docteur geneviève robles · 2008. 6. 5. · région languedoc-roussillon, la grande motte, 21...

> Journées régionalessur l’évaluation des pratiques professionnelles

en établissements de santé

1Région Languedoc-Roussillon, la Grande Motte, 21 novembre 2005

Docteur Geneviève ROBLES

CHU Montpellier

les chemins cliniques:

un outil original

d’Evaluation des Pratiques Professionnelles




DEFINITION DES CHEMINS CLINIQUES (ANAES)

Définition de la H.A.S. (2005) :Définition de la H.A.S. (2005) :

Méthode d’amélioration de la qualité des soins qui décrit,

pour une pathologie donnée, tous les éléments

du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution.

Repose sur la description d’une prise en charge optimale etefficiente, à partir des règles de bonnes pratiques, pour des

patients présentant un problème de santé comparable.




Chemin clinique

Parcours greffon rénal

Chemin cliniquePatient prélevé

Chemin cliniquePatient greffé




Méthodologie: 4 étapes

Étape 1: Planification

Étape 2: Réalisation

Étape 3: Evaluation

Étape 4: Ajustement




Étape 1: PLANIFICATION

• Choix d’un chemin clinique au sein de 2 pôles d’activité. � Enjeux majeur pour l’établissement:Transplantation = pôle d’excellence� 100 transplantations rénales par an en moyenne.� Manque de cohésion et coordination des différentes étapes.� Des axes d’amélioration potentiels.

• Détermination des professionnels concernés et des groupes de travail ( 4) � Plus de 10 services concernés.� Identification des leaders: un médecin et un cadre de santé par groupe de

travail� Travail participatif multidisciplinaire,� Validation générale à toutes les étapes

• Information / Formation des équipes impliquées (équipe de soutien et d’appui)

• Appropriation des référentiels existants sur cette filière (Règles de Bonnes Pratiques: Agence de BioMédecine)

Mars 2004




Étape 2: REALISATION

• Identification et mise à plat du processus de prise en charge et de ses interfaces.

• Formalisation de la prise en charge.

• Identification et choix des indicateurs à suivre.

AVRIL 2004




Identification et mise à plat du processus de prise en charge et de ses interfaces.

ENTREE

DONNEUR POTENTIEL GREFFON RENAL

Parcours

SORTIE

PATIENTTRANSPLANTE

RENAL

H 24 365J/365

Prélèvement Transplantation

SERVICECHP

SERVICESNEPHROLOGIE

SERVICES UROLOGIE

SERVICESIMMUNOLOGIE

BLOCSOPERATOIRES

SERVICEPHARMACIE

LABORATOIRES

TRANSPORTS

SERVICE ADMINISTRATIF

SOINS INTENSIFS

REANIMATION




1 2 3 4

Définition:

� Etapes� Actions

!Indicateurs pertinents à définir et à évaluer.

Chronologie

H 0 ->H +

Les acteurs

13

DEFINITION DU NOMBRE D’ETAPES

Points forts

Points faibles

Axes d’amélioration

Référentiels existants

Outil existants ?

�Protocoles

�Procédures….

Formalisation de la prise en charge




Envoi pourtypage HLA en immunologie

H

Points à discuterHLA : tube sanguin

uniquement si pas de transfusion du donneur .

Sinon HLA sur ganglions

IDE / CHP

Mise en alerteDes partenaires:

UroNéphrohospit

CHPinterne uro immuno

Prélèvement des Ganglions du donneurdans le service

de réanimation(typage HLA)

IDE / CHP

Régulation des greffons

Points à discuter:

Temps de régulation impondérable (2H - 4H)

EFG +

CHP (IDE)

H

5 6 7 8

Points à discuter Points à discuter:

H H 0

Appel équipe d’urologie pour déterminationDe l’heured’entrée au bloc

H -N

Points à discuterRéajustement s’il y a lieu en fonction des possibilités des

urologues et du bloc opératoire sous la responsabilité de la

CHP

CHP (IDE)

Réalisation du PMOT au bloc opératoire

CHP (IDE)+

Equipes de prélèvements concernés+

Equipes du bloc opératoire concerné

ConditionnementAcheminement des greffons rénaux au service hospitalisationLapeyronie

CHP (IDE)Service transports

Appel du service de néphro pour mise en alerte départDes greffons

Points à discuter:

CHP (IDE)

H

9 10 11 12

Points à discuter Points à discuter:

H24 URGENCE H 0

Confirmation de réceptiondes greffons rénauxà la CHP

Points à discuter:

IDEnéphro

13

� Diagnostic cliniquede mort encéphalique.�Diagnosticpara clinique.�Sérologies.�Sélection du donneur

