conférence 3 cannabis - université laval · les messages à retenir… mieux documenter usage et...

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CannabisÉtienne Camiré-Bernier, candidat à la maitrise en pharmacothérapie avancée

Marie-France Demers, professeure agrégée

Le 25 octobre 2019

OBJECTIFS

• Comprendre les composantes du cannabis

• Connaitre les effets des différentes voies d’administration du cannabis

• Préciser les interactions médicamenteuses à craindre du cannabis

• Discuter des impacts du cannabis sur la santé mentale de nos patients

• Situer le rôle du pharmacien pour accompagner les patients qui consomment le cannabis récréatif

PARCOURS PROFESSIONNEL

Étienne Camiré-Bernier est pharmacien et complète actuellement sa maîtrise en pharmacothérapie avancée à travers sa résidence au Centre hospitalier universitaire de Québec, pavillon CHUL. Il a préparé un projet d’exploration sur le sujet du cannabis, pour lequel il a gagné un prix Distinction 2018, l’a présenté dans le cadre d’un cours au PharmD avant de collaborer à son adaptation pour la présente activité.

Marie-France Demers est pharmacienne clinicienne au CIUSSS-Capitale-Nationale depuis 1993 et pratique depuis plus de 20 ans auprès d’une cohorte de jeunes en début d’évolution de psychose. Elle est chercheure associée au centre de recherche CERVO. Elle est professeure agrégée à la Faculté de pharmacie et responsable facultaire aux études de 1er cycle.

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CONFLITS D’INTÉRÊTS

Étienne Camiré-Bernier n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer.

Marie-France Demers est conférencière et consultante pour Janssen, Otsuka-Lundbeck & Mylan. Elle reçoit des octrois pour des projets de recherche et de transfert de connaissances du CRSH, FRQS, IRSC, FRQSC, de Janssen, Otsuka-Lundbeck et Mylan.

Cannabis

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Enjeux du statu quo

Avantages à légaliser le cannabis

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Défis et risques de la légalisation

Position des directions de santé publique du Québec

L’essentiel de notre message…

Canada.ca/le‐cannabis

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YannYann, 23 ans, se présente à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance de citalopram 10mg DIE et de lorazépam 1mg BID PRN. Vous notez qu’une ordonnance de Quétiapine 25mg 1 à 2 comprimés BID si anxiété est

toujours valide au profil.

Dans votre collecte de données, vous apprenez que Yann consomme 3 bières par jour, tous les jours.

Est‐ce approprié d’aller plus loin dans vos questions sur la consommation de substances?

Comment questionnerez‐vous la consommation de substances, dont le cannabis ?

Quelques trucs pour en parler…Ton sans jugement

Confidentialité

Généralisation (Plusieurs personnes…)

Exagération (Du pot, vous en consommez, quoi, 1g par jour ?)

Précision (voie d’administration, quantité en grammes, $)

Motivation (effet recherché)

Sources d’approvisionnement

Inconvénients (immédiats, retardés, secondaires)

Approche par réduction de méfaits

Shea S. The art of interviewing, 2016

Concrètement à la pharmacie…

• Formation du personnel

• Ajout au questionnaire usuel

• Notes au dossier/ précisions/ suivi

• Message de promotion de la santé

• Message de sensibilisation/ population ciblée?

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À inclure dans la collecte de données…

• Cannabis (THC, Cannabidiol ?)

• Quantité (teneur %, mg, g, $ par unité de temps)

• Fréquence

• Dernière utilisation

• Voie d’administration

• Circonstances

Les recommandations à Yann

Gérer la complexité ou saisir l’opportunité?

• Accès élargi des produits du cannabis.

• Composé phyto‐chimique complexe.

• Plusieurs formulations et voie d’administration avec impacts distincts

• Quantités consommées incertaines , chez personnes avec maladies chroniques complexes et polypharmacie.

• Potentiel d’interaction non négligeable

• Expérience du consommateur

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Le système cannabinoïde 101

Qian, Gurley, Markowitz, J Clin Psychopharm 2019

Cannabinoïdes

Kalant H, Pain Res Manag. 2001

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Modes de consommation

Pharmacocinétique

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Voie d’administration

Guide d’Enseignement du Cannabis 2018

Pharmacocinétique• Absorption

• Cannabis fumé: F10‐35%, • Cannabis per os: F10‐20%• Le THC est plus lipophile que le CBD

• Distribution• LP: 97%, Vd: 10L/kg• Traverse lait maternel et placenta

• Métabolisme• Hydroxylation, Oxydation allylique, Époxydation, Décarboxylation , Conjugaison• Pour le THC: –> 11‐hydroxy‐THC (équipotent) + autres composés inacifs• Pour le CBD: –> 7‐OH‐CBD puis en métaboliques inactifs

• Élimination• Fèces;65 ‐80%, Urine:20‐35%• T ½ pour le THC: 4 jours (ad 12 jours chez les consommateurs réguliers)• T ½ pour le CBD: 2,5 jours

Santé Canada 2013

Interactions Cytochromes P450

• THC: • Substrat: 2C9, 2C19, 3A4• Inhibiteur: 2C9, 1A2? (excepté si fumé)

• CBD:• Substrat: 2C19, 3A4• Inhibiteur: 2C9, 2C19, 1A2?

