comportements des soignants: comment … 11 20 fmc/2... · 3 axes clés de la prévention des ias...

Comportements des soignants:Comment accompagner le

changement?

CHU Angers 20 novembre 2015Gabriel BirgandTwitter: @Gbirgand

Blog: http://www.gabrielbirgand.fr/

3 axes clés de la prévention des IAS

1. PIAS et parcours de santé – formation, communication, surveillance

en impliquant patients

2. Prévention et maîtrise de l’antibiorésistance

– hygiène des mains, bon usages des ATB…

3. Réduire les risques infectieux associés aux actes invasifs

– Culture sécurité des personnels, surveillance…

G Birgand

Tous se basent sur les comportements des personnels ou

des patients

Plusieurs niveaux d’analyse

G Birgand

Personnel soignant

Age, Sexe, Facteurs constitutifs des individus

A


G Birgand

Personnel soignant

Théories comportementales: Connaissance, croyances, capacité au changement, bénéfices à adhérer

A


G Birgand

Personnel soignant

Aspects organisationnels:Matériel et financiersTravail en équipeLeadershipFormation, entrainementSurveillance, audit, feedbackProtocoles, objectifs…

A


G Birgand

Personnel soignant

Niveau global:Aspects culturelsRecommandationsSurveillance, indicateurs

A

Au niveau national et au delà

G Birgand

Personnel soignant

En EuropeG Birgand

SARM 2010Infections de

Cathéter 2012Consommations

de SHA 2012

Données ECDC

Modèle d’Hofstede• Evitement à l’incertitude

– Haut niveau : faible tolérance à l’incertitude ou ambiguïté

• Distance au pouvoir– Haut niveau : hiérarchie formalisée => prise de décision

• Masculinité– Haut niveau : dirigée par l’égaux et taches bien définies– Féminine = favorise la qualité du travail en collaboration

• Individualisme:– Haut niveau: peu de travail en groupe

G Birgand

Borg JHI 2014

Modèle d’HofstedeG Birgand

Distance pouvoir

MasculinitéIndividualisme

Evitement de l’incertitude

Borg JHI 2014

Modèle d’HofstedeG Birgand

MasculinitéIndividualisme

Evitement de l’incertitude Borg JHI 2014

Distance pouvoir

Contexte culturelG Birgand

Confiance ds management

Sécurité de l’emploi

Inquiet d’etre le bouc émissaire

Facilitation au changement

Disposition au changement

Amélioration récente du SARM Haut niveau constant de SARM Bas niveau constant de SARM

Borg JHI 2015

Corrélation SARM/FootG Birgand

Meyer et al, Infection 2013

Hong Kong, n = 142

Etats-Unis (SENIC), n = 7046

Item n, (%) n, (%)Coercition 1 (1) 21 (0,3)Récompense 8 (5,6) 7 (0,1)Légitimité 10 (7,0) 148 (2,1)Expertise 40 (28,2) 3953 (56,1)Référence 4 (2,8) 310 (4,4)Formation 79 (55,6) 2600 (36,9)

Seto, Am J Infect Control, 1991

Perception des déterminants externes pour l’observance

Formation et expertise

G Birgand

Contexte culturelG Birgand

Anglo-saxonsCampagnes:« IAS intolérable »« Pas que EOH en cause »

Borg JHI 2014

Latins⇒ Changements lors

de crises et non développement

⇒ Fort impact de hiérarchie : audit par supérieurs

Les recommandationsDes dizaines de recommandations disponibles…

G Birgand

Les recommandations

Des dizaines de recommandations disponibles…

De nombreux désaccord entre elles…

Ne priorise pas les mesures…- Basée sur l’évidence scientifique

G Birgand

Et les aspects culturels…Rapport à l’incertitude: non applicableDistance au pouvoir: imposé

Pression extérieures à l’hôpitalLa sécurité ne peut pas devenir une priorité institutionnelle sans une pression plus importante…qui doit venir de l’extérieur. (LeapeJAMA 2005)