H+0

EQUIPE REA+

CHP

Si donneur limite ou cas particulier :Appel senior néphrologie Pour sélection du greffonAppel senior uropour sélection bi-greffe

MEDECIN CHP+

SENIOR NEPHROLOGIE

Témoignage de la famille

EQUIPE DE REA+

CHP

Evaluation du greffon paréchographie

Points forts

CHP +Équipe de radiologie

concernée

H+ 6

1 2 3 4

Points forts Points forts

H + 1 H + 4

Points faibles Points faibles Points faibles

Indicateurs Indicateurs Indicateurs Indicateurs

Référentiel existant

Points forts

Points faibles

� Diagnostic cliniquede mort encéphalique.�Diagnosticpara clinique.�Sérologies.�Sélection du donneur

H24

Points à discuter

EQUIPE REA+

CHP

Si donneur limite ou cas particulier :Appel senior néphrologie Pour sélection du greffonAppel senior uropour sélection bi-greffe

MEDECIN CHP+

SENIOR NEPHROLOGIE

Témoignage de la famille

EQUIPE DE REA+

CHP

Evaluation du greffon paréchographie

Points à discuter:Possibilité dans certains cas d’anticiper l’échographie

CHP +Équipe de radiologie

concernée

H

1 2 3 4

Points à discuterDéfinition du donneur limite :Age>65 ans /créatininémie>200

Points à discuter:

H -N H 0

Mise à plat du processus Prélèvement rénal:13 étapesMise à plat du processus Prélèvement rénal:13 étapes




Inscription surListe nationale

d’attente

H -N

Points à discuter

Equipe de néphrologie

Evaluation Médico chirurgicale

du ou desReceveurs

et consentement éclairé

Chirurgien uro+

anesthésite

Propositiondu ou des greffons

au service de néphro

E.F.GPar fax +

liste des receveurs

Mise en alertedes urologues:Etat anatomique des reins+ temps d’ischémie

Points à discuter:

Equipe néphrologie

H

1 2 3 4

Points à discuterPoints à discuter:

Problème d’acheminement des

ganglions ou du greffon.

Problème fréquent de qualité des ganglions.

Nombre de greffons à accepter?

H -N H 0

Appel des NéphrologuesRéférents des

receveurs

H +/-

Points à discuter:Appel des receveurs

directement par le CHU?

Convocation des receveurs potentiels en

même temps le + tôt possible

Seniornéphrologie

Mise en alerte:des partenaires:•Anesthésiste+bloc•service soinsintensifs

Points à discuter:

UrologueIDE néphrologie

Accueildu ou desreceveurs

Points à discuter:Protocole à créer et à

valider

IDEnéphrologie

Réalisation du Bilan standard

Greffe +crossmatch

Points à discuter:Sérum du jour pour chaque crossmach.

Crossmatch à réaliser à H24

IDEnéphrologie

Réalisation

Crossmatch 4H

5 6 7 8Détermination de L’heure d’entréeAu bloc opératoire

Points à discuter:Tenir compte des disponibilités de chacun des partenaires

•Chirurgien•Anesthésite•IDE bloc

Réponse duCrossmatch et attribution des greffons

Temps?

Points à discuter:

•Néphro senior•Chirurgien•Anesthésite

Points à discuter:

Service néphro + IDEService uro

Temps?

ConsultationPré opératoire

11109

H 0

Points à discuter:

Problème d’attente ou de non présence à la

pharmacie

Service néphroIDE

Pharmacie lapeyronie

T -30mn

Prescriptionmédicale spécifique

!

12

Préparationdu receveur

2 H

Points à discuter:Protocole à faire

IDE néphro+

protocole

Transplantationrénale

Points à discuter:

Une seule IADE la nuit et jours fériés

pour le bloc

Ensemble desprofessionnels

Surveillance du transplanté enS.S.PI

Points à discuter:Créer un protocole ente anesthésiste et néphro

Si problème prévenir

néphro + chirurgien

Professionnel salle SSPI

Temps d’intervention moyen= 3 H

!

Temps moyen= 2 H

151413

Points à discuter:Transfert des lits S.I au

niveau +1

Compétences spécifiques des personnels soignants

à préserver

Professionnel SI+

sénior néphro

Mutation en soins intensifsde néphrologie

Temps moyen= 24H /J6

16Hospitalisation

complète Service

néphrologie

DMS = 10/15 jours

Points à discuter:Problème de disponibilité de lits. Pas de lits dédiés

à cette activité.

Professionnelsservice

hospitalisation

Sortiepatient

Points à discuter:Consultations Néphro

suivi transplantation

17

18

Consultation chirurgicalepost opératoire

Service urologie

18 19

Points à discuter:

Mise à plat du processus Transplantation rénale: 19 étapesMise à plat du processus Transplantation rénale: 19 étapes




• Choix des indicateurs:

� 26 RETENUS

JUIN 2004




Etape 3: EVALUATION

• Suivi des indicateurs.