• Fumée:• Inducteur 1A2

Qian, Gurley, Markowitz, J Clin Psychopharm 2019

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Interactions cliniques significatives décrites

• CBD inhibe CYP2C19 (clobazam augmenté)

• CBD inhibe CYP2C9 (phenytoïne augmenté)

• CBD n’inhibe pas CYP3A4 (fentanyl idem)

• THC/ CBD inhibent CYP2C9 (warfarine augmenté)

• THC/CBD fumé induit CYP1A2 (théophylline diminuée)

• SativexMD substrat CYP3A4 (augmenté avec ketoconazole)

• SativexMD substrat CYP3A4 (diminué légèrement avec rifampin)

• Impact modeste sur autres CYP, sur la PGP, sur UGT

Morrison G et al., Clin Pharmacol Drug Dev 2019Stott C et al., Springerplus 2013Manini AF et al., J Addict Med 2015

Liste partielle interactions médicamenteuses

Substrats CYP3A4 Substrats CYP2C19 Substrats CY1A2

• Alprazolam• Apixaban• Carbamazépine• Citalopram• Fentanyl• Méthadone• Mirtazapine• Oxycodone• Tramadol• Trazodone• Zopiclone

• Amitriptyline• Citalopram• Clobazam• Clopidogrel

• Amitriptyline• Clozapine• Caféine• Duloxétine• Olanzapine

Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug InteractionTable. Indiana University School of Medicine (2007). "https://drug‐interactions.medicine.iu.edu


Inhibiteur CYP3A4 Inhibiteur CYP2C19 Inhibiteur CYP2C9

• Amiodarone• Clarithromycine• Diltiazem• Fluconazole• Fluoxetine• Ketoconazole• Verapamil

• Clobazam• Esomeprazole• Fluconazole• Omeprazole• Voriconazole

• Acide valproïque• Amiodarone• Fluconazole


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Inducteurs enzymatiques

• Carbamazepine• Dexamethasone• Phenobarbital• Millepertuis

• Primidone• Phenytoïne• Rifampicine• Ritonavir


Interactions pharmacodynamiques

• Pharmacodynamiques• Dépresseur SNC (alcool, opioïdes, BZD, barbituriques)

• Effets psychoactifs / modulateurs sur NT (sérotonine, dopamine, …)• Antidépresseurs, antipsychotiques

• Activation SNP sympathique (opposition)• Béta‐bloqueurs, antihypertenseurs, diurétiques

• Activation SNP sympathique (augmentation)• Amphétamines, adrénaline, atropine

Procyshyn RM, Bezchlibnyk‐Butler KZ, Jerries JJ.ClinicalHandbook of Psychotropic Drugs, 22th edition, 457 pp. ISBN 978088937496

Indications thérapeutiques

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Meilleures évidences:

• Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie

• Spasticité liée à la sclérose en plaques

• Douleur chronique (neuropathique et reliée au cancer)

• Crises épileptiques pharmacorésistantes causées par le syndrome de Dravet et le syndrome Lennox‐Gastaut

• Huile de CBD approuvée par la FDA et en Angleterre

• Plusieurs recherches en cours• PTSD, Tourette, Anxiété, Anorexie VIH

Santé Canada. 2013National Academies Press (US) 2017


• Santé Canada. Renseignements des nés aux professionnels de la sante: Le cannabis (marihuana, marijuana) et les cannabinoïdes. Révision printemps 2018

• National Academies of Sciences, Engineering and Medecine. The health effects of cannabis and cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research 2017

National Academies Press (US) 2017

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National Academies Press (US) 2017

Indications thérapeutiques• Collège des médecins du Québec. Ordonnance de cannabis à des fins médicales, sept 2018. http://www.cmq.org/publications‐ pdf/p‐1‐2018‐09‐20‐fr‐ordonnance‐cannabis‐fins‐medicales.pdf

• Allan GM, Finley CR, Ton J, Perry D, Ramji J, Crawford K, et al. Systematic review of systematic reviewsfor medical cannabinoids, Canadian Family Physician Feb 2018, 64 (2) e78‐ e94, disponible à : http://www.cfp.ca/content/64/2/e64

• Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP et al. Lignes directrices simplifiées en ma ère de prescription de cannabinoïdes médicaux en soins de première ligne. Canadian Family Physician Feb2018, 64 (2) e64‐e75;

• Rxfiles Cannabinoids/Medical cannabis: https://www.rxfiles.ca/rxfiles/uploads/documents/CANNABINOIDS ‐Newsletter‐CHT‐QandA‐RxFiles.pdf

Effets indésirables

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Effets indésirables?

