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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 260—265

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

UBRIQUE PRATIQUE

omment je choisis ma sonde d’intubationn réanimation ?�

aking the choice of the appropriate orotracheal tube in ICU

Lionel Vellya,∗,b,1, Lionel Pellegrini a,b

a Service d’anesthésie réanimation I, CHU Timone—Adultes, 264, rue Saint-Pierre, 13005Marseille, Franceb Aix-Marseille université, 13005 Marseille, France

MOTS CLÉSSondes d’intubationtrachéale ;Pneumopathiesacquises sousventilation ;Aspiration sousglottique ;Ballonnetsintra-trachéaux

Résumé Les sondes d’intubation utilisées en réanimation obéissent à un cahier des charges unpeu différent de celui de l’anesthésie. Les ballonnets ont notamment pour objectif d’éviter lesmicro-inhalations, sources de pneumopathies acquises sous ventilation. Les ballonnets cylin-driques de grand volume, en polyuréthane répondent à ce cahier des charges ainsi que lesballonnets en forme de poire. La pression de gonflage doit être comprise entre 20 et 30 cmH20 etmonitorée. Les systèmes permettant l’aspiration des sécrétions sous glottiques réduiraientl’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation, mais leur utilisation est controver-sée du fait du surcoût et du risque de lésions trachéales. Les sondes imprégnées d’agentsanti-infectieux ont un coût très élevé et leur efficacité n’est pas encore établie.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSEndotracheal tubes;Endotracheal cuffs;Ventilation-

Summary The use of endotracheal tubes in intensive care units is driven by goals differentfrom those of anaesthesia. Endotracheal cuffs aim to prevent micro-inhalations susceptibleto favour ventilation-associated pneumonia. Polyurethane low-pressure high-volume cylindri-cal cuffs and tapered cuffs have been designed to prevent ventilation-associated pneumonia.

associated Internal cuff pressure must be monitored to stay between 20 and 30 cmH20. Subglottic conti-

pneumonia;Silver-coatedendotracheal tubes;Subglottic aspiration

nuous aspiration devices may redexpense of a high cost and tracheand their efficacy is not fully do© 2013 Elsevier Masson SAS. All

� Cet article a fait l’objet d’une communication lors du 31e Mapar (7 e∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : lionel.velly@ap-hm.fr (L. Velly).1 Photo.

279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.07.011

uce the incidence of ventilation-associated pneumonia to theal lesions. Silver-coated endotracheal tubes are very expensivecumented.rights reserved.

t 8 juin 2013, Paris, Cité des sciences et de l’industrie).

réservés.

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Comment je choisis ma sonde d’intubation en réanimation ?

La version audio de cet article est disponible en podcast(Matériel complémentaire, Annexe 1 en fin d’article).

Introduction

L’intubation et l’extubation font partie des gestes les plusréalisés en réanimation et pourtant, jusqu’à ces dernièresannées, peu de considération était portée au matériel uti-lisé. Une étude de pratique récente a montré que 90 % dupersonnel soignant ne connaissait pas l’existence de diffé-rents types de ballonnets pour les sondes d’intubations [1].Or, le type de sonde, la forme du ballonnet ou encore larigidité de la sonde conditionne la fréquence de survenuedes pneumopathies acquises sous ventilation mécanique oudes complications trachéales liées à l’intubation prolongée.Les sondes d’intubation en réanimation ne répondent pasau même cahier des charges que celles utilisées en anesthé-sie [2].

Matériaux et forme du ballonnet

La fonction d’un ballonnet est d’établir l’étanchéité afind’empêcher une ventilation à fuites et la survenue de micro-inhalations sans pour autant léser la muqueuse trachéale.

Figure 1. Différents ballonnets et leur continence. A. Ballonnet de faiLo-contourTM (Covidien). B. Ballonnet haut volume—basse pression en Ppression cylindrique, de type « cigare » en PVC fin, SafetyClearTM (TeleflexTaperGuardTM (Covidien). Les ballonnets A et B sont moins continents quformation de plis.

