lévaluation gériatrique en onco-gériatrie docteur laure de decker pôle de soins gériatriques...
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L’évaluation gériatrique en onco-gériatrie
Docteur Laure de DeckerPôle de soins gériatriques
CHU Nantes/ Hôpital BellierOctobre 2008
Pourquoi faire une évaluation gériatrique standardisée chez
un patient âgé ayant un cancer ?
Augmentation du nombre de cancer avec l’âge
Incidence et mortalité estimées par âge pour l’année 2000
Institut de veille sanitaire 2003
Polypathologiedifficultés de prise en charge
oncologique
Le patient âgé a une histoire médicale. La décision thérapeutique doit se baser sur l’état de santédu patient et l’ensemble de ces comorbidités.La néoplasie est un élément de sa santé.La prise en charge globale du patient est indispensablepour assurer une réussite du traitement oncologique.
Sujet âgé
Les sens
Les comorbidités
La douleur
La cognition
La thymie
Le vieillissement
La nutrition
L’autonomie
La chuteLes médicaments
L’environnementsocial et familial
Le sujet âgé : un individu multiple
Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en oncogériatrie
Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en
oncogériatrie
• Rechercher la fragilité
Définition:
- Approche fonctionnelle :- Approche fonctionnelle :
Diminution des habilités de la personne pour mener les activités de la vie quotidienne
Raphaël et coll 1995.
Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en
oncogériatrie
--Approche physiologique :Approche physiologique :
Perte des réserves physiologiques associée à une plus grande susceptibilité à l’incapacité.
Buchner et Wagner 1992
--Approche médicale : médicale :La fragilité est un syndrome clinique. Patients présentant des grands syndromes gériatriques
Fried lp. From bedside to bench : research agenda for frailty
Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en
oncogériatrie
• Estimer l’espérance de vie des patients en fonction des comorbidités et de la présence
des grands syndromes gériatriques.SUPPORT. Ann Intern Med 1995; 122: 191-203Satarinot et Ragland. 1994
• Hiérarchiser les problèmes de santé et
rechercher des comorbidités réversibles.
Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en
oncogériatrie
• Apprécier les éléments interférents dans la prise en charge oncologique du patient.
• Proposer un plan de soin : prévention, traitement, suivie.
• Évaluer les besoins sociaux et proposer un
plan d’aide.
JHK Luk. HKMJ.6N0 1:93-98
Les questions de l’oncologue
•Fragile ? Explorations ? • chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie.
• Comment prévenir les décompensationset effets indésirables des traitements.
• Le suivi.
L’évaluation gériatrique approfondie
L’évaluation gériatrique standardisée
Effet bénéfique sur :
• La mortalité
• L’autonomie
• L’hospitalisation
• Les réhospitalisations
Rubenstein LZ. N Eng J Med 1984;311:1664-70
L’évaluation gériatrique standardisée
Méta-analyses de 28 études sur EGS.
Effet bénéfique sur :
• Mortalité
• Autonomie mais résultats plus nuancés
Stuck AE. Lancet 1993;342:1032-6.
