CN016

Collaboration cancérologues-gériatres

Docteur Laure de DeckerCHU Nantes

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Collaboration cancérologues-gériatres

Docteur Laure de DeckerCHU NantesAvril 2013 

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Sommaire

• Introduction : Intérêt du sujet• Problématique• Méthodes• Résultats• Discussion• Conclusion

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Introduction : Intérêt du sujet

Le vieillissement de la population

Toulemon L, INED

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Introduction : Intérêt du sujet

Organisation de soin nécessitant une amélioration de la performance : efficience, efficacité

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2006 2007 2008

EUROS

Valorisation des actes de soins en cancérologie INCA 2009

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Introduction : Intérêt du sujet

Oncogériatrie

Discipline naissante recommandée par l’INCA Nécessité de développer la collaboration cancérologue gériatre pour l ’organisation de la prise en charge des patients âgés cancéreux

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Introduction : Constat

Peu de patients actuellement bénéficient de la collaboration cancérologues-gériatres

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Problématique

Les difficultés à la collaboration cancérologues gériatres

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Intérêt de la problématique

• Intérêt Pratique : Amélioration de la performance des soins en modifiant l’organisation

• Intérêt Méthodologique : Proposition d’un modèle théorique enrichi permettant une réflexion qualitative sur la collaboration

• Intérêt Théorique : Réflexions sur la collaboration intra-professionnelles : sociologique, savoirs (knowledge management) excluant la voie en lien avec la résistance aux changements et les enjeux de pouvoir

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Méthodologie

Cartographie de l’existant

• Utilisation du modèle théorique de A.P Contandriopoulos

• Recherche bibliographique • Analyse de verbatims en lien avec les entretiensContandriopoulos A.P, F. Champagne,  J.L Denis, M.C Avargues. L’évaluation

dans le domaine de la santé : concepts et méthodes. Rev Epidemiologie, 2000 ; 48 : 517-538.

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Méthodologie

Le cadre conceptuel de l’intervention est validé dans le domaine de la santé comme moyen de modéliser un processus de soin, de diagnostic ou de traitement. Ce modèle est défini comme “ un système organisé d’actions visant, dans un environnement donné, durant une période de temps donnée, à modifier le cours prévisible d’un phénomène pour corriger une situation problématique ”.

Contandriopoulos A.P, F. Champagne,  J.L Denis, M.C Avargues. L’évaluation dans le domaine de la santé : concepts et méthodes. Rev Epidemiologie, 2000 ; 48 : 517-538.

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Méthodologie

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Méthodologie

La structure symbolique : un ensemble de croyance, de représentation et de valeurs qui permettent aux différents acteurs concernés par l’intervention de communiquer entre eux et de donner du sens à leurs actions.

La structure organisationnelle : l’ensemble des lois, des règlements, des conventions, des règles de gestion… qui définissent comment les ressources (l’argent, le pouvoir, l’influence et les engagements) sont réparties et échangées. Elles sont les règles du jeu du système d’action.

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Méthodologie

La structure physique : le volume et structuration des différentes ressources mobilisées (financières, humaines, immobilières, techniques, informationnelles). 

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Méthodologie

Analyse de la collaboration

Quinze entretiens semi directifs :• 13 cancérologues (chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes et spécialistes d ’organes) • 2 gériatres• menés dans trois centres : un CHU et 2 centres privé anticancéreux • Analyse des verbatims • Recherche bibliographique

Recherche qualitative interprétative, abductive

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Résultats

Quatre type d’interventions de soins

Intervention 1

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Résultats

Intervention 2

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Résultats

Intervention 3

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Résultats

Intervention 4

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Résultats

Quatre type d’interventions de soins

Deux éléments invariables :

• Objectif unique : traiter le patient pour atteindre la guérison le tout en préservant un confort de vie acceptable.

• L ’environnement : démographie, évolution du cancer, politique de l’INCA, politique budgétaire en santé

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RésultatsLes domaines variants :

La structure symbolique, organisationnelle et physique :

• Les représentations, les valeurs, l’identité professionnelle• Le patient, les cancérologues, les médecins généralistes, les gériatres• Les réunions de concertation pluridisciplinaire• Les trois centres : CHU, centre P.Papin, centre R. Gauducheau

Les pratiques et le processus de soin

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Finalité Environnement Structure symbolique, organisationnelle, physique

Acteur, pratique et processus d’action

Intervention 1 La guérison si possible avec une qualité de vie respectée, le tout dans un contexte d’équité

UniqueVieillissementOncogériatrieCancer : pathologie du sujet âgé, coûts élevés, plan cancer

