diplôme inter-universitaire de pédagogie médicale
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Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie médicale
Université Paris V-Paris VI-Paris XI-Paris XII
Emmanuelle Duron-Garnier
Praticien Hospitalier
Service de gériatrie, hôpital Broca (GH centre)
Les étudiants en médecine savent-ils correctement faire passer un Mini
Mental State Examination ?
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Remerciements
Je remercie vivement les organisateurs du DIU de pédagogie ainsi que les intervenants qui
m’ont permis d’acquérir des connaissances indispensables à la poursuite de ma carrière. Je
remercie tous les étudiants du DIU pour les discussions intéressantes qui ont été tenues.
Je remercie le Professeur Rigaud, chef de pôle de gériatrie, et le Professeur Hanon, chef de
service de gériatrie, pour m’avoir permis de suivre cet enseignement et pour leur soutien
dans mon avancée professionnelle.
Je remercie les membres de l’équipe de médicale de l’hôpital Broca pour leur aide et leur
implication : Docteur Chauvelier et le Docteur Hernandorena pour avoir été mes partenaires
dans les jeux de rôle ; Docteur Vidal pour nous avoir filmé et pour son aide méthodologique.
Le projet se poursuivra avec eux, et contribuera, je l’espère, à l’amélioration de
l’enseignement.
Je remercie tous mes collègues de paris V qui m’ont permis de faire passer ce test auprès
des étudiants de leur service : Madame le Professeur Claire Le Jeunne, Madame le
Professeur Brigitte Ranque, monsieur le Docteur David Biau.
Je remercie vivement les étudiants pour leur participation active et leurs remarques
pertinentes.
Je remercie tout le personnel de l’hôpital Broca pour son dévouement auprès des patients.
Je remercie ma famille (Victoria, Fabien, mes parents et beaux-parents) pour leur soutien et
leur aide dans toutes mes entreprises.
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Résumé
Le Mini Mental State Examination (MMSE) est un test rapide d’évaluation des fonctions cognitives.
Une formation courte est requise car les modalités de passation sont parfois subtiles. Les erreurs de
cotation engendrant des scores erronés peuvent avoir des conséquences médicales importantes. Les
étudiants en en médecine sont souvent chargés de la cotation.
Objectif : Evaluer si les étudiants de l’université de médecine Paris V connaissent les consignes de
passation et de cotation du MMSE.
Méthodes : Des « jeux de rôle médecin-patient », effectués par 2 médecins habitués à la cotation du
MMSE, réalisant volontairement des erreurs dans les modalités de passation ont été proposés aux
étudiants (cours magistraux ou dans certains stages de Paris V). Deux épreuves ont été proposées
aux étudiants :
– Epreuve A : Coter un MMSE selon un scénario qui comportait 5 pièges.
– Epreuve B « Trouver les 5 erreurs » : Critiquer la passation et cotation d’une MMSE pré-
rempli (distribué).
Nous avons étudié le nombre d’erreurs de cotation (épreuve A) et le nombre d’erreur trouvées
(épreuve B) en fonction de l’année d’étude, prenant en compte le fait déjà fait passer des MMSE,
prenant en compte le fait d’avoir appris ou non les modalités de cotation.
Résultats
Cent cinq étudiants (64,4% de femmes ; 49,5% en DSFAM2 ; 26,7% en DSFAM1 ont participé). Quatre
-vingt pourcent avaient déjà réalisé un MMSE et 40% avaient appris les méthodes de cotation
(majoritairement auprès des internes et des CCA). Quarante -cinq pourcent avaient déjà réal isé un
MMSE sans avoir appris. Seize pourcent des participants ne faisaient aucune erreur, 45,7% une
erreur, 38,1% deux erreurs ou plus à l’épreuve A. Pour l’épreuve B (91 participants), le pourcentage
d’étudiants ayant trouvé 0, 1, 2, 3, 4 et 5 bonnes réponses était respectivement de 3,3%, 29,7%,
29,7%, 25,3%, 7,7% et 4,4%. Aucune association significative entre les performances aux 2 épreuves,
l’année d’étude, le fait d’avoir déjà fait passer des MMSE, le fait d’avoir appris ou non les modal i tés
de cotation, n’a été mise en évidence.