• Analyse des indicateurs et des déviances.

• Définition des actions Correctives.

• Planification de ces actions.

JUILLET / AOUT/ SEPTEMBRE 2004

13



Exemple d’indicateur retenu et suivi: le temps d’ischémie froide

Définition: le temps d’ischémie froide (hypothermie) temps de conservation de l'organe du prélèvement jusqu’à la transplantation

Prélèvement:clampage du greffon

Transplantationdéclampage

chez le receveur

T 0

T N

Résultat: 22 heures 13




AU NIVEAU NATIONAL: Temps « d’ischémie froide »

20,220,5

16,5

22,1

16

17,5

21,1

19,5

21,220,5 20,4

LilleNancy

Grenoble

ToursK.Bicêtre

Bordeaux

Marseille

Montpellier

NiceToulouse

National




Mise à plat du processus temps d’ischémie froide

Proposition EFG

Heure de

clampage

H. appeldu patient

H. arrivéedu patient

H. patient

prêt

Départ au bloc

H. de déclampage

� Temps d’attente patient

� Temps d’attente patient

� Temps de présence dans le service

� Temps de réalisation du bilan

� Cs préopératoire

� Temps de préparation du patient

� Temps de présence dans le service

� Temps de réalisation du bilan

� Cs préopératoire

� Temps de préparation du patient

T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5

Identification et suivi de 12 indicateurs




Résultat

T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5

Greffon d’origine locale = 24H43

Greffon d’origine extérieure = 20H14

Heure de

clampage

H. appeldu patient

H. arrivéedu patient

H. patient

prêt

Départ au bloc

H. de déclampage

3H153H15 4H4H 7H367H36 2H402H40 2H452H45

4H4H 4H4H 6H216H21 7H537H53 2H452H45

+0H45 +5H13-1H15




HEURE D’ARRIVEE DU PATIENT

0

1

2

3

0H 4H 8H 12H 16H 20H

70% des patients arrivent entre 12H et 21H

HEURE OU LE PATIENT EST PRET

0

1

2

3

4

5

0H 4H 8H 12H 16H 20H

Départ au bloc le jour suivant (Temps d'ischémie : 28H43)

Départ au bloc le jour même (Temps d'ischémie : 21H 23)

0

1

2

3

4

5

0H 4H 8H 12H 16H 20H

Interventions comprises entre 7H et 16H30

HEURE DE TRANSPLANTATION

Résultats de l’évaluation: temps d’ischémie greffons local

Premier greffon temps d’ischémie: 21h 23

Deuxième greffon temps d’ischémie: + 7 heures

= 28h 23




HEURE OU LE PATIENT EST PRET

0

1

2

3

4

5

6

7

0H 4H 8H 12H 16H 20H

Départ au bloc le jour suivant (Temps d'ischémie : 35H00)

Départ au bloc le jour même (Temps d'ischémie : 19H 06)

HEURE D’ARRIVEE DU PATIENT

70% des patients arrivent entre 7H et 12H

0

1

2

3

0H 4H 8H 12H 16H 20H

HEURE DE TRANSPLANTATION

0

1

2

3

4

5

0H 4H 8H 12H 16H 20H

Interventions comprises entre 7H45 et 21H30

Résultats de l’évaluation: temps d’ischémie greffons extérieurs

Greffons extérieurs temps d’ischémie: 20h 14




ETAPE 4: AJUSTEMENT

• Réajustement du chemin clinique

DECEMBRE 2004

• Mise en œuvre du chemin clinique optimisé

JANVIER 2005

• Evaluation des résultats et de l’efficacité des actions correctives

OCTOBRE 2005




REAJUSTEMENT

Nouvelle règle interNouvelle règle inter-- régionale de répartition des greffons.régionale de répartition des greffons.

Prélèvement local

GREFFON

GREFFO

N




RESULTAT DE L’EVALUATION

22



- 2h

- 4h26

- 0h2122h5223h13

Temps d’ischémie greffon

extérieur

21h4123h42

Temps d’ischémie

total

20h24h27

Temps d’ischémie greffon local

Temps d’Ischémie froide2004 2005




CONCLUSION

• Améliorer la qualité des soins et le service médical rendu aux patients.

• Améliorer la coordination et la communication entre les acteurs de cette prise en charge.

• Mettre en oeuvre des protocoles validés de prise en charge des patients.

• Dynamique d’évaluation

• Poursuite de la démarche en 2006 (3nouvelles études)

docteur geneviève robles · 2008. 6. 5. · région languedoc-roussillon, la grande motte, 21...

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