• Indicateurs publiques de qualité des soins

• Législation

• Connaissance du public: Médias

G Birgand

A

Au niveau de l’hôpital

G Birgand

Personnel soignant

Organisation, management et structure

Revue systématique e la littérature listant 10 items1. Organisation de la prévention des IAS2. Taux d’occupation des lits et charge de travail3. Matériels, équipements et ergonomie4. Utilisation des recommandations, formation, préparation5. Formation et préparation en équipe et par tache6. Standardisation des audits7. Surveillance prospective, rétro-information et réseaux8. Développement de stratégies multimodales9. Identification et engagement d’un « champion »10. Créer une culture positive au sein de l’organisation

G Birgand

Zingg LID 2014

Organisation de travail

Nombreux professionnels de santé et nombreuses disciplines impliquées dans les soins…

• Collaboration• Coordination• Communication• Travail d’équipe• Logistique

G Birgand

Perception des soins de cathéter veineux périphériques

• Etude qualitative: – 10 médecins, 18 infirmières, 10 pharmaciens, 1 SF– 4 hôpitaux Anglais

• Thèmes:– Fragmentation du management/soins

– Sentiment de frustration

– Non respect des recommandations locales

– Faible risque des CVP pour le patientCastro-Sanchez et al Plos one 2014

Ambiguité des taches

Evidence?

Manque de vue d’ensemble

G Birgand

Harbarth, ICHE 1999

Effectifs et épidémie d’E.coalcae en néo-nat

G Birgand

Formations et préparation

• Protocoles locaux adaptés et plan de formation– Révision permanente du contenu et de l’accessibilité

• Audit des programmes de formation et évaluation des compétence

• Expérience personnelle > formation traditionnelle

G Birgand

Zingg LID 2014

Leadership et LeadersEtats-Unis, 14 hôpitaux, interviews et visites sur site

• Leader : une personne qui influe sur les organisations

• Les leaders qui avaient du succès :– Cultiver une culture de l’excellence clinique : des

objectifs, une organisation, le transfert à l’équipe– Trouver les solutions malgré les obstacles techniques

et l’inertie des hommes– Animer, inspirer, insuffler la motivation de l’équipe– Réflexion stratégique et transversale, anticipation

G Birgand

Saint S et al, ICHE 2010

Indicateurs de performance

• Tableaux de bord qualité/pratiques cliniques– Représentation visuelles de mesures de performance– Feedback aux leaders et individus

• Effets positifs sur les pratiques et les évènements de soins– Mais, effets inverses… (tunnel vision, gaming…)

• Très hétérogène en fonction des hôpitaux– Quels caractéristiques du TdB améliorent les pratiques?– Comment les professionnels l’utilisent?

G Birgand

Dowding et al, IJMI 2015

Indicateurs de performanceG Birgand

Matériels, équipements et ergonomieG Birgand

SHA à disposition et visible

Communication et nouvelles technologies

G Birgand

Armellino CID 2012

Polgreen ICHE 2010

Charani JAC 2013

Et le rôle du patient?

• Les patients sont volontaires– Apprendre et participer à l’amélioration de la qualité des

soins => Bénéfice reconnu

• Vision du personnel– Content d’être stimulé par les patients – Personnels sont responsables, influence du contexte…

• Patient = Membre temporaire du staff de l’hôpital– Décisions intégrant représentants des usagers

G Birgand

Gudnadottir, AJIC 2013

Spotlight report 2015

Et le rôle du patient?

Questionnaires à 277 personnels du CHU Genève– 3% avaient été questionné par le patient sur l’hygiène des

mains– 74% pensaient que le rôle du patient était important– Mais… 29% ne souhaitaient pas être repris par le patient

G Birgand

- Sentiment négatif d’admettre l’oubli de l’HdM- Préfère garder le patient ignorant- Support des personnel essentiel pour inclure le patient

Longtin, Ann Int Med 2012

Capacité des patients à comprendre leur rôle et les informations pour prendre une décision?

