Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012

Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux

Curiethérapie des cancers de la verge

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Epidémiologie Carcinome épidermoïde du pénis

• 1 cas pour 100 000 hommes• Rôle préventif de la circoncision• Âge de survenue : 60 à 70 ans

Facteurs de risque• Patients non circoncis présentant un phimosis pour 20 à 30% des patients• Hygiène défectueuse• Inflammation chronique• Condylome : risque de cancer X par 5• HPV 16 et 18 présent pour 50% des cancers infiltrants de la verge

Lésions précancéreuses• Carcinome in situ (maladie de Bowen et érythroplasie de Queyrat)• Evolution dans 30% des cas vers un carcinome infiltrant

Lésions associées• Balanite/Lichen scléroatrophique/Papules bowenoïdes

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Examen clinique Examen clinique de la lésion : détermine ses caractéristiques

• son aspect : verruqueux ou ulcéro-infiltrant• sa topographie exacte par rapport à l’urètre• sa taille• l’existence d’une infiltration du corps spongieux ou du corps caverneux

• Aide possible par une échographie voire une IRM• La biopsie permet le diagnostic complet anatomopathologique, le grade de la lésion et

l’existence d’embols lymphovasculaires

Examen clinique des aires ganglionnaires• Palpation des aires inguinales : si ganglion palpé ou difficulté de l’examen clinique, faire

réaliser un TDM abdomino-pelvien et discuter de l’indication d’un TEP• Augmentation du risque d’extension ganglionnaire :

• avec le T (à partir du T1b G2)• si embols lymphovasculaires• selon le type : risque d’extension ganglionnaire plus important et plus précoce avec le type ulcéro-

infiltrant que le type verruqueux

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Classification TNM (2009)T – Tumeur primitive

• TX La tumeur primitive ne peut être évaluée• T0 Aucune preuve de tumeur primitive• T1 Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe

• T1a Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe• T1b Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe

• T2 Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe• T2a Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe• T2b Tumeur limitée au rein > 10 cm

• T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse périrénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de Gerota• T3a Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant

pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gerota.• T3b Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous diaphragmatique.• T3c Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au dessus du diaphragme

• T4 Tumeur s’étendant au delà du fascia de Gerota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale.

N – Envahissement des ganglions régionaux• NX les adénomégalies ne peuvent être évaluées• N0 Pas de métastase ganglionnaire• N1 Métastase ganglionnaire unique• N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire

M – Métastase à distance• MX Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées• M0 Pas de métastase à distance• M1 Métastase à distance

Regroupement des stades TNM•Stade I : T1 N0 M0•Stade II : T2 N0 M0•Stade III : T3 N0 M0 et T1, T2, T3 N1 M0•Stage IV : T4 N0, N1 M0, tous les T N2 M0 et tous les T N M1

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Facteurs pronostiques des carcinomes épidermoïdes de la verge• Extension ganglionnaire : survie à 5 ans 85% si N0 vs 40% si N+• Selon le type histologique : meilleur pronostic pour les carcinomes verruqueux que pour les

ulcéro-infiltrants peu différenciés

Recommandations de l’AFU 2010

• vis-à-vis de la tumeur du gland• Tis Ta T1a : traitement soit par laser, soit par biopsie exérèse, soit glandulectomie• T1b, T2 : différentes options thérapeutiques

• Chirurgie, biopsie exérèse avec exérèse complète, glandulectomie, amputation partielle• Autre option thérapeutique conservatrice : curiethérapie interstitielle

• vis-à-vis de l’extension ganglionnaire• si N0 et stade considéré comme T1b grade 2 : soit technique du ganglion sentinelle, soit

lymphadénectomie inguinale modifiée bilatérale• si N palpé : lymphadénectomie inguinale bilatérale

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Indications et caractéristiques de la curiethérapie interstitielle Carcinome épidermoïde du gland

• T1 T2• sans atteinte du corps caverneux• lésion 40 mm• localisation suffisamment à distance de l’urètre pour permettre l’implantation

Curiethérapie interstitielle• Source radioactive située dans la lésion à traiter• Radioélément utilisé : Iridium 192

• Origine : activation neutronique d’Iridium stable donnant un Iridium instable qui se désintègre avec émission d’un rayonnement Bêta d’énergie 0,6 MEV et un Gamma d’énergie 0,38 MEV

• Période : 74 jours• CDA : 6 mm dans le plomb• Débit de kerma normal dans l’air • Présentation différente selon le débit utilisé

– Bas Débit : fils souples sécables non cassants, platine iridié de 0,1 mm de diamètre + gaine de platine pur de 0,1 mm de diamètre. Fils de 0,3 mm de diamètre au total.

– Bas Débit Pulsé : utilisation d’une microsource d’Iridium 192 mesurant 1,1 mm de diamètre. Longueur 2,5 mm. Activité 500 mCi.

– Haut Débit : microsource d’Iridium 192 0,9 mm de diamètre. Longueur 4 mm. Activité 10 Ci.

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• Matériel vecteur utilisé• Aiguilles vectrices si lésion importante• Diamètre de l’aiguille utilisé adapté en fonction du débit. Il sera différent

pour une technique à bas débit de dose, une technique à haut débit ou à bas débit pulsé pour permettre le passage du matériel radioactif.