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vec le polychlorure de vinyle (PVC) qui entre dans laomposition de la sonde et des ballonnets, les inconvé-ients liés à la constitution des ballonnets ont récemmentté mis en exergue. Le dosage de la pepsine (endopro-éase du sac gastrique) dans les sécrétions bronchiques desatients intubés en réanimation, a remis en cause la réalitée la continence des ballonnets basse pression en PVC [3,4].a survenue de ces micro-inhalations autour du ballonnet,avorisant le passage de bactéries de la sphère oropharyn-ée ou digestive vers les voies respiratoires, constitue leit des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique5]. Deux concepts s’affrontent : d’un côté l’utilisation deallonnets dits à haut volume et basse pression, faisant,2 à 1,4 fois le diamètre trachéal moyen et ayant pourut de limiter les lésions trachéales par hyperpression ;e l’autre, l’étanchéité à tout prix afin de limiter lesneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Lesallonnets, Hi-ContourTM ou Hi-LoTM, développés dans lesnnées 1990, tentent de limiter la fréquence des lésionsrachéales (20 %) observées avec l’ancienne génération deallonnets en forme d’olive type Lo-ContourTM (Fig. 1A)ssurant l’étanchéité par la pression sur une petite surfacee contact trachéale.

Les ballonnets haut volume et basse pressionassurent l’étanchéité plus par le volume qu’ilsoccupent que par la pression qu’ils génèrent.

ble volume en polychlorure de vinyle (PVC) épais de type « olive »,VC épais, Hi-contourTM (Covidien). C. Ballonet haut volume—basse). D. Ballonnet conique en forme de poire inversée en polyuréthane,e les nouveaux ballonnets C et D en matériaux ultrafins limitant la

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La principale limite de ces ballonnets est l’excès deatériel qui forme des replis lorsqu’ils sont gonflés (Fig. 1B).e phénomène a été confirmé chez l’homme par des étudescanographiques [6]. Il est d’autant plus important que laaroi du ballonnet est épaisse [7]. L’utilisation de polyuré-hane (7—10 �m) par rapport aux ballonnets conventionnelsn PVC (50—80 �m) permet de réduire considérablement laossibilité de replis [6,8,9] et d’assurer ainsi une meilleuretanchéité (Fig. 1D). Les études cliniques retrouvent uneiminution de la survenue des micro-inhalations, de la pré-ence de pepsine dans les sécrétions trachéales et de laurvenue de pneumopathies acquises sous ventilation méca-ique postopératoires par rapport aux ballonnets en PVC10—12]. Une étude de type avant/après l’introduction desallonnets en polyuréthane, rapporte une diminution desneumopathies acquises sous ventilation mécanique de 5,3 à,8 par 1000 jours de ventilation mécanique [13].

La finesse du matériel n’entraîne pas une plus granderagilité, le polyuréthane étant bien plus résistant que leVC. En revanche, les ballonnets en polyuréthane ultrafinsont poreux, nécessitant une surveillance très fréquentee la pression d’insufflation. La porosité favorise égale-ent la condensation dans le ballonnet, liée à la différencee température entre le gaz de ventilation et la sonde (àempérature corporelle), qui risque d’occlure la ligne deonflage du ballonnet et de gêner le monitorage de la pres-ion.

Pour éviter ces problèmes de replis les fabricants ontéveloppé de nouvelles formes de ballonnets, tel que leo-TrachTM (Intravent) à faible volume—basse pression ou leicrocuffTM (Kimberly—Clark) et le SafetyCleartm (Teleflex).es ballonnets ont montré des résultats prometteurs avecne réduction significative des micro-inhalations [3,6,14].

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e Microcuff en polyuréthane ou le SafetyClear en PVCn (Fig. 1C) se présentent sous la forme d’un ballon-et cylindrique (type cigare) qui, une fois gonflé à uneression de 20—30 cmH2O, épouse parfaitement les parois

igure 2. Proportions des différentes formes trachéales retrou-ées dans les séries autopsiques. D’après Mehta [34].

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L. Velly, L. Pellegrini

rachéales, sans repli par excès de matériel. Les ballon-ets SealGuardTM (Mallinckrodt—Covidien) de forme coniquetype poire inversée, Fig. 1D) permettent également de limi-er les micro-inhalations [10]. Cette forme en poire a étéécrite pour la première fois en 1999 par Young et Blunt [15]Fig. 2) ; depuis, il a été montré que cette forme permet-ait une très bonne étanchéité pour une plus large gammee diamètres et de formes trachéales que les ballonnetsylindriques [7].