L’évaluation gériatrique
Une approche multidisciplinaire : un gériatre, une infirmière, une assistante sociale
Un interrogatoire avec recueil d’informationsL’étude des renseignements oncologiquesUn examen clinique completL’interprétation des bilan biologiquesPassation des outils validés de l’évaluation
gériatrique
L’évaluation gériatrique
Restitution à l’oncologue de l’évaluation gériatrique avec axe d’amélioration de l’état de santé du patientProposition de thérapeutiques préventivesen vue du traitement oncologiqueProposition de suivi
Sujet âgé
Les sens
Les comorbidités
La douleur
La cognition
La thymie
Le vieillissement
La nutrition
L’autonomie
La chuteLes médicaments
L’environnementsocial et familial
Le sujet âgé : un individu multiple
Le vieillissement
Modifications liées au vieillissement tissulaire
Présence de cellules sénescentes :
Perte de capacité tissulaire
Perte de capacité d’adaptation fonctionnelle
Difficulté d’appréciation de la réserve fonctionnelle
Modifications liées au vieillissement tissulaire
Tableau de défaillance d’organes sans pathologie d’organes1+2+3
Nécessité d’une consultation cardiologique, d’une échographie cardiaque et parfois d’une scintigraphie myocardique
Shapiro BP.Hypertension 2007;50:503-11
Modifications liées au vieillissement tissulaire
Le cœur
Recherche de l’insuffisance cardiaque diastolique fréquentechez le sujet âgé hypertendu (trouble de la relaxation)
Modifications liées au vieillissement tissulaire
La moelle osseuse
Myelotoxicité à dose thérapeutique de chimiothérapie équivalente
Nécessité de facteurs de croissance
Thyss A. 1997
L’anémie : augmente la toxicité des chimiothérapies érythropoietine pour hémoglobine supérieure à12g/dl
Chaibi. Hématology 2005Balducci L. Crit Rev Oncol Hematol 2006. 57:185-182
Modifications liées au vieillissement
Anémie fréquente, plurifactorielleExploration étiologique complète nécessairePrise en charge précoce et efficace
Le rein
Le vieillissement : Diminution néphronique et impact des comorbidités.Nécessité du calcul de la clairance de la créatinine.La clairance de la créatinine selon la formule de coocroft est la valeur de référence dans l’adaptation des posologies des thérapeutiques en particulier des chimiothérapies.Le calcul de la clairance de la créatinine selon l’échelle MDRD est plus proche de la réalité néphronique chez le sujet âgé mais non de référence dans les tests thérapeutiques.
National Kidney Fondation.Am J Kidney Dis 2002; 39 (2): S1-266Launay-Vacher V et al. Cancer 2007
Modifications liées au vieillissement
Modifications liées au vieillissement
Médicaments et âgeLe volume de distribution est modifié avec augmentation du pic plasmatique et un raccourcissement de la demi vie pour les médicaments hydrosoluble, l’inverse pour les liposolubles.
Guillet P. La Revue Du Praticien 1996.36 : 581-592.
Les médicaments
Les médicaments
Interrogatoire du patient et du médecin traitant.Lecture des ordonnances.Recherche de l’indication des thérapeutiques.Recherche de thérapeutiques pouvant être supprimées (ex : inhibiteur de la pompe à proton prescrit depuis de nombreuses années pour un ulcère).Évaluer l’observance et les traitements réellement pris.Rechercher les effets iatrogènes présents et possible à l’ajout d’autres médicaments.
Lazarou J et al. JAMA 1998; 279 : 1200-1205
Les comorbidités
Les comorbidités
Recherche des pathologies dites actives : nécessitant un suivi car impact sur les organes et/ou thérapeutiques.
Évaluation selon des échelles de comorbidités validées.L’échelle la plus utilisée en oncogériatrie : la CIRS
Extermann M. Eur J e LM 2000 ; 36 : 453-71.
Échelles de comorbidités : CIRS
Wedding U. Crit Rev Oncol Hematol 2007 ; 61:269-76.
•Cœur•Vaisseaux, HTA•Hemopoietique•Respiratoire•Nez, gorge, larynx, oreille, yeux•Tube digestif supérieur•Tube digestif inférieur•Foie, pancréas, voies biliaires•Rein•Génito-urinaires•Téguments, muscles, squelettes•Neurologie•Sein, glandes endocrines, métabolisme•Maladie psychiatrique (démence, dépression)
Échelle de cotation :1. Pas de problème2. Problème insignifiant ou modéré3. Morbidité contrôlée par un traitement4. Morbidité constante non contrôlée5. Morbidité très sévère met en jeu le pronostic
vital
Échelles de comorbidités
• The Charlson Comoborbidity IndexFroehner M.Urology 2008
• The Index of Coexistent Disease (ICED)Athienites NV. Semin Dial 2000 ; 13 : 320-6.
• The Kaplan-Feinstein indexWang CY. Eur J Cardiothorac Surg 2007 ; 32 : 877-81
La nutrition
La nutrition
• Enquête alimentaire• Anorexie du fait de la tumeur; nutrition antérieure et actuelle.• Risques de sepsis plus graves et plus fréquents• Augmentation de la toxicité des chimiothérapies• Rôle de prévention, de traitement, de suivi• MNA
Guigoz Y. Facts and Research in gerontology 1994 ; 21-60.