Discussion et Conclusion
Nos résultats mettent en exergue que les étudiants ne connaissent pas les consignes pour la
passation du MMSE. De plus, plus de la moitié n’ont jamais appris à faire passer un MMSE alors qu’ils
le font régulièrement. L’apprentissage de la cotation du MMSE n’est pas apparu comme un
déterminant significatif d’une bonne cotation et le nombre élevé d’erreurs suggère que la formation
pourrait être insuffisante ou inadéquate car nécessitant des connaissances en neuropsychologie que
tous les enseignants ne peuvent avoir. Pour pallier ce déficit pédagogique, nous réalisons un film
insistant sur les erreurs à ne pas faire et expliquant les consignes. Celui-ci sera diffusé sur le site de la
faculté de médecine.
Mots clefs : Le Mini Mental State Examination (MMSE), connaissance des consignes, cotation,
évaluation gériatrique standardisée, étudiants en médecine.
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Introduction L’évaluation cognitive, représente une part indispensable de l’évaluation gériatrique standardisée
(Somme and Rousseau, 2013). En effet, l’existence de troubles cognitifs a un impact sur la prise en
charge des pathologies somatiques et sur le devenir social : l’existence de troubles cognitifs influe sur
la décision prise en charge en unité de réanimation (Garrouste-Orgeas et al., 2013) ; sur la prise en
charge thérapeutique plus ou moins poussée d’une néoplasie chez un sujet âgé (Repetto et al., 2003)
ou sur une décision de placement en établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (Yaffe et al., 2002).
Le Mini Mental State Examination ( MMSE) est un test rapide, permettant une évaluation globale des
fonctions cognitives (Folstein et al., 1975). C’est un questionnaire standardisé côté sur trente. Il
évalue l’orientation temporelle (5 points) et spatiale (5 points), le rappel immé diat (3 points) et
différé (3 points) de 3 mots, l’attention (épreuve de calcul (5 points)), le langage (8 points) et les
capacités visio-constructives (1 point). Le MMSE, a une bonne reproductibilité intra et extra
cotateurs (Tombaugh, 2004). Une version consensuelle française a été établie par le Groupe de
Réflexion sur les Evaluations Cognitives (GRECO) et les consignes de passation sont bien établies
(Derouesne et al., 1999). Une formation courte est requise, pour connaitre ces consignes, parfois
subtiles (Hugonot-Diener, 2007)(Kalafat et al., 2003).
Les consignes à connaitre sont les suivantes (voir MMSE, Annexe 1) :
– Pour l’orientation, n'accepter que la réponse exacte. Cependant, lors des changements de
saison ou de mois, ou pour l'étage, permettre au patient de corriger une réponse erronée, en
lui demandant : « êtes-vous sûr ? ».
– Pour l’apprentissage (encodage) des 3 mots, il faut compter 1 point pour chaque mot répété
correctement au premier essai. Si le sujet ne répète pas les 3 mots au premier essai, les
redonner jusqu'à ce qu'ils soient répétés correctement. En effet, l'épreuve de rappel ne peut
être analysée que si les 3 mots ont été bien enregistrés.
– Pour l’attention (calcul), la consigne est la suivante, « Comptez à partir de 100 en retirant 7 à
chaque fois jusqu'à ce que je vous arrête ? » Il est permis d'aider le patient en lui présent ant
la première soustraction : « 100-7 combien cela fait-il ? » et ensuite « Continuez ». On
compte 1 point par soustraction exacte c'est à dire lorsque le pas de 7 est respecté (on ne
teste pas que les capacités de calcul mental mais surtout la capacité à maintenir une
consigne. Il n'est pas admis de répéter la consigne.
– Pour la dénomination, il faut montrer un crayon (et non un stylo ou un stylo à bille )
– Pour la répétition de phrase, ne compter 1 point que si la répétition est entièrement
correcte.