In vitro, Zanella et al. ont montré que le matériel uti-isé pour la confection du ballonnet semble plus importantue sa forme [9]. Les auteurs rapportent que tous les bal-onnets en PVC (qu’ils soient coniques ou cylindriques) sont

l’origine de fuites significatives, sauf quand une pressione 15 cmH2O est appliquée. Les ballonnets en polyuréthaneu double couche en latex du guayule, sont très nettementupérieurs, avec une fuite minime à une pression de 0 cmH2Ot nulle à une pression de 5 cmH2O. Fait intéressant, il n’yvait pas de différence de performance entre les ballon-ets cylindriques et coniques en polyuréthane (Microcuff TM,ylindrique par rapport SealGuard TM, conique).

ystème de contrôle de la pression duallonnet

e maintien d’un niveau de pression suffisant dans leallonnet de la sonde d’intubation est fondamental. Idéa-ement, la pression doit être maintenue dans des limitestroites entre 20 et 25 cmH2O (15 à 18 mmHg) et 30 cmH2O22 mmHg). En decà, le risque est l’inhalation et au-delàelui d’une ischémie de la muqueuse trachéale. Il est ainsiontré qu’une pression régulièrement inférieure à 20 mmHg

st, en analyse multifactorielle, un facteur de risque indé-endant de survenue d’une pneumopathie acquise sousentilation mécanique [7]. Il existe plusieurs systèmes assu-ant une régulation de la pression dans les ballonnetsistaux. Le plus connu est le système de LanzTM. Un grosallonnet de contrôle, compliant, est en relation avec le bal-onnet distal. L’inconvénient principal de ce système tientu fait que la valve n’est bi-directionnelle que lors du moni-orage de la pression. Ainsi, le ballonnet témoin ne reflèteas la pression réelle qui s’exerce au niveau trachéal et peuttre faussement rassurant. De plus, ce système est associé

des ballonnets HVBP de faible continence (Fig. 1D).Lors d’une surveillance manuelle de la pression du bal-

onnet, une pression insuffisante (inférieure à 20 cmH2O) até retrouvée dans plus de la moitié de cas [16,17]. Un telous gonflage du ballonnet (pression inférieure à 20 cmH2O)

été associé à un doublement des pneumopathies acquisesous ventilation mécanique (RR = 2,5) [18]. Le recours à desystèmes automatisés, électronique ou mécanique, de main-ien d’une pression constante permet de supprimer, parapport à une surveillance infirmière, le risque de sous gon-age et de réduire le risque de pneumopathie acquise sousentilation mécanique [17,19].

spiration des sécrétions sous glottiques

es fabricants ont développé des sondes munies d’un orificeitué au-dessus du ballonnet sur la face postérieure de la

Comment je choisis ma sonde d’intubation en réanimation ? 263

Figure 3. Évolution des sondes d’aspiration sous glottique. A. Dans le but de limiter les phénomènes de succion de la muqueuse trachéale,canalus gl

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l’orifice d’aspiration a été rapproché du ballonet. B. Le volume du

par les sécrétions. C. Principe de fonctionnement de l’aspiration so

sonde permettant d’aspirer les sécrétions sous glottiques.Cet espace est fréquemment rempli de sécrétions (3—4 mL)colonisées par des bactéries possiblement pathogènes,favorisant ainsi la survenue de pneumopathies acquisessous ventilation mécanique lors des épisodes de micro-inhalations occultes. Plusieurs études ont rapporté unediminution des épisodes de micro-inhalations avec ces dispo-sitifs [20—22]. La première méta-analyse (2005), qui incluaitcinq études prospectives randomisées (n = 876 patients) aretrouvé, chez les patients bénéficiant d’une aspiration sousglottique, une réduction de 50 % de l’incidence des pneumo-pathies acquises sous ventilation mécanique précoces et uneréduction de deux jours (IC95 % : 1,7—2,3 jours) de la duréede ventilation mécanique [23]. Ces résultats ont depuis étéconfirmés par une autre méta-analyse qui incluait 13 étudesprospectives randomisées (n = 2442 patients) [24]. Cette der-nière a également retrouvé une réduction de la durée deséjour en réanimation, sans pour autant retrouver d’effetfavorable sur la mortalité attribuable.