• Cathéter à ponction vasculaire si implantation à réaliser pour une petite lésion

• Le patient devra avoir eu une circoncision au préalable. L’implantation sera réalisée sous anesthésie générale, avec mise en place d’une sonde de Foley qui restera à demeure pendant la durée du traitement.

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Technique d’implantation En fonction de l’épaisseur du volume à traiter

• Utilisation de plusieurs plans• Implantation avec le GAG (applicateur de Gerbaulet)• Englober la lésion clinique + marges de sécurité de 5 à 10 mm• Espacement entre les aiguilles de 15 à 18 mm ne devant pas être

inférieur à 12 mm (De Crevoisier 15 à 18 mm, Crook 14 à 18 mm)• Aiguilles implantées en traversant le gland, de la surface dorsale à

la surface ventrale du gland

In: De Crevoisier et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 74 : 1150–6.

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Règles d’implantation selon le système de Paris définies initialement pour le bas débit de dose• But : obtenir une distribution de dose la plus homogène afin d’éviter les manchons de surdosage par une

disposition judicieuse du matériel vecteur régie par un système prévisionnel.• Existence de relations prévisionnelles pour la préparation du plan de traitement• Recommandations concernant la spécification de la dose.• Principe du système de Paris : parallélisme, débit de kerma uniforme et identique, équidistance• Spécification de la dose

• Zone de dose minimum (dose de base), zone de dose maximum, hyperdosage situé au contact de la source radioactive.

• Isodose de référence correspondant à 85% de la dose de base • Volume hyperdosé : 170% de la dose de base.

• Longueur traitée = 0,7 x longueur active pour un chargement uniforme• Marge latérale de sécurité = 0,27 X écartement• Eviter que le diamètre du manchon d’hyperdosage soit supérieur à 8 à 10 mm.

• Les règles d’implantation du système de Paris doivent être les mêmes, quel que soit le débit utilisé (bas débit de dose, bas débit pulsé ou haut débit)

• Possibilité de dosimétrie sur TDM ou sur clichés orthogonaux• Curiethérapie à bas débit pulsé ou haut débit, utilisation d’une stepping source d’Iridium 192. Possibilité

d’optimisation de la dose par modification des dwell time aux extrémités de l’implantation afin de diminuer la dose à l’urètre et minimiser le diamètre des manchons d’hyperdosage.

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Dose prescrite• 60 Gy sur l’isodose de référence correspondant à 85% de

l’isodose de base selon les règles du système de Paris• Débit horaire si possible inférieur à 60 cGy par heure• Lors du traitement radioactif, mettre en place un moyen

de contention pour éviter que l’implant repose sur la région testiculaire.

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RésultatsSurvie spécifique à 10 ans : 80 à 90% De Crevoisier [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 74 : 1150-6]

• Nombre de patients traités : 144 • Dose prescrite : 65 Gy• Survie spécifique 10 ans : 92% pour l’utilisation du bas débit de dose. • Recul médian : 5,7 ans

Crooke [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 ; 62 : 460-7; Brachytherapy 2010 ; 9 : 151-8]• Nombre de patients traités : 49• Dose prescrite : 60 Gy• Débit horaire du pulse : 50 à 60 cGy par heure• Survie spécifique à 5 ans : 90%• Survie spécifique à 10 ans : 83,6%• Utilisation du BDP + BDD

Petera [Brachytherapy 2001 ; 10 : 136-40]• Nombre de patients traités : 10• Curiethérapie à haut débit• 18 séances de 3 Gy chacune, séances bi-quotidiennes espacées de 6 heures pendant 9 jours.• Recul : 20 mois• Résultats préliminaires : aucune rechute

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Contrôle local : 80 à 85%

• De Crevoisier : 80% à 10 ans (BDD) 85% des rechutes locales sont contrôlées par une chirurgie ou une seconde curiethérapie

• Crook : 85,3% à 5 ans (BDP)• Petera : pas de rechute locale (HDD)

Taux de conservation pénienne aux alentours de 70% à 10 ans• De Crevoisiser : 72% à 10 ans (BDD)• Crook : 86,5% à 5 ans (BDP et BDD), 67% à 10 ans• Petera : 100% 20 mois (HDD)

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Taux de complications : 15 à 30%• Ulcération douloureuse : 26% à 10 ans pour De Crevoisier

14% pour Crook• Facteurs de risque

• Augmentation du volume traité• Débit de dose > 0,6 Gy par heure pour De Crevoisier• Dose prescrite > 60 Gy• Volume traité > 30 cc• Nombre de plans > 2 pour Rozan [Radiother Oncol 1995 ; 36 : 83-93]• Taux de complications augmenté avec le stade de la maladie pour Mazeron [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984 ; 10 :

1891-5]

• Sténose urétrale : 29% à 10 ans pour De Crevoisier9% à 5 ans pour Crook

• Le taux de sténose urétrale dépend essentiellement de la proximité des aiguilles du méat et de l’urètre distal.

Résultats cosmétiques satisfaisants• Possibilité de télangiectasies, d’hyperpigmentation et d’atrophie sans impact sur la qualité de vie.

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Conclusion

La curiethérapie interstitielle des cancers de la verge est une excellente option thérapeutique conservatrice pour les carcinomes épidermoïdes du gland T1 et T2.

Nécessité de poursuivre l’information des urologues sur ce type de traitement.

Promouvoir l’expérience des curiethérapeutes.