– Pour les séquences de gestes, ne pas répéter les consignes.
– Pour l’écriture de la phrase, un sujet et un verbe suffisent, sans tenir compte des fautes
d'orthographe ou de syntaxe.
Ainsi les erreurs de cotation, par défaut, peuvent entrainer une sous-cotation du MMSE de 7 points
et les erreurs de cotation, par excès, une sur cotation du MMSE de 8 points. Les étudiants en
médecine sont souvent chargés de faire passer les MMSE. Leur niveau de connaissance des consignes
de passation et de cotation n’est pas connu.
Objectif : Evaluer si les étudiants en médecine de la faculté Paris V connaissent les consignes de
passation et de cotation du MMSE.
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Méthodes :
Nous avons élaboré des scénarios de jeux de rôle, interprétés par 2 médecins habitués à la cotation
du MMSE et exerçant en consultation « mémoire » (Centre Mémoire de Recherche et de ressources-
Sud Ile de France). L’un des médecins jouait le rôle du médecin faisant passer un MMSE et l’autre,
celui d’un patient ayant des troubles cognitifs. Ces jeux de rôle ont été interprétés devant des
étudiants assistants à des cours magistraux en amphithéâtre (Paris V) ou dans différents services de
l’hôpital Cochin. A chaque session, les étudiants (participation volontaire et anonyme) devaient
passer deux épreuves :
Epreuve A : coter un MMSE selon un scénario de jeux de rôle qui leur était présenté. Le
scénario était le suivant :
– Le « médecin demandait, à bon escient « vous êtes sûre ? » devant une erreur à la
question sur l’étage commise par le patient, qui se corrigeait par la suite. Le risque étai t
de ne pas attribuer le point (Question N° 10).
– La répétition des 3 mots (bonne réponse 2/3) était correctement contrôlée (répétition
des mots jusqu’à apprentissage, c’est-à-dire, bonne réponse). Le risque était de coter
3/3 (Question N°13).
– Epreuve d’attention : la consigne était répétée devant « l’irritation du patient » après le
chiffre 86. Le risque était de compter bon la soustraction suivante (Question N°16).
– La phrase de répétition était mal répétée avec une intrusion (« Pas de mais, ni de si , ni
de et »). Le risque était de compter bon (Question N° 24).
– Perte de la troisième consigne de la feuille mais répétée devant l’insistance du patient.
Le risque était de compter bon (Question N°27).
Le score total du MMSE bien côté était de 22/30. Les erreurs de cotation du MMSE ont été colligées.
Les performances du groupe ayant appris la cotation par rapport à celui n’ayant pas appris ont été
comparées.
Epreuve B : Trouver les 5 erreurs dans la cotation d’une MMSE pré-rempli (distribué aux
étudiants) devant un autre scénario. Les réponses devaient être rédigées. Les erreurs à
trouver étaient les suivantes.
– Erreur d’étage : la consigne n’a pas été répétée (Question N° 10).
– L’encodage n’a pas été contrôlé.
– Une erreur de calcul avait lieu mais la consigne était retenue donc il fallait continuer de
compter bon (Questions N° 16-17-18).
– Un feutre était présenté et non pas crayon à papier (Question N° 22)
– La consigne était répétée pour les séquences gestuelles mais le MMSE rempli
renseignait la question comme valide (Question N° 27).
Les réponses exactes à la recherche des 5 erreurs ont été colligées et la somme pour chaque erreur
trouvée par les étudiants, a été calculée. Les performances du groupe ayant appris la cotation par
rapport à celui n’ayant pas appris ont été comparées.
Analyse statistique : Tout d’abord, les caractéristiques des étudiants ont été évaluées dans
l’ensemble de l’échantillon et en fonction du nombre d’erreurs de cotation du MMSE de l’épreuve A :
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pas d'erreur, 1 erreur, 2 erreurs et plus et comparées à l’aide du test non paramétrique de Fisher en
raison du faible effectif.
