PANCREATITES AIGUES NECROTIQUES INFECTEES

NECROSECTOMIE ENDOSCOPIQUE

CREUF Périgueux 4 octobre 2012

J.Escourrou

SERVICE DE GASTROENTEROLOGIE

CHU Rangueil TOULOUSE

G. Fourtanier

SERVICE DECHIRURGIE DIGESTIVE

CHU Rangueil TOULOUSE

DEFINITIONS :

Nécrose pancréatique : zones diffuses ou localisées

de parenchyme pancréatique non viable associé à

nécrose graisse péripancréatique.

Abcès pancréatique : collection circonscrite de pus

à proximité du pancréas

sans nécrose pancréatique.

Atlanta classification Arch. Surgery 1993

Collections au cours des PA

• Collection aigue

• Pseudo kyste

• Abcès

• Necrose pancreatique

• Necrose infectée

Symposium Atlanta 1992 4

Pronostic

Bon

Mortalité ++++

PANCREATITES AIGUES : traitement des complications

- Rupture du canal de Wirsung

- Pseudokyste

- Obstruction biliaire

- “ duodénale

- Fistule

Nécrose infectée : !

Rôle de l’endoscopie

LA NECROSE L’ INFECTION LE PRONOSTIC :

PANCREATITE AIGUE

PRONOSTIC

NECROSE + INFECTION

Nécrose 15% des PA

Infection 40 -70% des PANécrotiques

Risque défaillance multiviscérale ++++

même si antibiothérapie « adaptée ».

Beger H; Natural course of acute pancreatitis. World J.Surg. 1997

Gloor B Late mortality in pts with severe acute pancreatitis

-> 2ème - 3ème semaine ap le début

NECROSE INFECTION PRONOSTIC

TIMING

Agrément médico chirurgical et réanimation

Gravité du pronostic

Début d’organisation de la nécrose

-> Germes essentiellement digestif:

E Coli, Klebsiella, Enterocoque, Staphylo. Pseudomonas,

Enterobacter faecalis …

-> Diffusion antibiotique variable dans la nécrose.

Bhatia M, J. Pathol 2000; 190:117-125

Le Traitement de la nécrose infectée :

/ laparotomie,

/ coelioscopie

/ drainage percutané (24F)

récemment / endoscopique

LA NECROSECTOMIE :

Débridement drainage Morbidité -> 92%

Mortalité -> 25%-30% ( -> 50%)

♦ Nécrosectomie chirurgicale

♦ L’Approche per cutanée

- perforation digestive :

- surinfection d’une collection stérile :

- fistule pancréatico-cutanée ou digestive

Le drainage de la nécrose infectée est objet de polémiques

♦ l’ Approche per cutanée

qq succès

Retarde le moment de la chir.

aveugle

Slavin J. & al. Management of necrotizing pancreatitis W.J. Gastroenterol. 2001

Inefficace dans les cas de nécrose vraie adhérente.

Persistance du processus infectieux

En complément

Freeny & al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of acute necrotizing

Pancreatitis : tecnique & results. AJR Am J Roentgenol 1998

♦ L’APPROCHE ENDOSCOPIQUE

Pancréatites Aigues Graves Nécrotiques Infectées

BUT : Evaluation : faisabilité & efficacité

► durant la période de mortalité élevée

mise en évidence par les séries chirurgicale

NECROSE INFECTEE

Buchler & al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy

according to the status of infection . Ann Surg 2000

Avantages:

- peu invasive , non délabrante , accès court

- sous contrôle de la vue

- Bilan exhaustif des lésions associées

- Gestes thérapeutiques associés

► Mobilisation extraction en totalité +++

matériel nécrotique et purulent

-> résolution du processus infectieux.

Objectif :

► Recherche , identification et

-> traitement des lésions associées +++

♦ L’Approche endoscopique

PANCREATITES AIGUES NECROTIQUES INFECTEES

♦ L’Approche endoscopique :

▲ 1- Accès VB :

- lithiases -> SE + extraction

- Sténose -> stent

▲ 2- Accès structures canalaires pancréas :

- Fistules , sténoses -> epw

Protocole 4 étapes

PANCREATITES AIGUES NECROTIQUES INFECTEES

- Choix de l’accès : transgastrique/tranduodénal ± EUS

- Large ouverture: 20 mm Gastrostomie. duodenostomie

- Débridement Mobilisation de la nécrose complet +

- Prélèvt -> bacteriol

- Lavage irrigation

-Respect du pancreas restant

▲ 3- Accés à la nécrose : protocole

The Rangueil experience Annals of Surgery

Le Traitement de la nécrose infectée :

Data prospectively documented

PATIENTS & TIMING : 2004 –> nov 2011

Ranson > 3

CRP > 180 mg

Pts : Unité de réanimation

Syndr. infectieux

Menace de DMV

Leucocytose > 18000

Hyperthermie

Tachycardie, hypotension

Polynée, hypoxémie

Hémoconcentration

Oligurie

Pronostic vital

en jeu

Procalcitonine élevée

ds infections nécrose.

Riché FC et al Surgery. 2003.