A


G Birgand

Personnel soignant

Théories comportementales

Littérature « énorme », « proche de l’inabordable »62 modèles ou théories…

G Birgand

Rôle de l’information, connaissance

G Birgand

Connaissances Attitudes Comportements

Cabana MD et al, JAMA 1999


G Birgand


Manque de sensibilisation

Manque de familiarisation Volume d’informations

Temps requis pour rester informéAccessibilité des recommandations



G Birgand


Pas d’accord avec ces recommandations

Pas d’accord avec les recommandations en

général

Peu d’espoir de résultat

Manque d’autonomie

Manque de motivation

Manque de confiancePeu applicableInterprétation du rationnel

Trop rigideTrop livre de recette

Suivre le protocole ne va pas guérir le

patient

Professionnel ne se sent pas capable

Inertie, routine



G Birgand


Barrières externes:-Patient-recommandations-Environnement

• Patient• Présentation clinique

• Recommandations:• Reco contradictoires• Difficile a appliquer

• Barrières environnementales• Manque de temps/ressources• Support insuffisant• Accroit la responsabilité


Valeurs, croyances et attitudes

G Birgand

HBM - Rosenstock 1975

Perception des bénéfices

Perception des barrières

Déclanchement de l’action

Perception de vulnérabilité

Perception de sévérité

Comportement de prévention

Théorie des comportements planifiésG Birgand

TBP, Ajzen 1986

Variables expérimentales

Sociodémographiques, comportementale, santé

Attitudes et croyances comportementales

Je suis favorable à le faire et j’y suis favorable

Normes subjectives et croyances normativesJ’ai l’approbation des gens

importants pour moi

Perception du contrôle et croyance du contrôle

Je me sens capable de le faire.

Norme comportementaleJe crois que mes collègues le

font de manière générale

Anticipations de regrêtsSi je ne me frictionne pas les

mains, j’aurai des regrêts

Croyance dans les rôles sociaux

Je crois que c’est correcte pour une IDE de le faire

Norme moraleC’est une question de

responsabilité personnelle

IntentionJ’ai l’intention de me

frictionner les mains à chaque contact

Comportement souhaité

Hygiène des mains aux 5 moments de l’OMS

Les autres éléments à intégrer

• Normes et identités– Ce qui est fait et ce qui devrait être fait

• Pouvoir, autonomie et contrôle– Peut mener une action au succès et avec les résultats

attendus

• Habitudes et routines– Evite travail cognitif et prise décision constamment

• Emotions– Parfois à l’origine d’attitudes et de prise de décision

• Facteurs extérieurs, sociétaux…

G Birgand

Government social research, 2008

Comment changer les comportements?

G Birgand

G Birgand

Nous savons que nous ne pouvons pas tous piloter un A380 ou réaliser une opération a cœur ouvert…

Nous reconnaissons qu’il faut des compétences particulières…

Lorsque nous parlons de comportements…G Birgand

Nous avons tous un comportement et nous voyons celui des autres…

Et nous avons notre propre théorie comment changer les

comportements…

Et elles peuvent être fausses…

Lorsque nous parlons de comportements…G Birgand

Nous avons tous un comportement et nous voyons celui des autres…

Et nous avons notre propre théorie comment changer les

comportements…

Et elles peuvent être fausses…

Il existe une science des changements de comportements mais elle n’est pas toujours

appliquée

Beaucoup d’interventions élaborées selon le principe CSUBIAD

G Birgand

Martin Eccles, Newcastle University


Ca Semblait être Une Bonne Idée Au Début

G Birgand



Ca Semblait être Une Bonne Idée Au Début

G Birgand

Problème comportemental

Intervention


Comprendre le comportement que nous essayons de

changer

Méthode systématique pour changer efficacement les comportements

1. Identifier les comportements ciblés– Analyse comportementale

2. Comprendre le comportement ciblé dans son contexte

– Diagnostic comportemental

3. Identifier des techniques spécifiques de changement de comportement

G Birgand

Définir le comportement ciblé

• Définir qui doit faire quoi, où doivent ils le faire, quand, à quelle fréquence et pour combien de temps?