La nutrition
Le MNA
Constitué de deux parties :• dépistage • évaluation globale
La nutrition
Le MNA
Le dépistage
Un score inférieur à 11détermine la nécessitéde faire l’évaluation globale
La nutrition
La biologie
L’albumineModifiée par l’inflammationIntérêt d’une albumine de référenceMalnutrition si albumine < 35 g/ lDemi vie de 21 jours
La pré albumineIntérêt dans le suiviDemi vie de 48 heures
La nutrition
Le MNA
L’évaluation globale
Mesures anthropométriquesEnquête diététiqueÉvaluation globale du sujet (motricité, escarre..)
Moins de 17 :malnutrition avéréeEntre 17 et 23,5 : risque de malnutritionPlus de 24 : pas de malnutrition
La nutrition
Le poids
Vérifier l’absence d’œdème ou de troisième secteur masquant une perte de poids Calcul de la perte de poids en fonction du poids totalintérêt de noter la vitesse de diminution du poids
La nutrition
L’IMC ou BMI
IMC = poids/taille² en kg/m²
IMC inférieur à 21 est un signe de dénutrition
La cognition
La cognition
Interrogatoire du patient et de la famille à la recherche d’une plainte mnésique ou de trouble du comportement.Rechercher les facteurs pouvant interférer avec les tests comme l’hypoacousie, les troubles visuels.S’interroger sur le niveau scolaire et social du patientMettre en confiance pour éviter le sentiment d’échecs lors de la passation des tests.
La cognition
Le MMS N’a pas valeur de diagnostic mais de dépistage.S’intéresse aux praxies, à l’attention, à la mémoire, à l’orientation, aux calculs, aux apprentissages, au langage.On considère que la normalité se situe à 24/30, mais ce résultat doit être évalué en fonction du niveau scolaire.
Folstein MF.J Psychiatr Res 1975 ; 12 : 189
La cognition
Le test de l’horloge
12
3
6
9
Manos P. Psychiatric Times 1998 : 15(10)
Le résultat du bilan ne contre indique pas le traitement mais l’adapte.
La cognition
Si le dépistage se révèle positif, le recours à une consultation pluridisciplinaire neuropsychologique afin de faire un diagnostic est indispensable.
Dans ce cas, un scanner cérébral et un bilan biologique comprenant la TSH, la vitamine B12, les folates, les sérologies TPHA-VDRL et HIV devront être faites.
La thymie
Outils de dépistage: GDSEt/ou mini GDS
La thymie
La dépression est sous estimée par les oncologuesLe diagnostic est difficile car les symptômes sont le plus souvent atypiques (agressivité, plaintes somatiques..)
La prise en charge de la dépression permet d’augmenter l’observance thérapeutique, la tolérance et la qualité de vie.
La thymie
Le mini GDS
1. Vous sentez vous souvent triste et découragé (oui=1)
2. Avez vous le sentiment que votre vie est vide (oui=1)
3. Etes vous heureux(se) la plupart du temps (non=1)
4. Avez vous l’impression que votre situation est désespérée (oui=1)
Si le score est ≥ 1 le risque de dépression est important
Test de dépistage non validé si MMS inférieur à 15
Clement J. L’encéphale 1997 ; 22 : 91-99
La chute
La chute
Augmentation de la fréquence des chutes avec l’age (troubles de l’adaptation et comorbidités).Source de décès, d’hospitalisations et d’institutionnalisation.Risque de perte d’autonomie. Nombreux tests de dépistage : risque de chutes si positifs
La chute
• Appui unipodal > 5 secondes
•Get up and goSe lever d’une chaise avec un accoudoir, marcher trois mètres, revenir s’asseoir.Test doit être inférieur à 20 secondes.
•Talking –walkingÊtre capable de parler en marchant.
•Le Tinetti
Mathias S. Arch Phys Med Rehabil 1986 ; 76 : 387
L’autonomie
L’autonomie
L’autonomie est la capacité de se gouverner soi même. La perte d’autonomie peut être physique ou psychique.La dépendance est la nécessité de recourir à un tiers pour accomplir les gestes de la vie quotidienne.Elle est mesurée par les actes de la vie quotidienne, les BADL définies par Kratz et/ou les IADL ou activités instrumentales définies par Lawton.
