Hémorragie sous arachnoïdienne

Gérard Audibert

Pole Anesthésie-Réanimation

NANCY

Hémorragies sous arachnoïdienne grave

Conférence d’experts de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation en partenariat avec la Société Française de Neuroradiologie et avec la Société Française de Neurochirurgie (2004)

Disponible sur www.sfar.org (texte court) Ann Fr Anesth Réanim 2005, 24, n°7 (texte long)

Ann Fr Anesth Réanim 2007, 26, n°11: n° spécial HSA (Congrès

ANARLF Grenoble)

Recommandations AHA 2008 (parue en janvier 2009, Stroke)

Recommandations de la Neuro-Critical Care Society, 2011 (parue en septembre 2011 dans NeuroCritcal Care)

Fréquence de l’HSA parmi les AVC

Feigin VL, Lancet Neurol, 2003

1 à 7% des l’ensemble des AVC

Fréquence des anévrysmes intra-cérébraux

Fréquence: 1 à 5% de la population

Risque de rupture

Sur 1692 patients avec un anévrysme intra cranien non traité, suivis pendant 6 ans:

ISUIA, Lancet 2003

51 ruptures (3%)

Risque de rupture

ISUIA, Lancet 2003

1692 patients

Si antécédents d’HSA, risque de rupture plus élevé pour les anévrysmes < 7 mm

Incidence de l’HSA

Ingall, Stroke 2000

• Registre MONICA: observation de 36 Millions de patients, 3368 HSA

•France: incidence de 2,8/100 000 (Dijon) Wolfe,2000

Mortalité de l’HSA

Ingall, Stroke 2000

Mortalité moyenne: 42% (20% avant accès aux soins)

Incidence: variation avec le temps ? (1)

Oxford (observation de 90000 sujets): AVC (tous types)

1981-1984: 227 2002-2004: 162 réduction de 29%

Rothwell PM, Lancet 2004

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Ischémique Hémorragique HSA

1983

2003

p=0,0009

p=0,01 NS

Incidence: variation avec le temps ? (2)

5

10

15

20

25

1985-88 1989-92 1993-96 1997-

2000

Hommes Femmes

p< 0,0001

P= 0,63

Stegmayr B, 2004

Suède, Umea, 315 000 habitants, 154 000 km2

Incidence selon la localisation

Artère cérébrale moyenne 20-30%

Artère communicante antérieure: 24-30%

Tronc basilaire 5-9%

PICA 3%

Artère carotide interne (+comm. Post.) 31-42%

Brisman JL, 2006 Rinkel GJ, 1998

Incidence selon la taille Taille (mm) Nombre (n=356) % (IC 95%)

<6 257 72 (68-77)

6-10 74 21 (17-25)

11-20 23 6,5 (4,1-9,5)

>20 2 0,8 (0,09-2,80)

Rinkel GJ, 1998

HSA: facteurs de risque

0 1 2 3 4 5

Tabac (20 études)

0 1 2 3 4 5

HTA (18 études)

0 1 2 3 4 5

Alcool (12 études)

0 1 2 3 4 5

Diabète (7 études)

Feigin VL, Stroke 2005

Prépondérance féminine: 60-70%

Rôle protecteur de la race blanche ?

HSA: formes non sporadiques

Moins de 10% des HSA

Maladies associées: polykystose rénale (1%), maladie d’Ehler-Danlos

Formes familiales

Bromberg 1995: 200 patients sur 1 an avec HSA

HSA: formes familiales

14 familles avec 34 patients au premier degré ont une HSA soit 7% formes familiales

NEJM 2000: 160 patients avec HSA

Parents au premier degré explorés en angio-IRM (n=626)

Résultats: 25 anévrysmes (4%)

Anévrysmes souvent multiples, souvent de grande taille

Pronostic moins bon (Bromberg 1995)

HSA: formes familiales

Anévrysmes multiples = 25% des HSA

Dépistage familial: angio-IRM seulement si 2

parents au premier degré avec HSA (Rinkel, 2005)

HSA: susceptibilité génétique Déclenchement: stress hémodynamique aux

bifurcations vasculaires

Facteurs de risque: très fréquent

Maladie rare: susceptibilité génétique ??

