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Définitions
DYSPEPSIE :DYSPEPSIE :Douleur ou inconfort de la partie haute de l’abdomenDouleur ou inconfort de la partie haute de l’abdomen
GASTRITE : GASTRITE : Lésion inflammatoire de la muqueuse gastriqueLésion inflammatoire de la muqueuse gastrique
DYSPEPSIE = GASTRITEDYSPEPSIE = GASTRITE
Comment s’exprime la dyspepsie ?Dyspepsie de type ulcère :Dyspepsie de type ulcère :
mêmes caractéristiques que la douleur ulcéreusemêmes caractéristiques que la douleur ulcéreuse
Dyspepsie de type refluxDyspepsie de type refluxbrûlure épigastrique ou rétrosternalebrûlure épigastrique ou rétrosternale
souvent post prandiale, parfois posturalesouvent post prandiale, parfois posturalecalmée par les AAcalmée par les AA
Dyspepsie de type moteurDyspepsie de type moteur : :Pesanteur ou ballonnement post-prandiale précocePesanteur ou ballonnement post-prandiale précoce
Satiété précoce, Lenteur à la digestion, Satiété précoce, Lenteur à la digestion, Nausée, vomissement….Nausée, vomissement….
Dyspepsie de type indéterminéDyspepsie de type indéterminé
Le dyspeptique ne se plaint pas que de dyspepsie!
DYS
DYS + RGO
TFI +
DYS+RGO
TFI + DYS
41 %
31 %18 %
11 %
Agreus et al Gut 2002
Dyspepsie : données générales
25 % de la population adulte
25 % ont recours aux soins
60% des demandes d’endoscopie haute
Dans 75 % des cas, pas de lésion significative
Coût élevé de l’endoscopie
DYSPEPSIE : étiologies
CAUSES ORGANIQUES< 25 % des cas
•Ulcère gastro-duodénal
•Cancer gastrique
•Gastrite à Hp ?
Ulcère = perte de substance creusanteUlcère = perte de substance creusante
EROSION ULCERATION ULCERE
Dyspepsie et cancer gastrique
Signes d’alarme et / ou Âge seuil > 45-55 ans
Prévalence du cancer gastrique sur 1000 endoscopies pour dyspepsie sans signe d’alarme et âge < 45 ans
=
1,05Breslin et al Gut 2000
Sensibilité pour le diagnostic de cancer > 92%
DYSPEPSIE : étiologies
CAUSES ORGANIQUES< 25 % des cas
ORIGINE FONCTIONNELLE> 75% des cas
•Ulcère gastro-duodénal
•Cancer gastrique
•Gastrite à Hp ?
•Ralentissement de la vidange gastrique
•Hypersensibilité viscérale
•Troubles de la motricité (?)
•Influence du psychisme
Pourquoi un dyspeptique consulte ?
Besoin de savoir pourquoi il est gêné ?Besoin de savoir pourquoi il est gêné ?
Besoin d’être rassuré (Ulcère ? Cancer ?)Besoin d’être rassuré (Ulcère ? Cancer ?)
Besoin d’être soulagéBesoin d’être soulagé
Besoin d’être écoutéBesoin d’être écouté
Dyspepsie : quand faire une endoscopie ?