Soigner Coordination

Généraliste, patient, spécialistes

Consultation, hôpitaux, clinique

Intervention 2 Idem 1 Coordination et collaboration

Chirurgien, cancérologues, ± gériatres

RCP 2e ligne

Gériatre intégré ou non à la structure de prise en charge

Intervention 3 Idem 2RCP préthérapeutique

Collaboration

Intervention 4 Idem 2 et 3RCP 2 + 3

Collaboration

Résultats

Registre d’information et d’articulation des processus productifs

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Résultats

Médecin traitant : décisionnaire du parcours de soins, choisi sans évaluation du niveau de compétence/savoir. “ Le généraliste n’est pas du tout expert dans la décision de traitement, il ne connaît pas les stratégies, quel intérêt aurait- il à prendre part à la décision ? ”Cancérologue : S ’installe en chef d’orchestre“ Je suis le médecin responsable”“ quand c’est une mamie de course ”

Herzlich C. Médecine. Maladie et société. Mouton.Chardot C, Fervers B, et al. (1995), Bulletin du cancer, vol.82, pp. 780-794.

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Résultats

Gériatre : «aide au spécialiste », «évite l’âgisme»Patient : Asymétrie des relations La RCP : « progrès pour les patients »,« cela évite de faire à sa sauce »,« lieu d ’experts », « vieux égal dossier difficile »• Lieu gratifiant ou l’on expose son savoir• Lieu de de connaissance, d ’apprentissage • Génère la collaborationOrgerie. M.B. La décision médicale en cancérologie. Rôle de la réunion de

concertation pluridisciplinaire. Juin 2007. Escande. M. La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave.Université de Rouen.

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Discussion

La collaboration intra-professionnelle dans le milieu de la santé

« Un ensemble de relations et interactions qui permettent à des professionnels de mettre en commun, partager leurs connaissances, leur expertise, leur expérience pour les mettre de façon concomitante au service des clients et pour le plus grand bien de ceux-ci  » d’Amour (1999) .

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Discussion La représentation du vieillissement

• Historiquement en France, le vieillissement est assimilé à un problème par faute de production; il est responsable d ’un appauvrissement général• Gériatrie : médecine s’intéressant aux pathologies dévalorisantes• Pour le médecin, c’est la représentation de l ’échec • C ’est un rejet affectif de la projection de soi dans l ’autre

Représentation : frein à la collaboration Bourdelais. P. L’age de la vieillesse. Edition O. Jacob, 1993.

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Discussion

L’identité professionnelle

• Des valeurs communes : le bien pour l ’autre• Des objectifs communs : traiter les patients au plus juste dans un contexte d’équité• Corporatisme professionnel fort : nécessité du groupe en particulier pour le cancérologue

L ’identité professionnelle « être médecin »: levier positif de la collaboration

Bernoux. P. La sociologie des organisations. Edition Seuil, 1990.

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Discussion Les savoirs

Ensemble de croyances détenues par un individu à propos d’une relation de causalité entre des phénomènes

Les cancérologues praticiens des savoirs explicites (données codifiables et objectives) :• Thérapeutiques = chimiothérapeutes…., • Utilisation de référenciels,

Baumard. F. Connaissances tacites et implicites dans les délibérations de

réorientations stratégiques. 2002. AIMS. Perrin. A. La valorisation du management des connaissances dans les

organisations.

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Discussion

Les savoirs

• Les gériatres praticiens des savoirs tacites (Aristote)(Savoirs non verbalisables, subjectifs, interprétatifs)

• L ’exploitation du savoir tacite nécessite l ’explicite

Baumard. F. Connaissances tacites et implicites dans les délibérations de

réorientations stratégiques. 2002. AIMS. Perrin. A. La valorisation du management des connaissances dans les

organisations.

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Discussion

Les savoirs • La confiance : unité de temps et de lieu, introduit par un cancérologue et l ’expérience

• Le langage : formation des gériatres

• L’apprentissage : les RCP

Argyris. C. Apprendre à apprendre aux plus doués. Le knowledge management. Harvard Business Review. 1999; 107-142.D. Leonard. et S. Straus. Comment tirer parti de la matière grise de votre firme. Le knowledge management. Harvard Business Review. 1999; 143-176.

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Discussion

Biais et limites

• Peu de gériatres• Peu de centre• Qualitative interprétative abductive

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Conclusion

Propositions pour améliorer la collaboration :

• Intégration des gériatres en RCP

• Formation des gériatres : DU oncogériatrie

•Développement des recherches communes en oncogériatrie

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Merci pour votre attention