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UE8 Système Neurosensoriel Le 29/03/18 de 15h30 à 17h30 Pr. Houdart Ronéotypeur : Félicien Gautier Ronéoficheur : Antoine Millet

Cours n°25 : Sémiologie neuroradiologique

Le point essentiel du cours est de connaître les caractéristiques radiologiques des 4 grands types d’hématome de l’encéphale : hématome extra-dural, sous-dural chronique, intra-parenchymateux et sous-arachnoïdien. La ronéo a été relue par le professeur.

Ronéo n°9 : UE8 Cours n°27 sur 14

Introduction

I/ Analyser une imagerie cérébrale : A/ Les 3 coupes de l'encéphale B/ Plan de lecture

II/ Les anomalies visibles au scanner : A/ Les calcifications : B/ Le sang coagulé :

1) L’hématome extra-dural (HED) 2) L’hématome sous-dural (HSD) aigu 3) L’hématome sous-dural (HSD) chronique 4) Hémorragie intra-parenchymateuse/hématome cérébral 5) Hémorragie sous-arachnoïdienne

C/ Syndrome de masse D/ Syndrome de dilatation ventriculaire


Introduction L’encéphale est la portion du SNC contenue dans la boîte crânienne. Elle comprend :

● les 2 hémisphères cérébraux, ● le cervelet et le tronc cérébral dans la fosse postérieure.

Il y a 3 examens neuroradiologiques : le scanner, l’IRM et l’angiographie conventionnelle. La

radio de crâne n’est plus utilisée.

Le scanner utilise les rayons X pour effectuer une coupe virtuelle des tissus traversés : l’image obtenue dépend de la densité des tissus traversés par les rayons (absorbés par les tissus selon leur densité).

La coupe est toujours axiale (transversale) mais les logiciels de reconstruction permettent de fournir une image dans tous les plans.

L’unité utilisée pour exprimer la densité des tissus traversés est l’unité Hounsfield (UH) : l’air est à -1000 UH, l’eau à 0 UH, la substance blanche à +30 UH,la substance grise à +40 UH et le calcium pur à +1000 UH. La substance blanche apparaît donc paradoxalement plus blanche que la substance blanche au scanner, c’est une imagerie anti-anatomique du cerveau, tout comme l’IRM T2.

On parlera alors de “couleur” pour décrire l’atténuation des rayons par les tissus en utilisant les termes hyper-, hypo- et iso-dense. Les avantages :

- Le scanner est toujours disponible dans n’importe quel centre hospitalier, - Il n’a aucune contre-indication, on peut donc faire passer au scanner un patient

ininterrogeable sans aucun risque (pas besoin de savoir si par exemple le patient a un pace-maker),

- Il a peu de limites liées à l’agitation car le temps de coupe est très bref (le crâne est balayé en 4 sec),

- Il suffit pour la pathologie traumatique et hémorragique. Tous ces avantages en font l’examen d’urgence par excellence.

Les limites :

- Les rayons X ne sont pas totalement anodins. Pour donner un ordre d’idée, un scanner thoracique équivaut à l’irradiation de 160 radio-thorax de face.

- Il crée de nombreux artéfacts dans les zones où le tissu cérébral est proche de l’os (fosse postérieure). Il est même totalement inefficace pour la moelle épinière.

L’image IRM se forme à partir d’un signal émis par les protons du corps du patient (technique

d’émission et non d’absorption). L’IRM nécessite de placer le patient dans un champ magnétique intense (1.5 à 3 Tesla) qui règne en permanence dans l’enceinte (que la machine acquiert ou non des images). Avoir bien ça en tête pour éviter tout accident.

Un signal IRM doit être interprété en fonction de la séquence utilisée. L’IRM est bien plus efficace que le scanner pour l’étude du parenchyme grâce aux informations données par la variation du signal en fonction de la séquence. On parlera d’hyper-, d’hypo- ou d’iso-signal en précisant donc toujours dans quelle séquence on se trouve.


Les séquences de base sont le T1 et le T2, que l’on peut distinguer par le signal du LCR (Liquide Céphalo-Rachidien) : le LCR est noir en T1 et blanc en T2. Bonus en fin de ronéo (1) Deux autres séquences sont récemment apparues, à savoir les séquences FLAIR et Diffusion. Le FLAIR peut se définir comme un “T2 à LCR noir” (2). Moyen mnémotechnique pour distinguer le T1 du T2 FLAIR : “en FLAIR, le cortex s’éclaire”. La Diffusion peut se définir comme un “FLAIR artéfacté”, car on voit moins bien le parenchyme. Les avantages :

- Très supérieure au scanner pour l’étude de l’encéphale et de la moelle, - Les séquences différentes permettent une finesse sémiologique que ne permet pas le scanner, - Certaines séquences permettent de localiser les fonctions cérébrales : IRM fonctionnelle, - Certaines séquences permettent une analyse moléculaire des tissus : spectroscopie.

