Comment je traite un AVC à la phase aigue

Gaëlle GodenècheCHU Poitiers

Espace Mendes FrancePoitiers, 16 Février 2011

Que faire devant des signes d’AVC

AVC = urgence diagnostique et thérapeutique• appel « 15 » : organise arrivée à l’hôpital• Noter l’heure début des troubles +++• Allonger le patient

Hospitalisation nécessaire :- confirme AVC et son type - bilan de l’AVC- orienter vers unité spécialisée: UNV- surveillance, prévention et traitement des

complications neurologiques et générales- traitement à la phase aigue

Confirmer l’AVC et sa nature : imagerie cérébrale : scanner et/ou IRM

• AVC ischémique : artère bouchée (85% des cas)

zones pouvant être préservées si prise en charge rapide : zone de pénombre

• AVC hémorragique : saignement (15% des cas)

FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARMFLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM

Bilan de l’AVC ischémique: cause ?

• Grosses artères:

echo-doppler artériel

Angio-IRM, angio-scanner, artérographie

- athérosclérose :

Facteurs de risque cardio-vasculaire

- dissection : 20% AVC du sujet jeune

• Petites artères: lacunes

• Atteinte vasculaire : 50% des cas

Bilan de l’AVC ischémique: cause ?

• Atteinte cardiaque: 20% des cas

ECG

holter-ECG Recherche trouble du rythme

échographie cardiaque

• Dépistage des facteurs de risque• Autres…• Inconnue

Orientation des patients : UNV

• La prise en charge initiale en UNV :

- réduction de la mortalité à un an (23 versus 28%)

- amélioration du pronostic fonctionnel (retour au domicile indépendant 39 versus 33%)

• Surveillance continue des différents paramètres vitaux, surveillance médicale et infirmière

Actuellement : 100 UNV en France, dont 2 en Poitou-CharentesCHU Poitiers : 20 lits d’UNV800 AVC hospitalisés par an

Surveillance, prévention et traitement des complications neurologiques et générales

• Surveillance générale : tension artérielle, glycémie, fréquence cardiaque, température

Si HTA sévère, hyperglycémie, hyperthermie

plus mauvais pronostic : traitement spécifique• Surveillance neurologique• Prévention et traitement des complications :

- infections pulmonaires par troubles de la déglutition

- infections urinaires

- phlébites

- mauvaise position…

Traitement à la phase aigue des AVC ischémiques

• AVC <3- 4h30 heures et pas CI: thrombolyse

But : Recanalisation précoce des artères occluses avant la constitution de lésions irréversibles

Évite 14 morts ou dépendance pour 100 patients traités à 3 mois, Bénéfice absolu global: 10%

• Autres situations: traitement fluidifiant à débuter dès que possible (aspirine, autre)

Objectif de la fibrinolyse

Réalisation de la thrombolyse (ou fibrinolyse)

• Le plus précocement possible après imagerie

« Time is brain »

• Après 4h30 rapport bénéfice/risque défavorable• Perfusion sur une heure traitement fibrinolytique

avec surveillance continue en UNV• Actuellement seuls 2% des patients bénéficient

de ce traitement car délai entre le début des signes et la prise en charge médicale trop long

intérêt de l’appel au « 15 »

Traitement complémentaire ou alternatif à la fibrinolyse IV : traitement endovsculaire

•Radiologie interventionnelle

•Fibrinolyse intra-artérielle

•Thrombectomie mécanique

•Association des différents traitements

•Pas de recommandations, donc proposé au cas par cas

Patiente ayant une contre-indication à la fibrinolyse IV

Conclusion

• Dès les premiers signes :

alerte 15

• Orientation pour bilan et prise en charge initiale en UNV

• Si délai <3h-4h30 et AVC ischémique : possibilité de réaliser une fibrinolyse :

amélioration pronostic