Deux approches: Analyse de liaison génétique: à partir de familles

d’HSA, recherche d’un locus ou de plusieurs loci marqueurs

Études d’association (études cas-témoins): altérations d’un ensemble de gènes

HSA: génétique des formes sporadiques

Khurana 2005: 58 HSA, 49 témoins avec un anévrysme non rompu

Étude de 3 polymorphismes du gène de la NO synthase endothéliale

Résultats: Variants anormaux plus souvent présents après

HSA: X 2 à 4

Présence des 3 variants anormaux: X 11 probabilité d’HSA

HSA: application de la génomique

Technologie des puces ADN

Evaluation pangénomique: étude de l’expression des gènes dans une cellule, pour déterminer un profil d’activation génique ou biosignature: Prédire parmi les porteurs d’anévrysme non rompu

le risque de rupture

Prédire après HSA le risque de vasospasme

Clinique Céphalée brutale

Raideur de nuque

Vomissements

Troubles de conscience et déficits moteurs variables

Hospitalisation +++ Pas de PL (avant TDM)+++

Céphalée de l’HSA Isolée chez 30% des patients avec HSA (Linn 1994)

Devant une céphalée brutale:

=HSA chez 12 à 40% des patients (Edlow, 2005)

Céphalée sentinelle:

chez 20 à 50% des patients (Edlow, 2000)

Signes d’accompagnement:

Vomissements: 69%

Perte de connaissance: 28%

Crises convulsives 6-15% (Lin 2003)

Céphalée isolée: erreurs de diagnostic = 30%!!!

Echelle de Hunt et Hess

I: asymptomatique ou céphalée mineure

II: céphalée modérée à sévère, conscience claire, pas de déficit

III: somnolence, confusion, déficit modéré

IV: coma, hémiparésie ou plégie

V: coma profond, décérébration

(0: pas de HSA)

Echelle WFNS

1: 15 absent 13

2: 13-14 absent 20

3: 13-14 présent 42

4: 7-12 présent ou absent 51

5: 3-6 présent ou absent 68

GCS Déficit Mauvaise évolution à 3 mois (%)

Dufour H, AFAR, 2005

Formes graves

Cohorte France 2008 Etat clinique initial (n=1038)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1 2 3 4 5

WFNS initial49

1515

16

4

1/3 de formes graves

OAP neurogénique

Il y a un malaise… Femme de 50 ans, malaise au cours d’un rapport sexuel, tropo

I=3,2 ng/ml

Dirigée vers coronarographie pour angioplastie

TDM du 07/04/2008, 13 h (=H+6)

L’HSA, une cardiopathie aiguë Etude prospective d’une cohorte monocentrique (4ans) de 441 patients dont 253 avec un dosage de TnI

Naidech, Circulation 2005

% 32 18 18 13 18

Complications cardiaques

Complications neuro

Naidech, Circulation 2005

HSA et BNP

Tung PP, Stroke 2005

51 patients avec HSA

Dans l’HSA, l’élévation de BNP est d’origine cardiaque et non cérébrale

L’HSA, une cardiopathie aiguë

Cardiopathie à coronaires saines

Le plus souvent réversible en 48-72 h

Nécrose cellulaire en relation avec libération excessive de noradrénaline

Diagnostic: imagerie en 2 étapes

-TDM cérébrale non injectée

-angio-TDM cérébrale (Se: 77-100%, 95-100% si>5mm Sp: 79-100%)

HSA périmésencéphalique

Clinique: celle de l’HSA, sujet jeune, WFNS 1 ou 2

TDM: présence de sang dans les citernes de la base mais pas dans les vallées sylviennes

Angio: négative

Complications: Pas de resaignement

Hydrocéphalie rare

Vasospasme possible mais rare

Bon pronostic

Etiologie: saignement d’origine veineuse

Score de Fisher: le modifié est préférable

Rabinstein A, Lancet 2010

(Claassen J, Stroke 2001) (Fisher C, 1980)

Traitement du sac anévrysmal

ISAT, Lancet, 2002, 360: 1267

•88% des patients sont WFNS 1 ou 2 (GCS 13, sans déficit) •92 % des anévrysmes ont une taille 10 mm •97 % des anévrysmes se trouvent sur la circulation antérieure