Les limites : - Pas toujours accessible en urgence, - Contre-indications : pacemaker, implants ferromagnétiques cérébraux ou oculaires, - Limites à sa réalisation : agitation, claustrophobie, - Pas toujours nécessaire : les traumatismes crâniens sont bien explorés par scanner.

Les indications absolues : - Exploration de certains symptômes encéphaliques :

- Epilepsie, - Céphalées chroniques, - Déficit central progressif.

- Exploration de la moelle épinière.

Comment distinguer un scanner d’une IRM T1 ? Sur les tissus extérieurs :

Au scanner, l’os est visible en blanc et cette hyperdensité est au contact du tissu cérébral, le tissu sous-cutané est noir et mal vu. À l’IRM T1, la graisse sous-cutanée est en hyper-signal extérieur et elle est séparée du tissu cérébral par l’os qui est en noir. Scanner : blanc collé au parenchyme. IRM T1 : blanc décollé du parenchyme. Toutes les fois que l’os est bien vu, il s’agit d’un scanner.

I/ Analyser une imagerie cérébrale : A/ Les 3 coupes de l'encéphale : Au scanner comme à l’IRM, 3 coupes anatomiques sont à connaître : la coupe “convexité”,

“IIIème ventricule” et “fosse postérieure”.

Coupe “convexité” (qui épouse Coupe “IIIème ventricule” Coupe “fosse postérieure”


la concavité de la voûte crânienne)

passant par la partie profonde des hémisphères/région des

noyaux gris profonds

Les 2 hémisphères cérébraux sont séparés par la faux du cerveau. La scissure centrale/de rolando dessine un oméga Ω concave en avant. Cette scissure est capitale car en avant se trouve la circonvolution frontale ascendante/motrice. En arrière se trouve la circonvolution pariétale ascendante/sensitive.

Autour du IIIème ventricule qui est central se trouvent deux volumineux noyaux gris, les thalamus droit et gauche, chacun étant le relais de toutes les fibres sensitives de l’hémicorps controlatéral. De chaque côté, à proximité de la corne frontale du ventricule latéral se trouve la tête du noyau caudé et le noyau lenticulaire. Entre le noyau caudé et lenticulaire se trouve la capsule interne qui forme un “v” de substance blanche. Le bras de la capsule interne contient le faisceau pyramidal. Une hémorragie qui atteint cette région va donc provoquer une hémiplégie.

Passe par le IVème ventricule, situé entre la protubérance annulaire et le cervelet.

B/ Plan de lecture :

Il faut d’abord comparer les 2 côtés, puis localiser la lésion :

- Le côté, - Analyser de dehors en dedans.

Enfin, il faut décrire et grouper les signes en syndrome ou en image type. Transcrire l’image en mots :

- Anomalie - Couleur (+ blanche, + noire, identique), - Siège anatomique (dte/gche, hémisphère ou fosse postérieure), - Forme (bien limitée/diffuse), - Prise de contraste

- Syndrome de masse ou de dilatation ventriculaire associé ? (syndromes vus plus tard) II/ Les anomalies visibles au scanner :


Sur le plan sémiologique, les anomalies peuvent se diviser en deux grands groupes selon leur

aspect au scanner : les hyperdensités (vues dans ce cours), et les hypodensités.

Pour les hyperdensités, le scanner suffit souvent au diagnostic. Elles peuvent bien sûr être étudiées par IRM et elles justifient parfois un bilan radiologique à visée étiologique mais il n’existe habituellement pas de doute sur la nature de l’image. Au scanner, elles peuvent correspondre à des calcifications, à du sang coagulé (bcp + fréquent) ou à des corps étrangers (donc toujours se demander face à une hyperdensité si la main de l’homme est passée par là : accidentelle, criminelle, ou iatrogène intentionnelle car tous les implants sont opaques aux rayons X).

A/ Les calcifications :

Calcifications physiologiques = extra-parenchymateuses

La dure-mère (notamment la faux du cerveau), les plexus choroïdes (dans les ventricules) et l’épiphyse (en arrière du IIIème ventricule) se calcifient physiologiquement chez l’adulte.

