement veineux (lacération
de v. cortico durale dite en pont) plus souvent qu’artériel
choc indirect : décélération (chute)
Incidence : plus fréquent HED 15 à 20 % des lésions
traumatiques
HEMATOMESOUS
DURAL
HEMATOMESOUS
DURAL
HEMATOME SOUS DURALHEMATOME SOUS DURAL
Impact diagnostique : urgence radiologique +/- neuro-chirurgicale épaisseur ? déplacement ligne médiane ?
Pronostic : Mauvais, surtout en raison de la grande fréquence
des lésions cérébrales associées (LAD, contusions). mortalité plus importante que l’HED mortalité non imputable directement à l’HSD mais
2aire à la grande fréquence des lésions concomitantes
HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE
Définition : présence
de sang dans les ESA
Impact diagnostique : plus pronostique que
thérapeutique
Risque : vasospasme
HEMORRAGIEINTRA-VENTRICULAIRE
Définition : présence de sang dans les ventricules
Mécanismes : cisaillement : rupture des vaisseaux de la toile
choroïdienne inondation ventriculaire à partir
d ’un hématome intracérébral juxtaventriculaire
Impact diagnostique : plus pronostique que
thérapeutique (trauma sévère) Risque :
hydrocéphalie
Les contusions peuvent être œdémateuses et/ou hémorragiques : contusions
pétéchiales sous-piales
contusions cortico-sous-corticales
CONTUSIONSCONTUSIONS
CONTUSIONS
Lésions des Noyaux Gris Centraux
Mécanisme : cisaillement des artères perforantes
Localisation : thalami et noyaux lenticulaires
Ischémie ou hématome des NGC
LESIONS AXONALES DIFFUSES = LAD
Anamnèse et Clinique : Très fréquentes (50 % des TC modérés et
graves) Mécanisme de décélération brutale et de
différentiel d'inertie→ section d'axones, cisaillement
Troubles de conscience d’installation immédiate, de gravité proportionnelle :
- à l’étendue des lésions,
- à l’atteinte du tronc cérébral. Conditionnent le pronostic et les séquelles Pas de traitement spécifique
LAD
TDM : Non visibles si non
hémorragiques En grande parie
méconnues Hyperdensités
punctiformes si hémorragies > 1 mm
IRM est l'examen de choix en phase aiguë et en phase chronique et séquellaire
LESIONS SECONDAIRESLESIONS SECONDAIRES
Engagements et conséquencesEngagements et conséquences Œdème cérébralŒdème cérébral Lésions ischémiquesLésions ischémiques Mort cérébraleMort cérébrale
ENGAGEMENTS
CEREBRAUX
traduisent une HTIC
localisations :
sous falcoriel (2)
diencéphalique (3)
temporal (4)
amygdalien (5)
hernie externe (1)
• Engagement sous falcoriel
engagement du diencéphale au travers de l’incisure tentorielle
• Engagement diencéphalique
hernie de l’uncus temporal par-dessus le bord libre de la tente
• Engagement temporal
hernie des amygdales
cérébelleuses par le foramen
magnum
comblement foramen magnum
par les amygdales
cérébelleuses
Conséquences :
lésions par compression du
bulbe
arrêt cardio-circulatoire
• Engagement amygdalien
• Hernie externeEngagement au travers d’une brèche osseuse, au niveau d’un volet de crâniectomie
OEDEME CEREBRAL
Entraîne troubles perfusion
cérébrale et hypoxie Majore l’engagement
LESIONS ISCHEMIQUES SECONDAIRES
MORT CEREBRALE La mort cérébrale se définit radiologiquement par un arrêt
du flux carotidien et vertébral à l'étage intra-crânien
CONCLUSION : SCANNER
permet un tri entre les patients justifiant : une intervention neurochirurgicale une admission dans une Unité de Soins
Intensifs une hospitalisation courte un renvoi immédiat à domicile
1% des patients avec TDM normal présenteront secondairement une lésion intracrânienne, toujours bénigne
PLACE DE L’IRM DANS LES T.C. bilan plus complet des lésions
encéphaliques
plus sensible que le scanner pour :
les traumatismes crâniens minimes
les lésions non hémorragiques
les lésions axonales diffuses
les lésions de la fosse postérieure
BILAN des SEQUELLES des T.C. + + +
LESIONS PRIMITIVES CONSÉQUENCESPlaie du Scalp Spoliation sanguine
Fracture du Crâne : voûte
base
embarrure, plaie crânio-faciale, infection secondaire lésion vasculaire, brèche OM, méningite
Hémorragies extra-cérébrales : HED HSD HSA HIV
effet de masse, engagement effet de masse, engagement vasospasme, trouble résorption LCS trouble résorption LCS
Lésions cérébrales : LAD contusions Lésions TC et NGC
coma, séquelles cognitives HSA, porencéphalie, gliose, épilepsie II coma, troubles végétatifs, déficits moteurs, mouvements anormaux
LESIONS SECONDAIRES
CONSÉQUENCES
Œdème cérébral Ischémie, hypoxie, engagements
Engagements : sous-falcique transtentoriel
Infarctus art cérébrale ant Infarctus art cérébrale post, lésions hémorragiques mésencéphaliques (Duret)
Hypoxie Nécrose corticale
Ischémie traumatique : dissection compression par engagement
Ischémie