•2137 patients ont été considérés d’emblée pour coiling

•3615 patients ont été considérés d’emblée pour chirurgie

•1064 n’ont eu ni l’un, ni l’autre

ISAT, Lancet, 2002, 360: 1267

Réduction de risque relatif de décès ou de dépendance après coiling: 22.6% (IC95%: 8.9-34.2)

Résultats à un an sur 1594 patients:

ISAT, Lancet, 2005

Confirmation des résultats de 2002 sur 2118 patients

ISAT, Lancet, 2005

Questions: -Age > 70 ans ? -WFNS: 4-6 ? -Taille > 10 mm -Sylviens ?

ISAT, Lancet, 2005

Après coiling, réduction des crises convulsives d’environ 50%

ISAT, Lancet, 2005

Resaignement: -avant 1 an: - 20 coils - 8 chir -après 1 an: - 7 coils - 2 chir

Reco AHA 2009: Si l’anévrysme est accessible aux 2 traitements (clip/coils), « coiling can be beneficial » (classe I)

Le choix doit tenir compte des caractéristiques du patient et de l’anévrysme

Traitement précoce « raisonnable » (classe IIa)

Reco France 2004: délai < 72h

Traitement du sac anévrysmal

Traitement du sac anévrysmal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Endo Chir

Tous

Grade 1-2

Grade3-5

•21 traitements combinés •57 abstentions

%

n=872, 26 centres, 2007-08

HSA : complications

Resaignement Hydrocéphalie Vasospasme Complications médicales (respiratoires,

métaboliques) Epilepsie

HSA et vasospasme HSA

Progrès diagnostiques: artériographie 3D

Progrès thérapeutiques: neuroradiologie interventionelle

Vasospasme Morbidité significative

Standardisation nécessaire des définitions

Evaluation des traitements à réaliser

• Les déficits ischémiques retardés sont une source majeure de morbidité et de mortalité après HSA

• Ils sont liés à une réduction de diamètre des

artères cérébrales de la base du crâne, avec modification histologique des artères.

• Vasospasme (VS) angiographique

• VS symptomatique : déficits ischémiques retardés

HSA et vasospasme

Aspects morphologiques du vasospasme

Artère normale Artère avec spasme

7 14 Temps (jours)

% patients

Evolution temporelle du vasospasme cérébral

Angiographic vasospasm

Symptomatic vasospasm

Weir 1999

50

DOPPLER TRANS-CRANIEN VASOSPASME

Relation vasospasme DTC et déficit moteur

L’infarctus est dans le territoire de l’artère porteuse de l’anévrysme dans 77% des cas

Pas de vasospasme DTC dans la région de l’infarctus dans 33% des cas

Facteurs prédictifs d’infarctus cérébral (analyse multivariée; n=143)

Rabinstein A, Stroke 2004

Quel vaisseau surveiller ? Méta-analyse ACM (5études, 218

patients) ACA (3 études, 108

patients)

ACM ACA

Se 67 (48-87)

42 (11-72)

Sp 99 (99-100)

76 (53-100)

VPP 97 (95-98)

56 (27-84)

VPN 78 (65-91)

69 (43-95)

Lysakowski C, Stroke 2001

Index de Lindegaard Vasospasme symptomatique décrit avec V ACM < 120 cm/sec,

mais avec basse vitesses systémiques Possibilité d’hyperhémie cérébrale avec élévation des vitesses

sans vasospasme

Index de Lindegaard : rapport des Vm ACM/ACI cervicale ipsilatérale - > 3: vasospasme modéré -> 6: vasospasme grave

Lindegaard KF, 1988

DTC et HSA: indice dynamique

Augmentation des Vm de 50 cm/sec à 24 h d’intervalle

…voire 25 cm/sec

Grosset DG, 1992

Ekelund A, 1996

DTC et HSA: quel vaisseau en pratique ?

