Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012

Dr L. TOURNIER-RANGEARD - CAV NANCY

Curiethérapie des cancers cutanés

Introduction

Cancers cutanés : 65% carcinome basocellulaire 30% carcinome épidermoide

Localisation Zone découverte ++++ Face (90% des cas)

Diagnostic

Biopsie Examen clinique- aires ganglionnaires Schéma détaillé

Taille Rapport avec les organes de voisinage échographie des aires ganglionnaires et/ou TDM et/ou

IRM

Curiethérapie : Avantages

Traitement curatif S’adapte à toutes les surfaces S’adapte à toutes les dimensions Contrôle local bon Résultats fonctionnels et esthétiques excellents Anesthésie locale possible le plus souvent

(patient âgé)

Curiethérapie : Inconvénients

Parfois nécessite une anesthésie générale Hospitalisation de 4 à 8 jours Disponiblité

Indications

Carcinome basocellulaire ou épidermoide Surtout T1-T2 N0 de la face (chirurgie mutilante) Possible pour T3 et ou N+ en complément de la

radiothérapie externe Régions périorificielles Paupière inférieure Angle interne de l’œil Pavillon de l’oreille Pyramide nasale Vestibule narinaire Périnée

Contre indications

Mélanome malin (non radiosensible) Atteinte osseuse Invasion gencive (lèvre)

Déroulement pratique

Au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale : Définition du Volume cible Choix des vecteurs et de leur géométrie Implantation Imagerie /Dosimétrie Prescription Surveillance en cours de ttt

1- Définition du volume cible

Examen clinique précis : tumeur palpable et visible

Définition précise avec dermotrace

Marge de 5 mm autour du GTV

Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres

Curiethérapie : CTV=PTV

1- Définition des volumes cibles

Examen clinique précis : tumeur palpable et visible

Définition précise avec dermotrace

Marge de 3 à 5 mm autour du GTV

Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres

Curiethérapie : CTV=PTV

2-Choix des vecteurs

Tubes plastiques Aiguilles vectrices Petits tubes plastiques (chargement direct)

2- Tubes plastiques

2- Tubes plastiques

2- Tubes plastiques

2- Aiguilles vectrices

2- Aiguilles vectrices

2- Petits tubes plastiques

3 – Géométrie des vecteurs

Système de Paris Nombre de vecteurs et de plans en fonction du volume à

implanter Utilisation d’écarts plastiques

4- Imagerie/ Dosimétrie

2D et de plus en plus 3D Clichés orthogonaux si dosimétrie 2D TDM dosimétrique si dosimétrie 3D Vérification que la géométrie de l’implantation ne

s’écarte pas trop du système de Paris

4- Imagerie/Dosimétrie

Prescription le plus souvent sur l’isodose 85% Vérifier que volume traité entoure bien le volume cible Épaisseur traitée suffisante

Vérification manchon d’hyperdosage < 1 cm (risque de nécrose)

Éventuelle optimisation de la dose par ordinateur si dosimétrie 3 D et PDR

Vérification de débit de dose

Exemple 1 : application

T : 1 * 0,8 cm2 fils d’Ir 192Longueur 4 cmEspacement : 1,2 cm

Exemple 1 : dosimétrie

Dose de base : 20,82 Gy/24 hDose de référence : 17,69 Gy/24h60 Gy sur isodose 85%3 jours 10 h 43 mm

Manchon hyperdosage4 mm

Épaisseur traitée7 mm

Exemple 2

T 3 fils d’Ir 192 Longueur : 4 cm Espacement : 1,5 cm

Exemple 2 : dosimétrie

Exemple 2 : dosimétrie

4 – Imagerie/ Dosimétrie

Dose Si Tumeur en place : 60 à 65 Gy Si post op : 50 Gy

Calcul du temps de traitement Dépend du mode de spécification de la dose Prendre en compte la décroissance de la source radio

active si non négligeable pendant la durée du traitement ( Ir 192)

5- Traitement

Bas débit continu : fils d’iridium Débit pulsé : projecteur de source PDR

(radioprotection +++) Surveillance en cours de ttt

Par médecin et IDE 2 fois par jour au minimum Vérification de la position des vecteurs et des sources si

fils iridium

Résultats

Contrôle local : 90-95% à 5 ans pour T1-T2

Résultats fonctionnels Excellents résultats fonctionnels : maintien de la fonction

de l’organe Résultats esthétiques bons dans 90 à 95% des cas

Complications

Taux de complications de 0 à 13% Dépend de la dose et du volume traité

Cataracte, Ectropion Nécrose cutanée Ostéoradionécrose mandibule si pas de protection

plombée

Conclusion

Technique élégante Conformationnelle +++ Alternative à la chirurgie mutilante Excellent contrôle local Excellent résultat fonctionnel