• Effets aigus:• Euphorie

• Dysphorie

• Sédatif / anxiolytique

• Perturbateur

• Mouvements anormaux

• Mémoire / cognition

• Cardiovasculaire

• Autres (xérostomie, augmentation appétit, bronchodilatation)

Santé Canada 2013

Effets indésirables? • «D’abord une certaine hilarité saugrenue et irrésistible s’empare de vous. »

• « Les sens deviennent d’une finesse et d’une acuité extraordinaires [...] L’oreille perçoit les sons les plus insaisissables [...] »

• « [...] Les transpositions d’idées les plus inexplicables ont lieu. Les sons ont une couleur, les couleurs ont une musique. »

• « Cette imagination dure une éternité. Un intervalle de lucidité avec un grand effort vous permet de regarder la pendule. L’éternité a duré une minute. »

Du Vin et du Haschisch, 1851

Effets indésirables• Effets chroniques:

• Neurocognitifs• troubles d’attention, de concentration et de mémoire

• Psychiatriques• Idéation paranoïde, un syndrome amotivationnel, des illusions et des

hallucinations• Reproduction

• Anti‐androgénique• Respiratoires

• Diminution VEMS• FR maladies pulmonaires / Sx respiratoires

• Carcinogène• Stress oxydatif altérant épithélium

• Hyperémèse• Syndrôme hyperémèse cannabinoïde (SHC)

Santé Canada.2013National Academies Press (US) 2017

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Contre‐indications et précautions

• Histoire d’abus de substances

• Tableau d’insuffisance rénale ou hépatique sévère y compris l’hépatite C chronique

• Patients < 25 ans

• Asthme, MPOC

• Troubles de santé mentale: Mx bipolaire, schizophrénie

• Patients immunosupprimés

• Maladie cardiovasculaire

• Si conduite, utilisation de machinerie lourde ou si nécessité d’exécution d'autres tâches ou activités dangereuses.

Santé Canada 2013

Phénomène de tolérance

• Ne semble pas être en lien avec le métabolisme du THC

• Pharmacodynamique• Désensibilisation des récepteurs• Régulation à la baisse Internalisation / dégradation récepteurs

• Tolérance partielle• Effets comportementaux et somatiques: usage chronique• Anti‐nauséeux: usage chronique• Stimulation de l’appétit: aucune tolérance• Effets cardiovasculaire: en quelques doses• Amélioration sommeil: après 15‐20 jours

• Contradictoires• Gain de poids

Bedi G et al., Psychopharmacology (Berl) 2010Gonzalez S, Cebeira M, Fernandez‐Ruiz J. Pharmacol Biochem Behav 2005Desrosiers NA et al., Clin Chem. 2014

Dépendance et sevrage• Dépendance psychologique et physique

• Prévalence: • Nicotine: 67.5%• Alcool: 22.7%• Cannabis: 9.1 – 17%

• Sevrage:• Début: 24‐48h• Paroxysme: 2e au 6e jour• Colère, irritabilité, anxiété, cauchemars, maux de tête, diminution appétit, perte de poids, etc.

• Insomnie peu perdurer

N Engl J Med 2014Lopez‐Quintero C et al., Drug Alcohol Depend. 2011

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Dépendance / Sevrage

Lopez‐Quintero C et al., Drug Alcohol Depend. 2011

Rôles du pharmacien

Un acteur de 1er plan

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Elsa

Personne atteinte de trouble schizoaffectif qui prend une combinaison d’aripiprazole, de duloxétine et de clonazépam. Elle est atteinte de douleurs chroniques au dos et décide de prendre une huile mixte de cannabis.

Soucieuse, elle vous consulte car depuis quelques jours, elle se sent fébrile, a la bouche très sèche et a l’impression qu’elle se sent plus méfiante…

Un promoteur privilégié de la santé

Consommation de cannabis au cours d’une période de 12 mois selon l’âge et le sexe au Québec

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15‐24 ans 24‐44 ans 45‐64 ans 65 ans et plus

Femmes

Hommes

Total

INSPQ 2016

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Quelques données…

Extrait du mémoire de l’Association de Médecins Psychiatres du Québec, 2018

Quelques outils…

Site du Consortium canadien en intervention précoce

ippcanada.org

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ippcanada.org

ippcanada.org

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ippcanada.org

ippcanada.org

Vapoter est‐il sécuritaire ?