Malgré ces résultats encourageants, l’ aspiration sousglottique a du mal à se généraliser dans les unités de réani-mation [25]. Le surcoût lié au prix élevé des sondes (14 à25 euros contre 1 à 2 euros la sonde conventionnelle), ladifficulté de sélectionner, a priori, les patients qui vontbénéficier d’une ventilation de longue durée et les échecsd’aspiration (plus de 40 % des cas) décrits avec les pre-mières générations par effet de succion de la muqueusetrachéale peuvent en partie expliquer cet état de fait [26].Le risque potentiel de l’ aspiration sous glottique conti-nue par opposition à l’aspiration discontinue a d’ailleursété soulevé chez l’homme [26]. Une étude expérimentalea mis en garde les cliniciens sur le risque de lésions tra-

chéales que pouvait entraîner la méthode continue avecces dispositifs [27]. Les auteurs ont observé de profondesulcérations de la muqueuse trachéale chez le mouton parphénomène de succion avec les sondes d’aspiration sous

viid

interne a également été augmenté afin de limiter son obstructionottique intermittente avec régulateur de pression séquentielle.

lottique. Depuis, le design des sondes a été revu : actuel-ement, sur la troisième génération, l’orifice d’aspiration

été rapproché du ballonnet afin d’augmenter la distancear rapport à la paroi trachéale (Fig. 3). L’aspiration séquen-ielle est lourde à mettre en place et nécessite l’achat deispositifs d’aspiration automatiques.

Enfin, dans le choix de sa sonde d’aspiration sous glot-ique, la rigidité de la sonde est un argument important àrendre en compte. Plus la sonde est rigide, plus le risquee dyspnée sur œdème glottique à l’extubation est impor-ant. L’adjonction d’un canal d’aspiration dans le corps de laonde entraîne une augmentation de 0,8 à 1 mm d’épaisseurendant bien plus rigides ces sondes [24]. La rigidité de cesondes, qui est extrêmement variable selon les fabricants,xplique en partie la plus grande fréquence de survenue deyspnée laryngée par rapport aux sondes classiques (25 %ontre 1 à 2 %) [28].

onde d’intubation recouverte d’agentsntimicrobiens

lusieurs modèles de sondes d’intubation imprégnées’agent(s) antimicrobien(s) ont récemment été développésans l’optique de diminuer la colonisation bactérienne eta formation du biofilm. Les sondes recouvertes d’argent,ont l’activité antimicrobienne n’est plus à démontrer,mpêchent in vitro la formation du biofilm, et in vivoiminuent la colonisation pulmonaire (4,8 contre 5 logUFC/gissu) [29]. Chez l’homme, ces sondes semblent égale-ent diminuer la colonisation trachéobronchique [30]. La

eule étude randomisée (Nascent) est cependant contro-

ersée [31]. Cette étude multicentrique, sur 1932 patientsntubés—ventilés, a montré avec l’utilisation de sondesmprégnées d’argent (Bard Agento), une diminution de 36 %e l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation

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écanique, sans cependant retrouver de diminution signi-cative de la durée de ventilation mécanique ou de laortalité. La portée de ces résultats doit être relativiséear le fait que trois pneumopathies supplémentaires dans leroupe « sondes imprégnées » suffisaient à rendre la diffé-ence non significative [32]. Le coût exorbitant (200 euros)e ces sondes et le nombre de sujets nécessaires à traiterour avoir un effet font que ces sondes n’ont pas actuel-ement leur place dans la prévention des pneumopathiescquises sous ventilation mécanique [33].

onclusion

ne meilleure connaissance et un meilleur choix de la sonde’intubation et de son ballonnet par les cliniciens pour-aient diminuer l’incidence des pneumopathies acquisesous ventilation mécanique, faciliter le sevrage ventilatoiret diminuer la morbidité qui accompagne les intubationsrolongées. L’optimisation du choix de la sonde d’intubation’intègre dans une stratégie globale de prévention des pneu-opathies acquises sous ventilation. Un bon compromis est

onstitué par les ballonnets cylindriques de type « cigare »n PVC fin qui ont un rapport qualité/prix satisfaisant, sansvoir les inconvénients du polyuréthane (condensation) ouu silicone (surcoût). Le recours à l’aspiration sous glottiquest à considérer chez les patients ayant une durée de venti-ation prévisible prolongée. Il n’y a pas de place, compteenu de leur coût prohibitif, pour les sondes imprégnées’agent anti-infectieux.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

nnexe 1. Matériel complémentaire

a version audio de cet article au format mp3 est dis-onible en ligne sur http://www.sciencedirect.com etttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.07.011.

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