NON OUI
Traitement symptomatique
Succès Echec
Pas de récidive
récidiveENDOSCOPIEENDOSCOPIE
Signes d’alarme ou âge > 45-50 ansSévérité des symptômes
Prise d’AINS ou Aspirine, désir du malade
Dyspepsie : données endoscopiques en
fonction du status Hp avant 45 ans
0
10
20
30
40
50
60
Normale GD ite UG UD K est autres
Hp négatifHp positif
Vaira D et al Endoscopy 1997
Dyspepsie < 45 ans TEST and TREATTest Hp (sérologie ou Helikit)
13CO2 + NH3
13CO2
13CO2
13CO2 Air expiré13C-Urée
13C-Urée
uréaseHp
Controler H. pylori avec le test respiratoire
Dyspepsie < 45 ans TEST and TREATTest Hp (sérologie ou Helikit)
Hp négatif
Traitement symptomatique
Succès Echec
Pas de récidive récidive ENDOSCOPIE
70%70%
Dyspepsie < 45 ans TEST and TREATTest Hp (sérologie ou Helikit)
Hp négatif Hp positif
Traitement symptomatique
Succès Echec
Pas de récidive récidive ENDOSCOPIE
Traitement Traitement antianti Hp Hp
Succès Echec
70%70% 30 %30 %
Comment traiter une dyspepsie fonctionnelle
Mesures hygiéno-diététiquesMesures hygiéno-diététiques
Répondre à la demande du malade ++++Réassurance, explications, écoute
Les médicaments pour le confortLes médicaments pour le confort
Type reflux ou ulcèreuxType reflux ou ulcèreux
AntiacideAntiacideIPP (1/2 dose)IPP (1/2 dose)
Type moteurType moteur
Prokinétique (motilium)Prokinétique (motilium)AntispasmodiqueAntispasmodique
LES PROKINETIQUES
Renforcent le tonus du sphincter de l’œsophageRenforcent le tonus du sphincter de l’œsophage
Accélèrent la vidange gastriqueAccélèrent la vidange gastrique
Motilium (dompéridone); MotilyoMotilium (dompéridone); MotilyoPrimperan, AnausinPrimperan, Anausin
Dose : 1 cp avant les repasDose : 1 cp avant les repasEffet thérapeutique? Effet thérapeutique? Effets secondaires centrauxEffets secondaires centraux
Stimulants de la sécrétion acide
HH++
GastrineGastrine
Nerf VagueNerf Vague
OdeurOdeurVueVueGoutGout
acidité
Inhibiteurs de la sécrétion acide
HH++
GastrineGastrine
Nerf VagueNerf Vague
Anti H2Anti H2AntiAnticholinergiquecholinergique
Inhibiteurs de pompes Inhibiteurs de pompes à protons (IPP)à protons (IPP)
vagotomievagotomie
Les antagonistes H2
Dosage per Os (mg)
Tagamet(Cimétidine)
200 –400- 800
Azantac(Ranitidine)
75 – 150 - 300
Raniplex(Ranitidine)
75 – 150 - 300
Effet antisecrétoire < 12hEffet antisecrétoire < 12h
Les inhibiteurs de pompes à protons
½ dose orale (mg)
Dose standard Orale (mg)
Dose iv( mg)
Mopral 10 20 40Inexium 20 40 40Ogast 15 30Lanzor 15 30Inipomp 20 40 40Eupantol 20 40 40Pariet 10 20
Comment éradiquer H pylori ?
Deux antibiotiques :• Clamoxyl (amoxicilline) 1g matin et soir• Zéclar (clarithromycine) 500mg matin et soir
Un traitement IPP double dose 1cp matin et soir avant le repas
Durée du traitement = 7 jours
++
DYSPHAGIE
DYSPHAGIE
ORO-PHARYNGEE OESOPHAGIENNE
Prévalence dans la population générale : 2 à 15%
DYSPHAGIE : définitionsDYSPHAGIE ORO-PHARYNGEEDifficulté de la phase pré-oesophagienne de la déglutition
DYSPHAGIE OESOPHAGIENNESensation de gêne ou de blocage des aliments pendant leur transfert oesophagien
Prévalence dans la population générale : 2 à 15%
DYSPHAGIE Eliminer ce qui n’est pas une dysphagie :
Troubles du comportement alimentaire
GlobusGlobus
Trouble dyspeptique « ca ne passe pas »
DYSPHAGIE oro-pharyngée:Causes le plus souvent évidentes :
Neurologiques, myopathies, connectivites, Iatrogène.
Ex ORL + transit oro pharyngo oesophagien
SI NON
Etiologies des dysphagies oesophagiennes chez les malades consultants en MG et en centre spécialisé
0 10 20 30 40 50
Cancer
Sténose bénigne
RGO
Tr Mot NS
Achalasie
Oesoite infect Centre spécialiséMG
Esfandyari et al Am J Gastroenterol 2002
Dysphagie de type oesophagien
Causes évidentes tumeur , sténose inflammatoire, Stase oesophagienne + mégaoesophage
ENDOSCOPIEENDOSCOPIE
Sténose peptique annulaire
Sténose œsophage médicamenteuse alendronate
AchalasieCARDIA NORMALCARDIA NORMAL
Dysphagie de type oesophagien
Causes évidentes tumeur , sténose inflammatoire, Stase oesophagienne + mégaoesophage
ENDOSCOPIEENDOSCOPIE
Causes possibles oesophagite peptiqueAnneau du bas œsophageOesophagite infectieuse
Oesophagite linéaire
Oesophagite linéaire
Oesophagite confluente
Anneaux de SCHATZKI
Dysphagie de type oesophagien
Causes évidentes tumeur , sténose inflammatoire, Stase oesophagienne + mégaoesophage
ENDOSCOPIEENDOSCOPIE
Causes possibles oesophagite peptiqueAnneau du bas œsophageOesophagite infectieuse
Causes peu évidentesDysphagie lusoriaOeosphagite à éosinophiles
Oesophagite à éosinophiles : définition
Infiltration éosinophile intra-épithélial > 20 / champ à fort grossissement
pHmétrie oeosphagienne normale
Respect de l’estomac et de l’intestin
Dysphagia lusoria
Endoscopie normale 50% des cas
Prévalence = 0.7%Asymptomatique = 60-70%
Janssen M Am J Gastroenterol 2000
Dysphagie de type oesophagien
Causes évidentes
ENDOSCOPIEENDOSCOPIE
Causes possibles NORMALENORMALE
Troubles de la motricité ?Troubles de la motricité ?