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Les messages à retenir…

Mieux documenter usage et exercer une vigie proactive

Particulièrement chez:

1. Jeunes

2. Personnes atteintes d’un trouble de santé mentale/TUS

3. Certaines populations vulnérables

Mieux conseiller

Dans une approche de réduction des méfaits

1. Conseils sur état de vigilance, protection des enfants, effets anticipés, potentiel d’interactions

Références utilisées• Bedi G, Foltin RW, Gunderson EW, Rabkin J, Hart CL, Comer SD, et al. Efficacy and tolerability of high‐dose

dronabinol maintenance in HIV‐positive marijuana smokers: a controlled laboratory study. Psychopharmacology(Berl). 2010;212(4):675‐86.

• Bonnet U, Specka M, Stratmann U, Ochwadt R, Scherbaum N. Abstinence phenomena of chronic cannabis‐addictsprospectively monitored during controlled inpatient detoxification: cannabis withdrawal syndrome and itscorrelation with delta‐9‐tetrahydrocannabinol and ‐metabolites in serum. Drug Alcohol Depend. 2014;143:189‐97.

• Crocker CE, Tibo P. The interaction between gender and cannabis use in early phase psychosis. Schizo Research2018, 194: 18‐25.

• Consommation de Cannabis, Consortium Canadien en intervention précoce, janvier 2018

• Desrosiers NA, Himes SK, Scheidweiler KB, Concheiro‐Guisan M, Gorelick DA, Huestis MA. Phase I and II cannabinoid disposition in blood and plasma of occasional and frequent smokers following controlled smokedcannabis. Clin Chem. 2014;60(4):631‐43.

• Gonzalez S, Cebeira M, Fernandez‐Ruiz J. Cannabinoid tolerance and dependence: a review of studies in laboratoryanimals. Pharmacol Biochem Behav. 2005;81(2):300‐18.

Références utilisées• Kalant H. Medicinal use of cannabis: history and current status. Pain Res Manag. 2001;6(2):80‐91.

• Le cannabis (marijuana) et les cannabinoïdes. Renseignements destinés aux professionnels de la santé. Santé Canada., février 2013.

• Lopez‐Quintero C, Perez de los Cobos J, Hasin DS, Okuda M, Wang S, Grant BF, et al. Probability and predictorsof transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 2011;115(1‐2):120‐30.

• Manini AF, Yiannoulos G, Bergamaschi MM, Hernandez S, Olmedo R, Barnes AJ, et al. Safety and pharmacokinetics of oral cannabidiol when administered concomitantly with intravenous fentanyl in humans. J Addict Med. 2015;9(3):204‐10.

• Mémoire présenté à la Commission de la santé et des services sociaux par l’Association des médecins psychiatres du Québec, dans le cadre de la consultation concernant la Loi constituant la Société québécoise du cannabis, édictant la Loi encadrant le cannabis et modifiant diverses dispositions en matière de sécurité routière, janvier 2017.

• Morrison G, Crockett J, Blakey G, Sommerville K. A Phase 1, Open‐Label, Pharmacokinetic Trial to InvestigatePossible Drug‐Drug Interactions Between Clobazam, Stiripentol, or Valproate and Cannabidiol in HealthySubjects. Clin Pharmacol Drug Dev. 2019.

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Références utilisées• Procyshyn RM, Bezchlibnyk‐Butler KZ, Jerries JJ.Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 22th edition, 457 pp.

ISBN 978088937496

• Qian Y, Gurley BJ, Markowitz JS. The Potential for Pharmacokinetic Interactions Between Cannabis Productsand Conventional Medications. J Clin Psychopharmacol. 2019;39(5):462‐71.

• Rong C, Carmona NE, LeeYL, Ragguette RM, Pan Z, Rosenblat JD, Subramaniapillai M, Shekotikhina M, Alamatham F, Alageel, Mansur R, Ho RC, McIntyre RC. Drug‐drug interactions as a result of coadminiteringTHC and CBD with other psychotropic agents. Expert Opinion on Drug Safety, 2019; 17:1. 51‐4.

• Stott C, White L, Wright S, Wilbraham D, Guy G. A Phase I, open‐label, randomized, crossover study in threeparallel groups to evaluate the effect of Rifampicin, Ketoconazole, and Omeprazole on the pharmacokineticsof THC/CBD oromucosal spray in healthy volunteers. Springerplus. 2013;2(1):236

• Sur le chemin de la légalisation du Cannabis, Document présenté par le comité de gestion de la Direction de la santé mentale et Dépendance, CIUSSS‐Capitale –Nationale et préparé par Houle V, Direction de la santé publique, janvier 2018

• Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SRB. Adverse helth effects of marujuana use . N Engl J Med 2014; 370:2219‐27.

Période de question

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