ACM +++

TB +

ACA +

Reco type A ( useful) AAN 2004, Controversial AHA 2009

DTC: Causes d’erreur HIC : diminue les vélocités

PaCO2: vélocités proportionnelles à la PaCO2

Hb: vélocités augmentent avec l’anémie

Hypertension artérielle induite : augmente vélocités

DTC: VASOSPASME

CRITERES (ACM)

V moy < 120 cm/s: normalité

V moy > 200 cm/s: vasospasme sévère

120 < V moy < 200: vasospasme modéré

Index de Lindegaard: Vm(A.C.M.)/Vm(A.C.I.) > 3 (>6 = vasospasme sévère)

Vm > 50cm/s/j = facteur prédictif de déficit

Aaslid R, 1984, 1986

DTC: VASOSPASME CRITERES (TB)

V moy > 85 cm/s (Soustiel JF 1998, 2002)

V moy > 115 cm/s (Sviri GE, 2004)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Placebo Tirilazad

Patients

(%

)

Vasospasmesymptomatique

Infarctus cérébral

Lanzino 1999

819 patients HSA

Vasospasme précoce après HSA

296 patients

13%

VS angiographique< 48h

Augmentation du risque de VS symptomatique

OR 2.5 [1.2 – 5.4] Mauvaise évolution à 3 mois

OR 2.8 [1.2 – 6.3]

Qureshi 1999

Tabac et vasospasme cérébral

70 patients

HSA

clipping

29 (41%) VS symptomatique

Analyse multivariée :

Tabac OR 4.7 [2.4 – 8.9]

Fisher 3 OR 5.1 [2.0 – 13.1]

Lasner 1997

Gravité clinique et VS (1)

Grade clinique OR pour VS symptomatique

1 2, 3 4, 5

1 2.6 1.16

178 patients

p = 0.03 NS

Rabb 1994

Gravité clinique et VS(2)

Grade clinique VS symptomatique

WFNS 1, 2, 3

WFNS 4, 5

Coma <1h

Coma >1h

27%

40%

17.4%

50%

125 patients

2.9 [1.5 – 5.5]

6.0 [3.0 – 12.0]

Hop 1999

n=78

n=45

n=69

n=54

OR

Méthodes

Etude de cohortes de 244 patients traités pour HSA anévrysmale Traitement endovasculaire : n = 145 clipping: n = 99

Vasospasme = clinique + TCD Facteurs pronostiques pour survenue de VS:

Admission Pendant le séjour en réa

Statistique: Cox

Charpentier, 1999

RR 95% CI p

Age 50 1 - -

> 50 0.47 0.25 - 0.88 0.01 WFNS 2 1 - > 2 0.43 0.20 - 0.90 0.01 Hyperglycémie non 1 - - oui 1.94 1.04 - 3.63 0.03

Vasospasme symptomatique : 19%

Charpentier, 1999

0

5

10

15

20

0 7 14 21 28

Jours

Vaso

spa

sme

(%)

Traitement endovasculaire (n = 145)

Clipping (n = 99)

p = 0.93

Charpentier, 1999

Prévention du vasospasme

Inhibiteur calcique

Vasodilatateur des vaisseaux cérébraux

Effets indésirables minimes: hypotension artérielle

Nimodipine

Prévention du vasospasme

0 -5

Allen

Philippon Messeter

Mee

Petruk

Pickard

Ohman Metaanalyse 0,58 [0,38-0,90]

Effets de la nimodipine sur la mortalité et la morbidité due au vasospasme 7 études 1202 patients

En faveur nimodipine En faveur placebo

Ogilvy et Barker 1996

Seule, parmi les inhibiteurs calciques, la nimodipine est

capable de diminuer les évolutions péjoratives liées au vasospasme

Recommandation de grade fort Pas de modification du calibre des vaisseaux Effets secondaires minimes

Prévention du vasospasme

Recommandations de l ’AHA

Prévention du vasospasme

Débuté sur association clinique + TDM

Durée de traitement: 21 j

Voie orale recommandée

voie IV possible, posologie: 2 mg/h, risque d’hypotension

Si hypotension, diminution à 1 mg/h

Nimodipine

Recommandations 2004, 2008

Objectif: augmenter le débit sanguin cérébral dans les zones ischémiques en augmentant la performance cardiaque