Manométrie oesophagienneManométrie oesophagienne
Principales anomalies de la manométrie standard
Pression basale du
SIO
Relaxationdu SIO Péristaltisme
Amplitude des
contractions
Achalasie Incomplète Absent
Spasmes diffus
complète Contractionssimultanées
Nutcraker complète normal
sclérodermie complète perturbé
N ou
N ou
Ou N
Ou N
N ou
N ou
N
N ou
N ou
CONCLUSIONS
Analyse des caractéristiques de la dysphagie
Analyse du contexte clinique+/- manométrie
Identification des causes de dysphagie susceptibles
de bénéficier d’un traitement
OropharyngéeOesophagienne
Endoscopie + biopsiesNeurologue
GériatreORL
interniste
VOMISSEMENTS
AIGUS CHRONIQUESAIGUS CHRONIQUES
VOMISSEMENTS
AIGUSAIGUS
Urgence chirurgicale ?Urgence chirurgicale ?
urgence neurologique ? urgence neurologique ? (HIC, syndrôme méningé)(HIC, syndrôme méningé)
Troubles métaboliques aigus ?Troubles métaboliques aigus ?
Examen physique à visée étiologique
• Examen physiqueDouleur provoquée– localisation– Défense – Contracture– Ballonnement, tympanisme, BHA, orifices
herniaires– Masse, ascite, TR
• Examen neurologique sommaire– Raideur de nuque, signes de focalisation
Complications des vomissements
• Générales– Déshydratation, alcalose métabolique avec
hypokaliémie, IRA fonctionnelle.
• Locales– Mallory-Weiss,– Boerhaave (rupture de l’œsophage),
• Locorégionales– Fractures de cotes, pneumopathie d’inhalation.
VOMISSEMENTS AIGUSSigne d’occlusionSigne d’occlusion
Signe péritonéalSigne péritonéal
Douleur localiséeDouleur localisée
FIDFIDAppendiciteAppendiciteGynécoGynécourinaireurinaire
H droitH droitVésiculaireVésiculairePérihépatitePérihépatiteColon droitColon droit
FIGFIGSigmoiditeSigmoiditeGynécoGynécourinaireurinaire
VOMISSEMENTS AIGUSSigne d’occlusionSigne d’occlusion
Signe péritonéalSigne péritonéal
Douleur abdominale diffuseDouleur abdominale diffuse
HauteHautePancréatiquePancréatiqueVésiculaireVésiculaireGastriqueGastrique
BasseBasseColonColonGynéco (GEU) Gynéco (GEU)
Vomissements aigus• 2. Pas de cause digestive « évidente »
• Grossesse ?• = pas de cause HGE!
Causes neurologiques:• V. en jet matinaux sans nausées ni HLC (HTIC).• Méningite, vertiges, hémorragie méningée, migraines;
– Contexte ++, signes associés+++, examen neuro!
Causes métaboliques et endocriniennes:• Diabète, IRA, hypercalcémie, hyperthyroïdie,
insuffisance surrénale aiguë,
Pièges: Infarctus inférieur, colique néphrétique, glaucome.
Vomissements chroniquesorigines digestives
Organique : Organique : obstruction haute ?obstruction haute ?
Endoscopie hauteEndoscopie haute FonctionnellesFonctionnelles
Gastrite toxique (alcool)Gastrite toxique (alcool)GastroparésieGastroparésie
Vomissements chroniques non digestifs
• 2.Médicaments & toxiques.• 3.Neurologiques:
– Difficile car insidieux, examen neuro! • 4.Métaboliques & endocriniennes
– Biologie « facile » quand diagnostic pas évident• 5.Psychogènes psychiatriques
– Rapport avec anxiété, per post prandiaux immédiats, AEG=0.