Barberger-Gateau P. Age And Ageing 1993 ; 22:457-63Katz S et al. The Gerontologist 1970 ; 10 : 20-30
L’autonomie
Les ADL
Score de 0 (dépendant) à 6 (autonome).
Continence, aller aux toilettes, transfert, habillage, repas, faire sa toilette.
L’autonomie
Les IADL
Score de 0 (indépendance) à 8 (dépendance)
Lessive, ménage, transfert, utiliser le téléphone, faire la cuisine, faire les courses, gérer son traitement, savoir utiliser son argent.
L’autonomie
Bilan pour prévoir la perte d’autonomie ou son aggravation.Mise en place de mesure préventive.Mise en place d’un plan d’aide si besoin pendant ou après le traitement oncologique.
Les sens
Les sens
Acuité visuelle Examen avec et sans correction
Acuité auditive Examen avec et sans correction
Olfactif, sensibilité, gustatif.
La douleur
La douleur
Interrogatoire
Examen clinique
Doloplus
EVA
Larue et al.Br Med J.1995 ; 310 : 1034-7
L’environnement social et familial
L’environnement social et familial
Recherche de l’aidant principalÉtude du tissus familialRenseignement sur le lieu de vie et la distance avec le lieu de soinAide humaine et matériel en placeMoyen financier
Mise en place d’un plan de vie et d’aide, avant pendant et après le traitement.Nécessité d’un soin suite.
L’évaluation gériatrique globale L’avenir
L’évaluation gériatrique globale
L’avenir
L’avenir : le RAI
•Développement d’outils d’évaluation non chevauchants
•Outils internationaux
•Résolution de problèmes
interRai.org
conclusion
L’objectif individuel de l’évaluation en oncogériatrie
• Meilleure adéquation patient/traitement• Améliorer le tolérance, la compliance, la qualité de vie• Adapter les thérapeutiques et les doses • Traiter les comorbidités• Prévenir les décompensations physique ou psychique• Mise en place d’un plan d’aide
L’objectif de l’évaluation gériatrique en oncogériatrie
pour une population
Mettre en évidence des critères de mauvaises observances, d’échecs, de réussites des thérapeutiques
Exterman EJ Cancer. 2002.
Améliorer les relations pluridisciplinaires pour une meilleur prise en charge des patients
Développer la recherche
L’évaluation gériatrique en oncogériatrie
Oncologue
• Diagnostic• Traitement curatif ou palliatif
Gériatre
• Dépistage et traitement des comorbidités• Hiérarchiser les comorbidités • Prévention nutritionnelle et sociale
Cas clinique
Femme de 80 ansCancer du sein T2 N0M0 Comorbidités :diabète, obésité, HTA.Demande d’évaluation gériatrique
Cas clinique
NutritionMNA pathologiquePerte de poids : 10 kg en 6moisAlbumine à 32 mmol/lAnorexieDénutrition
AutonomieADL à 6IADL à 0Autonomie préservée
Cas clinique
MédicamentsAntidiabétiques oraux
ChuteAppui unipodal impossibleGet up and go pathologiqueRisque de chute : obésité; arthrose.
Cas clinique
La cognitionMMS est à 28 sur 30Test de l’horloge normal
Les comorbiditésDiabète; rétinopathie; arthrose; HTA; insuffisance veineuse; hypotension orthostatique
Cas clinique
Les sensDiminution de l’acuité visuelle : 2/10
La thymieMini GDS non pathologique
La douleurPas de douleur
Cas clinique
Anémie Bilan étiologique à prévoir
L’environnement social et familialVie maritalement2 enfantsCentre de soins à 60 kilomètres de son domicilePas d’aide à domicile
Cas clinique
Patiente de 80 ans fragile présentant de nombreuses comorbidités :
1. Cancer du sein2. Diabète avec rétinopathie3. Dénutrition4. HTA5. Risque de chute6. anémie7. Hypotension orthostatique8. Arthrose9. Éloignement social 10.Insuffisance veineuse