- Pts 21 : 17 M - 4 F m âge = 55

- délai : 25 j (21-32 j)

RESULTATS (I)

Voie

D’abord Nbre de

séances

Autres

drainages Morbidité Gestes

associés

Nécrosectomies réalisées :

Trans G: 11

Trans D: 10

Repérage

/ EES: 2

1,5

( 1 – 3 )

SEB : 15

SEW : 4

Prothèses

Bil = 3

Panc = 9

Queue 1

Psoas 1

Bactériémie

n = 5

Hémorragie:

n = 2

Mortalité

n = 0 Drainage / W : 4

Escourrou J.& al ; Annals of Surg. 2008

RESULTATS (Il)

=

Régression

complète

Apyrexie Sd inflamm.

hospitalisation

Post-

nécrosectomie

Suivi

collection (TDM)

Paramètres clin-biol

11 pts: 8-16 j

6 pt: 20 j

4 pts: 60 j

Suivi 24 - 60 mois

(18 pts) 18 / 21

< 48h

CRP 50%

m = 4,5 j

(2 – 12)

Escourrou J.& al ; Annals of Surg. 2008

RESULTATS

avril 06

sept 06

Densité hétérogène : nécrose

▲ 4 - Gestes associés :

Pancréas :Fistules pancréatiques +- sténose :

Voies biliaires : sténoses / lithiases

Gouttières pariéto coliques

Rupture fistule canal de Wirsung

NECROSECTOMIE: Gestes associés

Rupture fistule Wirsung

Triple drainage

NECROSECTOMIE:

Gestes associés

Stenose biliaire SE & STENT

NECROSECTOMIE: Gestes associés

NECROSECTOMIE : Gestes associés

La SE doit être indiquée

d’autant + en urgence….

que la PA est sévère et

l’angiocholite manifeste

Escourrou j. GIE 1987

Les Complications

L’hémorragie NECROSECTOMIE :

L’Approche endoscopique

Une technique idéale ?

-> Bilan complet bilio pancréatique

-> Large ouverture et contrôle de la vue

-> 1ère intervention la plus complète possible

-> Pas de stent

-> Drainage / lavage intensif

Bhatia M, J. Pathol 2000

Défaillance d'organe(s)

SIRS

Syndrome Inflammatoire

Systémique

Décès ↑80 %

Moratality in acute pancreatitis D

eath

rate

1 week 2 weeks 3 weeks 4 weeks

Initial Attack -> SIRS -> MODS P. Necrosis ->Sepsis -> SIRS->MODS

Early Death « Late » Death

NECROSE …. -> INFECTEE

Délai moyen 31 j

Revue 1997- 2003 Nécrosectomies : 88

laparoscopiques :47 laparotomies 41

Complications post-op : 92 %

Mortalité : 28%

-Connors & al. Surgery 2005

C°n à moyen terme: 29 m 62% reinterv 16%

sténose VBP

Pseudokyste

Fistules

IPE Diabète

- Efficace , sûre, peu de séances; +++

- Peu invasive sous contôle visuel +++

-TT lésions associées : lithiase sténose fistule +++

CONCLUSION I “SECOND LOOK”

- Morbidité acceptable - mortalité faible

- Réhabilitation des pts plus rapide

(arrêt des antibiotiques, réalimentation)

Nouvelle approche: débridement interne; pt pronostic sévère

CONCLUSION II “SECOND LOOK” j 15

- Approche multidisciplinaire:

Nouvelle avancée ->

prise en charge PA nécrosante et infectée.

L’INFECTION DE LA NECROSE:

Pronostic vital

en jeu

Aspiration aiguille fine ?

- Uhl & al. Guidelines for the surgical management of AP. Pancreatology 2002

- United kingdom guidelines for the management of AP .Gut 1998

- Rau & al Role of US guided FNA in diagnosis of infected pancreatic Necrosis. Br J

Surg 1998

Se – Sp : # 90%

L’INFECTION DE LA NECROSE:

Pronostic vital

en jeu

Aspiration aiguille fine ?

♦ Paye F & al Percutaneous aspiration for bacteriological studies in pts with necrotizing pancreatitis .

Br J Surg 1998

► Dambrauskas Z & al. Value of routine clinical tests in predicting developt of infected pancreatic

necrosis in severe AP . Scand J Gastroenterol. 2007

♦ Risque d’infection secondaire

► Etude prospective : PCR & Leucocytose discriminantes

▲CT Scan ; hétérogénéité , bulles gazeuses

Densité hétérogène = nécrose ≠abces

avril 06

gaz

= infection

L’INFECTION DE LA NECROSE:

Nécrose

abcès

Nécrosectomies endoscopiques Revue de la littérature

Selection des patients: - Nécrose infectée

- Non infectée

- abcès Timing: 15-35 j

plusieurs semaines mois

Technique: - large ouverture contrôle visuel

- ouverture 8mm sans contrôle visuel

- debridt complet /partiel

- recherche /tt lésions associées

- Lavage / drain ou stents

Objectif : - Curatif en remplct chir

- Passer un cap

- tt une image et ou un symptôme

Résultats : -> absence de signe clinique

- disparition de la collection

Patients

Nb NNI Timing Apache II

pt Abcès (j) score

Escourrou 13 0 27(21-30) 9

Seewald 13 8 (62%) 9

Charnley 13 2 (15%) (3-180) 8

Voermans 25 8 (32%) 84 (21-385) 1,8

Papachristou 53 27 (51%) 49 (20-300) 6

SI 18(34%)

Technique

débridt nb durée bilan /gestes TT compl

visuel séances h bil pancr; per cut / coelio

Escourrou : + 1.5 (1-3) #3 18/21 13/21 1

Seewald: + 7-12 3/5

Charnley : - 4 (1-10) 1 2

Voermans: +/st 2(1-10)

Papachristou: -/+st 3(1-12) 1h24 25/ 53** 21(40%)

** fistule 23/25

Resultats / complications

Hémorr. Perf Sepsis II Chir Mortalité

Escourrou : 2 (15%) 0 0 0 0

Seewald: 4 (30%) 0 4(30%) 0

Charnley : 0 0 3(23%) 1(8%) 2(15%)

Voermans: 9*(36%) 1 14 (52%)** 5 (20%) 0

Papachristou: 11 (21%) 1 21 (40%) 12 (23%) 3(6%)

* Chir 1 clips 2

** x7f stents Echecs drainage

sept 06

juil 06