Les caractéristiques des étudiants ont ensuite été évaluées en fonction du nombre d'erreur repérée
dans la cotation d’une MMSE pré-rempli de l’épreuve B : du MMSE : 0 à 1 erreur repérée, 2 d'erreurs
repérées, 3, 4 ou 5 d'erreurs repérées et comparées à l’aide du test non paramétrique de Fisher.
Enfin, un histogramme représentant les pourcentages d'erreurs repérées par type d’erreur à
l’épreuve B, a été construit.
Résultats :
Les résultats de l’épreuve A sont résumés dans le tableau 1. Cent cinq étudiants (64,4% de femmes ;
49,5% en DFASM2 ; 26,7% en DFASM1) ont participé. Quatre-vingts pourcent avaient déjà réali sé un
MMSE et quarante pourcent avaient appris les méthodes de cotation (majoritairement auprès des
internes et des CCA). Quarante-cinq pourcents avaient déjà réalisé un MMSE sans avoir appris. Se ize
pourcent des participants ne faisaient aucune erreur, 45,7% une erreur, 38,1% deux erreurs ou plus.
Le pourcentage d’erreur aux questions « pièges » était : 61,9% pour la question sur l’étage, 12,4%
pour la répétition de mots, 32,4% pour le calcul, 10,5% à la répétition de phrase, 6,7% à la cotation
de l’épreuve d’enchainement de gestes. Aucune association significative entre le nombre d’erreur et
l’année d’étude, le fait d’avoir déjà fait passer des MMSE, le fait d’avoir appris ou non les modal i tés
de cotation, n’était mise en évidence (tableau 1). Le score attendu au MMSE était de 22/30. Le score
moyen trouvé par les étudiants était de 21,9/30 (SD=1). Ce résultat satisfaisant s’explique par le fai t
que la majorité des étudiants faisaient plusieurs erreurs (certaines minorant le score, d’autres le
majorant ce qui permet d’aboutir parfois à un score correct). Les résultats de l’épreuve B sont
résumés dans le tableau 2. Quatre-vingt-onze étudiants ont participé. Le pourcentage d’étudiants
ayant trouvé 0, 1, 2, 3, 4 et 5 bonnes réponses était respectivement de 3,3%, 29,7%, 29,7%, 25,3%,
7,7% et 4,4%. Les pourcentages de dépistage de chaque erreur sont représentés par l’histogramme.
L’erreur de cotation d’étage était dépistée dans 16,5% des cas, l’erreur d’encodage dans 33,0 % des
cas, l’erreur de calcul dans 39,6% des cas, l’erreur de présentation d’un feutre à la place d’un crayon
dans 52,7% des cas et l’erreur de répétition de consigne lors des gestes dans 75,8% des cas. Aucune
association significative entre le nombre d’erreurs repérées et l’année d’étude, le fait d’avoir déjà fait
passer des MMSE, le fait d’avoir appris ou non les modalités de cotation , n’était mise en évidence
(tableau 2). Le fait d’avoir appris la cotation du MMSE n’était pas un déterminant du repérage de
l’erreur d’encodage (33,3% repérait l’erreur d’encodage parmi les étudiants ayant appris vs 32,8%
chez ceux n’ayant pas appris, p=0,99) ni du repérage de l’erreur de cotation au calcul (42,4% repérai t
l’erreur parmi les étudiants ayant appris vs 37,9% chez ceux n’ayant pas appris, p=0,82).
Discussion
Notre étude montre que les erreurs de cotation du MMSE chez les étudiants en médecine à p aris V
(majoritairement en DFASM2) sont fréquentes (seulement 16,2% des étudiants ne faisaient aucune
erreur de cotation). De même, le dépistage d’erreur de cotation est mauvais : seulement 4,4% des
étudiants ont repéré les 5 erreurs. Les domaines comprenant le plus de lacunes sont : l ’orientation
temporo-spatiale (étage), l’encodage (apprentissage des 3 mots) et la cotation du calcul. De plus,
45% des étudiants avaient déjà réalisé un MMSE sans avoir appris les méthodes de cotation.