Calcifications pathologiques = intra-parenchymateuses

Disséminées Quasi-exclusivement dans le cadre de séquelles de parasitose (cysticercose).

Limitées en une zone

Traduisent toujours les calcifications des vaisseaux d’une MAV cérébrale (Malformation Artério-Veineuse).

B/ Le sang coagulé :

Pour que le sang soit visible au scanner, il faut qu’il soit coagulé car le sang circulant a une

densité de +40 UH, soit plus ou moins celle du parenchyme. L’hyperdensité du sang coagulé est moins marquée que celle de l’os (densité à + 80 UH). Elle est due à l’augmentation de la


concentration en hémoglobine dans le caillot sanguin, et est de siège variable : parenchyme en haut, espaces sous-arachnoïdiens en bas.

Les hémorragies au scanner sont classées selon leur siège du dehors vers le dedans : - Interposées entre l’os et le cerveau : collections post-traumatiques, - Intra-parenchymateuses : hémorragies spontanées le plus souvent, - Dans les espaces sous-arachnoïdiens de la base du crâne, c’est-à-dire autour du tronc cérébral

= Hémorragie sous-arachnoïdienne.

Entre l’os et le cerveau, on trouve les méninges et espaces péri-méningés, qui peuvent être le siège de collections. Immédiatement sous l’os, on trouve la dure-mère et un espace virtuel entre l’os et la dure-mère : l’espace extra-/épidural. Sous la dure-mère, on trouve un autre espace virtuel : l’espace sous-dural qui sépare la dure-mère de l’arachnoïde. En dessous, la pie-mère est accolée au cortex.

1) L’hématome extra-dural (HED) :

Lentille biconvexe spontanément hyperdense interposée entre l’os et le parenchyme cérébral. Atteint généralement le sujet jeune à la suite d’un traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance initiale. Intervalle libre (= intervalle sans symptôme) de 4 h à 48 h entre le trauma crânien et l’apparition des premiers signes : céphalées, hémiparésie controlatérale à l’HED, troubles de conscience, finalement mydriase homolatérale (ne pas l’attendre évidemment). Généralement associé à une fracture de la voûte du crâne, qui n’a en soi aucune gravité car la voûte n’est pas mobilisée (par le mouvement, la respiration ou autre…). L’HED est une urgence chirurgicale car potentiellement mortel et traitable sans aucune séquelle si on agit rapidement.

2) L’hématome sous-dural (HSD) aigu :


Croissant spontanément hyperdense entre os et cerveau. Pronostic très sombre : très difficile à traiter (≠ HED) car il faut “peler” le sang qui adhère au cortex. Deux tableaux cliniques selon l’âge :

- Sujet jeune : après trauma crânien très grave avec un intervalle libre très bref voire inexistant.

- Sujet âgé sous antithrombotique : après trauma mineur avec un intervalle libre de quelques heures puis troubles de la conscience et hémiplégie controlatérale à l’hématome.

3) L’hématome sous-dural chronique :

Croissant hypodense interposé entre l’os et le parenchyme cérébral. Très fréquent. N’est pas l’évolution « chronique » d’un HSD aigu dont il se distingue en tous points (“ça n’a rien à voir”). Favorisé par l’âge et par les traitements antithrombotiques (aspirine, anticoagulants), après un traumatisme crânien mineur ou inexistant. Céphalées d’hypertension intracrânienne, déficit neuro progressif, troubles cognitifs (pseudo-démence car réversible après traitement ≠ démence) si HSD bilatéraux. Physiopathologie : saignement d’une veine corticale dans son passage dans l’espace sous-dural. Le HSD est favorisé par l’atrophie corticale (liée à l’âge et à l’alcool) qui “étire” les veines corticales et les rend vulnérables à la rupture. L’HSD chronique de densité mixte est la forme la plus fréquente (cf image ci-contre). On a alors un croissant interposé entre l’os et le cerveau qui présente un mélange d’hypodensité et d’iso- ou hyperdensité. Cela est lié à la formation d’une membrane dans la sous-durale vascularisée par des vaisseaux fragiles qui vont saigner régulièrement. Le pronostic est bien meilleur que l’HSD aigu car le sang lysé s’évacue bien plus facilement. Il n’y a pas de limite d’âge pour ce traitement. Le traitement repose sur une technique minimaliste :

- Trou de trépan, - Incision de la dure-mère : écoulement du sang lysé, - Lavage au sérum physiologique.