• Etre plus précis sur le comportement que nous cherchons à changer permet d’être mieux orienté quand il s’agit de les comprendre…

G Birgand

Comportement Quoi? Qui? Où/Quand?Engagement dans les précautions standard

Hygiène des mainsPort de gantsBionettoyage

Personnel hospitalier

Situations à risque

Faire un « diagnostic comportemental »

• Une intervention efficace dépend d’un bon diagnostic– A la fois pour traiter une pathologie ou changer un

comportement

• Ce diagnostic nécessite une méthode systématique– Pourquoi les comportements sont comme ils sont?– Quel changement pour que les bons comportements

apparaissent– Les models théoriques permettent de répondre à cela

• COM-B: S. Michie• Cabana

G Birgand

COM-B: un outil pour comprendre les comportements…

G Birgand

Capacité

Motivation

Opportunité

Comportement

Michie et al, Implementation Science 2011


G Birgand

Capacité

Motivation

Opportunité

Comportement


Capacité à comprendre quoi faire et comment le faire


G Birgand

Capacité

Motivation

Opportunité

Comportement



Mécanismes réfléchi ou automatique

Réfléchi, « la raison »Automatique,

« le cœur »

G Birgand

Emotion, impulsivité…Evaluation, planification…


G Birgand

Capacité

Motivation

Opportunité

Comportement



Mécanismes réfléchi ou automatique

Environnement physique (temps, argent…) et social

(influence des autres)

COM-B … et Déchets d’activité de soins

• Capacité– Les personnels soignants connaissent-ils les règles de gestion

des déchets?

• Opportunité– Ont-ils les 2 types de conteneurs à disposition?

• Motivation– Les personnels ont-ils l’intention de les utiliser– Croient-ils qu’il s’agisse d’une bonne chose?

• Pour les autres, pour eux, pour la collectivité…– Veulent-ils les utiliser?

• Avantage/désavantage

– Ont-ils développé des habitudes d’utilisation?

G Birgand

G Birgand

Intentions

Croyance sur ce qui est bien

ou mal

Volontés et besoins

Inhibitions Leviers

ComportementsPRIME theory, 2005

« J’ai l’intention d’arrêter de jeter des déchets sans risque

dans les DASRI »

« Les DAOM économisent de l’argent » « utiliser la poubelle a

portée de main est égoïste »

« Je veux être une personne responsable »






G Birgand

• Capacités psychologiques – connaissance des risques de transmission croisée

• Motivation automatique – malaise de détériorer la santé du patient

• Manque de flacons de SHA dans le service






– Définir les (larges) fonctions des interventions

G Birgand

Model des comportements à la base

G Birgand

Interventions

G Birgand

Intervention: Activité destinée à changer les comportements

Source des comportements

Fonction des interventions

G Birgand

Améliorer la connaissance et la compréhension

Utiliser la communication pour induire un sentiment positif ou négatif et stimuler l’action

Créer une attente de récompenses

Créer une attente de pénalité (financière)

Conférer des compétences

Accroitre les moyens ou réduire les barrières

d’accroitre les capacités (au delà de la formation)

ou opportunités

Donner un exemple à suivre

Changer le contexte matériel et social

Règlementer l’application des comportements

Règlementations

G Birgand

réglementation: Décisions prises par les autorités concernant l’intervention

Source des comportements

Fonction des interventions

Réglementation

G Birgand

Créer ou contrôler l’environnement matériel ou social

Utiliser des moyens de communication de masse

Mettre des services à disposition

Etablir des règles ou principes de bon

comportements ou bonnes pratiques

Utiliser les systèmes de taxes pour diminuer ou

augmenter les coûts financiers

Créer des documents qui recommandent ou

imposent des pratiques

Faire ou changer les lois

Quelle intervention utiliser?