Bibliographie

The GEC ESTRO Handbook of brachytherapy, A. GERBAULET

Manuel pratique de Curiethérapie, B. Pierquin

Curiethérapie des cancers de la tête et du cou (cavum exclu), M.Lapeyre et al. Cancer/Radiotherapie, 12 (2008) 515-521

Curiethérapie interstitielle des cancers cutanés des zones périorificielles de la face, E. Rio et al. Cancer/Radiotherapie, 10,(2010) 101-106

GEC-ESTRO recommendations for bracytherapy for head and neck squamous cell carcinomas, JJ Mazeron et al. Radiother Oncol. 91 (2009) 150-156

Curiethérapie des cicatrices chéloïdes

Définition

Réparation d’une blessure cutanée : Synthèse de collagène

Chéloïde : Exagération du processus Provoque des cicatrices en relief

Définition

Cicatrices chéloïdes : Toujours secondaires à un traumatisme Ou à une cicatrice infectieuse

Favorisées par : Une suture mal faite, sous tension…

Épidémiologie Plus fréquentes dans certaines ethnies (mélanodermie) Dans certaines familles

Topographie

Lobe des oreilles Menton Région présternale Région deltoidienne

Traitement

Chirurgie exclusive : 50 à 80% de récidive Méthodes associées :

Contention élastique Corticothérapie Laser C02 : YAG Rétinoides, colchicine Silicone silastic

Pourquoi associer l’irradiation à la chirurgie ?

Irradiation seule : inefficace 0-50% de régression

Irradiation après excision : efficace Réduit de moitié les récidives 0-36% de récidives

Buts de l’irradiation

Dose anti inflammatoire (15 à 20 Gy) Volume limité correspondant au derme moyen Épargne des tissus sains avoisinants

En profondeur En largeur

Mécanisme de l’irradiation

Irradiation Lésions de l’ADN Empêche la division cellulaire (mort cellulaire différée)

Chéloïdes But : limiter la prolifération des fibroblastes Cible : précurseurs fibroblastiques

Indications de la curiethérapie

Cicatrice chéloïde constituée

Contre-indication Traitements préventifs Localisation proche (<4cm) des gonades, de la thyroïde

et du mamelon avant l’âge de 30 ans

Technique

EXERESE Au ras des tissus chéloïdes

IMPLANTATION Tube plastique ( 1,6mm) dans le derme moyen (5mm de

profondeur) Suture de la cicatrice au dessus du tube Pansement compressif

Technique

CHARGEMENT Fil d’Iridium dépassant de 0,5-1cm de la cicatrice

DOSE 20 Gy à 5 mm (en 2 à 3 jours)

DESAPPAREILLAGE Retrait du fil d’Iridium et du tube

Surveillance en cours de traitement

Contrôle visuel : 2 fois/jours Dépose :

Retrait du tube plastique par une traction douce Pas d’anesthésie ni sédation

Résultats CAV

Étude rétrospective mai 1990-nov 2005 sur 46 pts (82 cicatrices cheloides) Dose 17,9 Gy +/- 2,2 Gy Délai post op < 7h 23,6% de récidives

84% dans les 2 ans 100% dans les 3 ans

Résultats CAV

79% disparition prurit 87,5% disparition douleur 46% très satisfaits et 46% satisfaits Effets secondaires :

72% telangiectasies 67% dépigmentation 31% sclérose

Facteurs pronostiques

Facteurs pronostiques Infection p=0,000001 Ttt antérieur p<0,0001 Lâchage de suture p<0,01 Âge p<0,01 Taille (L> 10 cm, l>3cm, e>2cm) p< 0,02

Effets secondaires/ complications

Immédiat Erythème modéré 8 à 15 jours après l’irradiation

Tardif Dépigmentation (télangiectasies) Radionécrose (radiothérapie externe avec dose unique Risque de cancer secondaire : 1/50 000

Conclusion

Association chirurgie – curiethérapie Méthode simple à réaliser Adaptable à toutes les situations cliniques Efficace Sure

Peu de séquelles Pas de cancer radio-induit

Mais l’utilisation de la chimiothérapie locale doit être évaluée