L’apprentissage de la cotation du MMSE n’est pas apparu comme un déterminant significatif d’une
bonne cotation. Ceci peut s’expliquer de plusieurs façons. Premièrement, la cotation du MMSE
pourrait être intuitive et ne pas nécessiter pas de formation spécifique. Toutefois, le nombre é levé
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d’erreurs témoigne du contraire. Deuxièmement, la formation pourrait être insuffisante ou
inadéquate (l’explication de l’encodage, de la récupération, de l’épreuve de calcul) nécessi tant des
connaissances en neuropsychologie que tous les enseignants ne peuvent pas avoir.
Notre étude comporte certaines limites. Tout d’abord, l’échantillon n’est pas représentatif des
étudiants de Paris V (surtout DFASM2 suivant les cours magistraux en amphithéâtre). Ensuite,
l’interprétation du scénario a pu varier d’un groupe à l’autre. En outre, certains « pièges » étaient
peut –être trop difficiles (exemple : erreur d’étage) et de moindre importance par rapport à d’autres
(exemple : ne pas savoir coter correctement l’épreuve de calcul). Enfin, les explications données pour
l’épreuve B devaient être insuffisantes puisque cette épreuve n’a pas été comprise par 14 étudiants.
Les forces de l’étude sont son originalité (pas d’étude similaire à notre connaissance) et les résultats
consistants entre les 2 épreuves
Conclusion
Les étudiants en médecine de Paris V ayant participé à l’étude cotent mal le MMSE surtout dans les
domaines de l’orientation temporo-spatiale, de l’encodage et de l’attention-calcul, domaines qui
pour être bien évalués nécessitent de connaitre le rationnel neuropsychologique. L’enseignement
des consignes nécessite des connaissances de base de neuropsychologie que tous les enseignants ne
peuvent pas avoir. Ainsi, la même étude auprès des enseignants pourrait être conduite de manière à
connaitre leur connaissance de la cotation du MMSE. Pour assurer un enseignement pertinent et
uniformisé de la cotation du MMSE, nous prévoyons de filmer les jeux de rôle et de permettre aux
étudiants de se soumettre en ligne (site de l’université Paris V) aux tests et de bénéficier d’une
formation minimale filmée de neuropsychologie à l’issu de la correction de ces tests (apprentissage
par l’erreur). Enfin, la diffusion de la version du MMSE avec consignes supplémentaire (annexe 2-
version du GRECO) sur les logiciels utilisés dans le groupe hospitalier (ACTIPIDOS par exemple)
devrait permettre une meilleure cotation.
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Tableau 1 : caractéristiques des étudiants pour l’épreuve de cotation et comparaison de trois
groupes selon le nombre d’erreurs commis (Epreuve A).
Variables, %(N) Ensemble
Cotation MMSE
p Fisher Pas d'erreur 1 erreur ≥ 2 erreurs
N=105 N=17 N=48 N=40
Sexe
Homme 35.6 (37) 13.5 (5) 48.6 (18) 37.8 (14) 0.89
Femme 64.4 (67) 17.9 (12) 44.8 (30) 37.3 (25)
Année d'étude
3 : DFGSM3 14.3 (15) 13.3 (2) 53.3 (8) 33.3 (5) 0.68
4 : DFASM1 26.7 (28) 21.4 (6) 35.7 (10) 42.9 (12)
5 : DFASM2 49.5 (52) 11.5 (6) 50.0 (26) 38.5 (20)
6 : DFASM3 9.52 (10) 30.0 (3) 40.0 (4) 30.0 (3)
MMSE déjà réalisé
Non 20.0 (21) 14.3 (3) 47.6 (10) 38.1 (8) 0.99
Oui 80.0 (84) 16.7 (14) 45.2 (38) 38.1 (32)
Apprentissage du MMSE
Non 60.0 (63) 14.3 (9) 47.6 (30) 38.1 (24) 0.80
Oui 40.0 (42) 19.0 (8) 42.9 (18) 38.1 (16)
Apprentissage du MMSE, par qui ?