4) Hémorragie intra-parenchymateuse (ou cérébrale)/hématome cérébral :


Scanner : hyperdensité spontanée intraparenchymateuse. Peut être due à un traumatisme ou spontanée (le + souvent). Le scanner cérébral fait le diagnostic des hémorragies de plus de 10 mm. Cette hyperdensité persiste de 15 à 30 jours. L’hématome se résorbe de la périphérie vers le centre. La paroi des ventricules est très fine (quasi-monocellulaire) et fragile. Une hémorragie parenchymateuse, notamment artérielle, va constamment se rompre dans les ventricules. Ici, l’hémorragie ne part donc pas des ventricules mais les inonde secondairement. Dans les hémorragies non traumatiques, le siège de l’hémorragie oriente vers l’étiologie :

- hémorragie profonde : très souvent dûe à l’HTA chronique.

- hémorragie lobaire (=dans un lobe du cerveau) : toujours rechercher une “malformation” vasculaire qui est susceptible de saigner à nouveau. On fait donc un bilan étiologique vasculaire en urgence par angioscanner ou angiographie cérébrale conventionnelle.

Imagerie des vaisseaux cérébraux :

L’angioscanner des troncs supra-aortiques est maintenant l’examen de première intention. L’angiographie conventionnelle est un examen très spécialisé, réalisé seulement dans un

service de neuroradiologie interventionnelle. Il permet l’étude des petites artères cérébrales ou étude plus poussée d’une malformation vasculaire.

L’angioscanner : Le principe de l’angioscanner est une acquisition rapide d’images en coupes injectées (bolus

d’iode) de l’aorte et des troncs supra-aortiques puis reconstruction 3D ou en plan. Pour reconnaître la carotide interne il faut avoir deux points en tête : elle ne donne aucune branche sur son trajet cervical ≠ carotide externe, et elle est dilatée au niveau du bulbe carotidien.

L’angiographie conventionnelle est un examen spécialisé exclusivement réalisé en service de neuroradiologie. Il est invasif : il faut rentrer un cathéter dans l’artère fémorale (=ponction artérielle fémorale) puis remonter l’aorte et sélectionner l’artère qui nous intéresse pour l’injecter. Il suppose une immobilité du membre inférieur pendant une dizaine d’heure après le geste. Cas clinique : Hémiplégie gauche brutale chez une jeune fille de 18 ans :


Hyperdensité spontanée intraparenchymateuse : hémorragie cérébrale frontale droite. CAT : imagerie des vaisseaux cad angioscanner cérébral dans le même temps.

L’angioscanner montre ici les vaisseaux anormaux et l’angiographie confirme la MAV. MAV = communications artério-veineuses. Le signe principal de MAV est un retour veineux précoce à l’angiographie cérébrale. Le transit normal du bolus est artères>capillaires>veines. Or, la communication de la MAV, comme toute fistule artério-veineuse, va alors faire passer le sang des artères aux veines : le sang ne passe plus par les capillaires, et il n’y a donc plus de résistances à l’écoulement, d’où un retour veineux précoce car l’écoulement est alors facilité.

5) L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) :

L’HSA est à rechercher en profondeur à la base du crâne, dans les espaces sous-arachnoïdiens qui entourent le tronc cérébral, appelés les citernes de la base. Ce sont de larges espaces de LCS dans lesquels baignent les artères du polygone de Willis, siège des anévrysmes qui sont la cause de la plupart des HSA. Les HSA vont donc avoir tendance à se situer dans ces espaces. Hyperdensité des citernes de la base : étoile blanche à la base du cerveau. Il faut reconnaître la “tige centrale” qui correspond au tronc cérébral (protubérance et pédoncules cérébraux). L’étoile blanche correspond à du sang dans les espaces qui entourent les pédoncules et qui se prolongent dans les scissures latérales. Pour la clinique des HSA, retenir CBI : Céphalée Brutale Intense durable. Brutale dans le sens où le patient se rappelle du moment précis où la douleur a débuté. Cette céphalée est associée à un syndrome méningé apyrétique mais la CBI suffit au diagnostic. L’HSA est une urgence diagnostique car thérapeutique (=diagnostiquer au plus vite pour traiter au plus vite). Le but est de rechercher un anévrysme cérébral pour le traiter.

Un anévrysme est la conséquence d’un défect de la média.


Le diagnostic d’anévrysme en urgence est fait par explorations radiologiques des vaisseaux cérébraux. On commence par un angioscanner cérébral centré sur le polygone de Willis. Si celui-ci est négatif, pour être vraiment sûr de l’absence d’anévrysme, on réalise une angiographie conventionnelle des 4 axes.