Fonctions des interventionsFormation Persuasion Récompense Coercition Entrainement Restreindre Restructurer

l’environnement

Modeler Permettre

Capacité matérielles

Capacités mentales

Opportunitématérielle

Opportunité sociale

Motivation automatique

Motivation réfléchie

G Birgand

Interventions et TCC

• Les ingrédients des interventions destinés à modifier les comportements

• Elles sont:– Observables– Peuvent être répliqués– Font partie intégrante de l’intervention

• Peuvent être utilisés seuls ou en combinaisons avec d’autres techniques de changement de comportements

G Birgand






– Utiliser des techniques de changement de comportement

G Birgand

Taxonomie des techniques de changement de comportement

93 techniques listées…• Techniques clés de changement de

comportement individuels et publics– Fixer des objectifs– Auto-évaluation– Rétro-information– Planification d’action

G Birgand

Abraham, Health psychology 2008

Exemple de l’hygiène des mains

Intervention basée sur la théorie comportementale et l’évidence

• L’hygiène des mains permet de diminuer les IAS• Recommandations spécifiques• Peu appliquée

– Environ 30-40% d’observance, et encore….

G Birgand

COM-B … et Hygiène des mains

• Opportunité– SHA à disposition au lit du malade tous les jours

• Motivation– Affiches persuasives– Encourage les patients à demander

G Birgand


• Capacité/Aptitudes– Les infirmières ont les aptitudes physiques pour se

frictionner les mains– Mais pas les capacités psychologiques pour

• Faire attention à ce comportement en regards d’autres comportements

• Développer des automatismes pour se rendre compte quand le comportement n’est pas apparu

• Développer des perspectives d’action dans le futur

G Birgand

Quelle intervention utiliser?

Fonctions des interventionsFormation Persuasion Récompense Coercition Entrainement Restreindre Restructurer

l’environnement

Modeler Faciliter

Capacité matérielles

Capacités Psycholog.. √ √ √Opportunitématérielle

Opportunité sociale

Motivation automatique

Motivation réfléchie

G Birgand


• Théorie de l’auto-régulation

G Birgand

Carver, 82

ObjectifComparer les

comportements avec un standard

Pas de divergence = objectif atteint

Divergence observée

Action pour réduire les

divergences



G Birgand

Carver, 82






divergences

Fonction: permettre le changement = fixer des

objectifs



G Birgand

Carver, 82






divergences


objectifs

Fonction: permettre le changement = Planifier

des actions



G Birgand

Carver, 82






divergences


objectifs


des actions

Fonction: Formation = auto-estimation et

feedback



G Birgand

Carver, 82






divergences


objectifs


des actions

Fonction: Formation = auto-estimation et

feedback

Etablir des objectifsSurveiller les comportementsPlanifier des actions sur la base du feedback


G Birgand

Observation des comportements de 2 professionnels pdt 20

minutes

Retro-info verbale

immédiate

Si observance complète: validation

de DPC

Faible observance: fixer des objectifs immédiat et plan

d’action avec audits répétés le mois

d’après

Individuel


G Birgand

Observation des comportements de 2 professionnels pdt 20

minutes

Retro-info verbale

immédiate

Si observance complète: validation

de DPC

Faible observance: fixer des objectifs immédiat et plan

d’action avec audits répétés le mois

d’après

Observation d’un groupe pdt 20 minutes

Retro-info verbale au staff

Prix de bonne observance

Faible observance: fixer des objectifs de

service et plan d’actions

Individuel

Collectif


• 60 services dans 16 hôpitaux anglais– Utilisation de savon doux et de SHA ont triplées de

22 à 60ml par patient par jour– Taux de bactériémies à SARM en baisse

• Stone, BMJ 2012

– La rétro-info face à face: personnels avec 13-18% plus d’hygiène des mains

• Fuller Plos one 2012

G Birgand

Types de monitoringG Birgand

< <

En résumé…

1. Etre spécifique sur le comportement cible à changer

2. Commencer par comprendre le comportement

3. Sélectionner les fonctions des interventions de manière systématique pour arriver au changement

4. Spécifier les ingrédients actifs de l’intervention

G Birgand

G Birgand

Merci pour votre attention

comportements des soignants: comment … 11 20 fmc/2... · 3 axes clés de la prévention des ias...

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