Hypervolémie

Hémodilution

Hypertension

Triple H

Aucune étude contrôlée n’a démontré une efficacité Contrôle +++ de la volémie

Perfusion continue de cristalloïdes NaCl 0,9% 30-50 ml/kg

Bolus de colloïdes: gélatines ou amidons Objectif : PVC > 10 cm H2O

Moyens: Courbes de PA, Doppler oesophagien, échocardio…

Triple H dans la prévention du vasospasme

Recommandations 2004, 2008

Rôle des statines 39 patients avec HSA anévrysmale randomisés:

simvastatine 80 mg ou placebo pendant 14 j

Résultats: Réduction des vitesses Doppler

Vasospasme (déficits+dTC ou angio): Statine: 5/19

Contrôle: 12/20 (p<0,05)

Lynch JR, Stroke 2005

Statines: données récentes Etude rétrospective monocentrique 2007-2007 150 patients: -79 contrôle -71 statines (80 mg simvastatine) Résultats: vasospasme clinique: 29% déficit ischémique: 25%

Kramer AH, Neurosurgery 2008

(GOS 1-3)

Statines et déficits retardés

Vergouwen M, Stroke 2010

Statines et vasospasme

Etude avant-après de 142 HSA recevant atorvastatine 40 mg/j pdt 21j (comparés à 136 controles)

Volume d’ischémie TDM

Résultats: Efficace sur:

Réduction volume d’ischémie TDM

Réduction vasospasme angiographique

Réduction PS100beta

Pas d’effet clinique

Sanchez-Pena P, CCM 2011

(multicentrique internationale)

460 patients recrutés (sur 1600 prévus)

Clazosentan (Conscious 1)

MacDonald L, Stroke 2008

Développement arrêté

Normovolémie + hypertension

Noradrénaline

Objectif: PAM = 100-120 mmHg (sauf si infarctus)

Dobutamine: non utilisée

Durée du traitement: si pas de résultat clinique après 6-12h, retour à la normotension

et artériographie

Triple H dans le traitement du vasospasme

Recommandations 2004, 2008

Traitement endovasculaire du vasospasme

Angioplastie transluminale: Réservée aux artères de calibre > 2 mm

A réaliser 2-24 h après début des signes cliniques

Efficacité: 60-100%

Complications: Embolies 5 %

Ruptures 2,3% (mortalité 1 à 2%)

Pierot L, COCC 2010

Vasodilatateurs intra artériels: Papavérine:

Le plus étudié Efficacité immédiate mais nombreux effets secondaires Obsolète (?)

Nimodipine, Nicardipine, Milrinone: Effet bénéfique dans des séries de 25-30 patients Pas d’études comparatives

Traitement endovasculaire du vasospasme

Pierot L, COCC 2010

HSA et natrémie Hyponatrémie (< 135 mmol/l) fréquente entre J4

et J10

Association fréquente à hypovolémie

Perte de sel inappropriée (cerebral salt wasting syndrome)

Minéralocorticoïdes ?

Compensation des pertes +++

HSA: intérêt de l’hydrocortisone ?

Katayama Y, Stroke 2007

Essai randomisé, double aveugle, contre placebo (n=71) Hydrocortisone 1200 mg/j per os pendant 10 j

…mais hyperglycémie, hypokaliémie dans le groupe traité, ainsi que 2 hémorragies digestives Suggèrent d’évaluer une dose plus faible

Epilepsie 1-7% des patients

Prophylaxie: Role délétère de la phénytoïne (Naidech 2005, Rosengart

2007)

Possible dans certains sous-groupes: >65 ans, clipping. Durée courte: 3-7 j

Traitement: Si crises à distance de la rupture: traiter 3-6 mois

Détection des crises non convulsives chez patients de haut grade: si pas d’amélioration clinique

NCCS 2011

HSA: monitorage

PIC: Systématique pour les grades sévères

DE ++

Capteur parenchymateux

Monitorage métabolique Protéine S 100

Augmentation initiale liée à gravité

Augmentation secondaire liée au VS (?)

Elévation au cours des 8 premiers jours corrélée au pronostic (Weiss, 2006, Sanchez 2008)

PtiO2

Microdialyse Détection du VS (?)

HSA: monitorage

Merci de votre

attention

Cohorte HSA