CCA ou PH 42.5 (17) 23.5 (4) 47.1 (8) 29.4 (5) 0.89
Interne 47.5 (19) 15.8 (3) 47.4 (9) 36.8 (7)
Externe 10.00 (4) 25.0 (1) 25.0 (1) 50.0 (2)
Stage de neurologie
Jamais effectué 85.7 (90) 16.7 (15) 44.4 (40) 38.9 (35) 0.93
Déjà effectué 14.3 (15) 13.3 (2) 53.3 (8) 33.3 (5)
Stage de gériatrie
Jamais effectué 91.4 (96) 15.6 (15) 43.8 (42) 40.6 (39) 0.18
Déjà effectué 8.57 (9) 22.2 (2) 66.7 (6) 11.1 (1)
MMSE_ dejà fait_ appris avant
00 20.0 (21) 14.3 (3) 47.6 (10) 38.1 (8) 0.99
10 44.8 (47) 14.9 (7) 44.7 (21) 40.4 (19)
11 35.2 (37) 18.9 (7) 45.9 (17) 35.1 (13)
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Tableau 2 : caractéristiques des étudiants pour l’épreuve de recherche d’erreurs et comparaison de
trois groupes selon le nombre d’erreurs mise en évidence (Epreuve B).
Variables, %(N) Ensemble
Nombre d'erreur repérée
p 0-1 2 3-4-5
N=91 N=30 N=27 N=34
Sexe
Homme 37.8 (34) 44.1 (15) 23.5 (8) 32.4 (11) 0.12
Femme 62.2 (56) 25.0 (14) 33.9 (19) 41.1 (23)
Année d'étude
3 : DFGSM3 16.5 (15) 46.7 (7) 20.0 (3) 33.3 (5)
0.12 4 : DFASM1 30.8 (28) 21.4 (6) 39.3 (11) 39.3 (11)
5 : DFASM2 41.8 (38) 39.5 (15) 34.2 (13) 26.3 (10)
6 : DFASM3 11.0 (10) 20.0 (2) 0.000 (0) 80.0 (8)
MMSE déjà réalisé
Non 22.0 (20) 30.0 (6) 35.0 (7) 35.0 (7) 0.53
Oui 78.0 (71) 33.8 (24) 28.2 (20) 38.0 (27)
Apprentissage du MMSE
Non 63.7 (58) 36.2 (21) 25.9 (15) 37.9 (22) 0.64
Oui 36.3 (33) 27.3 (9) 36.4 (12) 36.4 (12)
Par qui ?
CCA ou PH 43.8 (14) 35.7 (5) 21.4 (3) 42.9 (6)
0.74 Interne 43.8 (14) 21.4 (3) 50.0 (7) 28.6 (4)
Externe 12.5 (4) 0.000 (0) 50.0 (2) 50.0 (2)
Stage de neurologie
Jamais effectué 86.8 (79) 31.6 (25) 30.4 (24) 38.0 (30) 0.73
Déjà effectué 13.2 (12) 41.7 (5) 25.0 (3) 33.3 (4)
Stage de gériatrie
Jamais effectué 93.4 (85) 34.1 (29) 31.8 (27) 34.1 (29) 0.09
Déjà effectué 6.59 (6) 16.7 (1) 0.000 (0) 83.3 (5)
MMSE_ déjà fait_ appris avant
00 22.0 (20) 30.0 (6) 35.0 (7) 35.0 (7)
0.80 10 45.1 (41) 39.0 (16) 24.4 (10) 36.6 (15)
11 33.0 (30) 26.7 (8) 33.3 (10) 40.0 (12)
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Histogramme : pourcentages d'erreurs repérées par item.
Etage Encodage Calcul Crayon Geste
Erreurs
Po
urc
en
tag
e d
'err
eu
rs
0
20
40
60
80
100
16.5%
33.0%
39.6%
52.7%
75.8%
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Annexe 1 : version usuelle du MMSE
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Annexe 2 : version du MMSE du GRECO avec plus de consignes
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FERMEZ LES YEUX
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Réferences
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