L’anévrysme est une image d’addition artérielle en forme de sac. Sa taille varie de 2 à 20 mm (le plus souvent < 10 mm). On retrouve des anévrysmes multiples chez 10% des gens porteurs d’anévrysmes.

Ci-dessous la diapo la plus importante de ce cours :

C/ Le syndrome de masse :

Le syndrome de masse correspond aux conséquences sur les structures intracrâniennes de

voisinage de l’apparition d’une masse intracrânienne (tumeur, hématome, œdème). Il est identique quelle que soit l’origine du trouble. Un syndrome de masse parenchymateux contre-indique formellement une ponction lombaire : risque de hernie cérébrale (encore appelée engagement cérébral). Cet engagement peut correspondre, du plus grave au moins grave, à un engagement des amygdales dans le trou occipital, des lobes temporaux dans le foramen de pacchioni, ou un engagement sous-factoriel = sous la faux du cerveau.


Sémiologie du syndrome de masse : - Effacement des espaces sous-arachnoïdiens, - Diminution de taille et refoulement d’un ventricule

latéral, - Refoulement du IIIème ventricule puis des structures

centrales du cerveau, - Méthode de reconnaissance : tracer une ligne théorique

divisant le crâne en deux et noter le siège des structures par rapport à cette ligne.

D/ Syndrome de dilatation ventriculaire :

Le syndrome de dilatation ventriculaire est une augmentation de volume d’un ou plusieurs

ventricules. Rappel : les ventricules latéraux communiquent avec le IIIème ventricule par le trou de Monroe. Le IIIème et le IVème ventricule communiquent par l'aqueduc de Sylvius. Ce syndrome peut avoir deux significations :

- la réponse normale des ventricules à une atrophie du parenchyme. La dilatation ventriculaire est passive : le parenchyme cérébral n’est pas comprimé par le liquide ventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens sont normaux.

- une accumulation anormale de LCR dans un ou plusieurs ventricules : hydrocéphalie. La dilatation ventriculaire comprime le parenchyme et exerce donc un effet de masse.

Le ventricule latéral gauche est dilaté en regard d’une cavité parenchymateuse séquellaire d’un infarctus sylvien.C’est une dilatation ventriculaire passive. Les espaces sous-arachnoïdiens/sillons sont bien visibles.

Ici, on a un syndrome de masse avec disparition des sillons = hydrocéphalie.


L’hydrocéphalie est une dilatation ventriculaire exerçant un effet de masse. Elle peut se constituer par 2 grands mécanismes :

- troubles de résorption = hydrocéphalie non obstructive, - obstacle à l’écoulement = hydrocéphalie obstructive.

L’hydrocéphalie obstructive se caractérise radiologiquement par 2 signes :

- un obstacle visible : tumeur, hématome, rétrécissement.

- une dilatation ventriculaire au-dessus de l’obstacle, avec des ventricules de taille normale en-dessous.

Ici, on a une petite tumeur obstruant l’aqueduc de Sylvius, entraînant une grosse hydrocéphalie sus-tentorielle, donc des ventricules latéraux et un IIIème ventricule dilatés, mais un IVème ventricule normal.

L’hydrocéphalie non obstructive est un trouble de la résorption du LCR, qui fait suite à une hémorragie méningée ou à une méningite bactérienne par dépôt inflammatoire de fibrine dans les granulations de Pacchioni. Dans ce cas, les 4 ventricules sont identiquement dilatés et on ne voit pas d’obstacle. Ici, l’effet de masse n’est pas parenchymateux mais ventriculaire, une ponction lombaire peut donc être réalisée.


(1) On peut aussi voir si la substance grise est en hyper- ou hypo-signal par rapport à la substance blanche : le T1 est “anatomique” car la substance grise apparaît en hypo-signal et donc grise par rapport à la substance blanche tandis que le T2 est “anti-anatomique” (comme le scanner) car la substance grise apparaît alors en hyper-signal, donc plus claire que la substance blanche. (2) pour distinguer un T1 d’un T2 FLAIR, on ne peut donc pas se fier au signal du LCR, mais à l’aspect “anatomique” pour le T1 ou “anti-anatomique” pour le T2. Si l’image est anti-anatomique, on sait que c’est un T2, et le signal du LCR permet alors de distinguer le T2 du T2 FLAIR.

À mon ronéoficheur, au peuple de l’amphi, au BDL, à la fanf, au VCB, et à mon co-stagiaire depuis toujours et à jamais...


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