chirurgie des tumeurs de lovaire: comment, quand, (par) qui? e. stoeckle institut bergonié,...
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Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui?
E. StoeckleInstitut Bergonié, Bordeaux
EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010
Plan
• Kystes de l’ovaire• Tumeurs Borderline (TOLM)• Cancers infiltrants de l’ovaire
– Cancers de stades précoces– Cancers de stades avancés
CAT devant un kyste organique de l’ovaire
3 Objectifs
1. Le caractériser (indication opératoire?): – Analyser par une bonne imagerie (echo,
IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse)
2. L’enlever sans rupture: – la rupture constitue un facteur pronostique
défavorable indépendant dans les K de stades I*
3. Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182
Kyste organique simple
Kyste organique complexe
Uni - ou
bilatérale
3 Objectifs
1. Le caractériser (indication opératoire?): – Analyser par une bonne imagerie (echo,
IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse)
2. L’enlever sans rupture: – la rupture constitue un facteur pronostique
défavorable indépendant dans les K de stades I*
3. Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182
Risque de rupture des kystes ovariens
• Coelioscopie: 53% (Camatte 2004)
• Laparotomie versus Coelioscopie:
– 12% versus 34% (Fauvet 2005)
– Risque supérieur en laparoscopie (Maneo 2004)
– surtout au-delà de 5 cm (Maneo 2004).
Kystes ovariens organiques: quel abord chirurgical?
Tumeur < 6 cm: coelioscopie
Tumeur > 6 cm: laparotomie
3 Objectifs
1. Le caractériser: – Analyser par une bonne imagerie (echo,
IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse)
2. Eviter la rupture: – la rupture constitue un facteur pronostique
défavorable indépendant dans les stades I*
3. Eviter une chirurgie inadéquate
* Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182
Que faire pour réaliser une chirurgie adéquate?
• CAT s’articule autour de l’examen anatomopathologique définitif:– Extempo insuffisant (surtout Borderline)– Permet d’informer la patiente préalablement– Décide de la radicalité– Evite les erreurs:
• Pfannenstiel• Chirurgie excessive• Chirurgie incomplète• Se lancer dans une chirurgie non maitrisée
D’où: chirurgie en 2 temps
1. Etape diagnostique:Chirurgie: Kystectomie/annexectomie
Sans rupture
Décision après anapath: RCP avec patiente
2. Etape thérapeutique– déjà réalisée dans 90% des cas– dans les 10% restant:
• Reprise chirurgicale dans les 15 jours• à 8 heures (chirurgie de 5 heures)• laparotomie médiane• Systématique, selon check-list (cf. SOR)
Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité = TOLM
TOLM: Entité encore mal connue
• Forme de transition kyste bénin - cancer?• Âge de survenue 10 ans avant K ovaire• Souvent antécédent de kystes bénins• Coexistence Kystes/ TOLM/ K• Evolution vers K in situ puis bas grade
• Entité nosologique autonome?• Biologie différente des cancers• Rechutes infiltrantes exceptionnelles• Pronostic excellent par rapport au K
Rapport avec les psammocarcinomes?
Tumeurs Borderline. Pronostic selon le stade
FIGO stage N 5 ans (%) 10 ans (%)
I 2310 99 97
II 158 98 90
III 228 96 88
IV 87 77 69
NCI DATA BASE Trimble et al. 2002
TOLM: facteurs pronostiques anatomopathologiques (Prat)
• Forme histologique (séreuse/mucineuse)• Type micropapillaire• Microinvasion• Type d’implants
Diagnostic anatomopathologique primordialRelecture nécessaire !
TOLM: végétations de surface
• À rechercher systématiquement
(on ne trouve ce que l’on cherche !)• Facteur pronostique• Doivent inciter à une exploration péritonéale complète
TOLM: implants péritonéaux
• À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !)
• Facteur pronostique• Caractère infiltrant ou non (prélever plusieurs!)
TOLM: Implants péritonéaux
• Fréquence selon l’aspect macroscopique de la tumeur:– exophytique: 69%– endophytique: 16% (Longacre 2005)
• Risque d’implants invasifs: < 1% en l’absence de
carcinose visible (Snyder, Winter) • Pronostic selon nature des implants:
Décès n non invasif invasifSéries < 50 patients: 260 2.5 % 31 %Séries > 50 patients: 412 4 % 27 %
TOLM séreuses: Atteintes ganglionnaires
• Quelques cas sporadiques, endosalpingiose
• Très rare en l’absence de carcinose• Curage: pas d’impact sur la survie Di Re 1994)
• Pas de lymphadénectomie systématique
TOLM: traitement
TOLM de stades précoces
Deux standards:
1. Chirurgie radicale (proche ménopause): Utérus + épiploon + biopsies + cytologie
(récidives: 0 – 5%)2. Chirurgie conservatrice (désir fértilité patiente jeune):
Annexectomie unilatérale(récidives: 5 – 15%)
importance de la surveillance prolongée!
NB: récidives/ kystectomies: 20 – 35%
TOLM de stades avancés
• Chirurgie radicale
• Enlever tous les implants
• Place de la CHIP dans maladie gélatineuses?
• Enlever les ganglions macroscopiques
• Par laparotomie
Les cancers de l’ovaire
Survie 2003 37% (Berrino) Hill, Markman
FIGO Annual Report IA IV Tous1958-62 61% 2,6% 27%1993-95 90% 17% 48%
Epidémiologie
• 5è cancer féminin (sein, colorectal, poumons, endomètre)
• 4 è en mortalité• Age médian: 65 ans (5% avant 40 ans)• Décroit depuis l’année de naissance 1933 (loi
Neuwirth 1967)• Gradient Nord-Sud• Prédispositions génétiques (5 à 10%)
– BRCA, HNPCC
Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en Francede 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registresdu réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire.www.invs.sante.fr. 2008.
2.2 Tendance chronologique
Tableau 5 : Nombre de cas et de décès en France selon l’année
Année 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Incidence 3403 3613 3818 4023 4218 4375
Mortalité estimée 2461 2832 3104 3270 3281 3180
Mortalité observée 2425 2799 3107 3218 3235 -
Ratio mortalité 0,72 0,78 0,81 0,81 0,78 0,73
Evolution: 1980 2000à 2005 à 2005
Incidence - 0,4 - 1Mortalité - 0,7 - 2,8
Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en Francede 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registresdu réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire.www.invs.sante.fr. 2008.
Cancers de l’ovaire aux stades précoces
Temps en mois
12010896847260483624120
Pro
ba
bili
té
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
STADE IV
STADE III
STADE II
STADE I
Temps en mois
12010896847260483624120
Pro
ba
bili
té
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
STADE IV
STADE III
STADE II
STADE I
Survie selon les stades
Stades I
Stades II
Stades III
Stades IV
85%
62%
33%
12%
Objectifs de la chirurgie aux stades précoces
1. S’assurer qu’il s’agit d’un stade précoce = rôle de la stadification
2. Réaliser une exérèse complète = importance d’une approche systématique
Rôle de la stadification - Trimbos
• 25% upstaging Young 1983
Faught 2002
Royal Marsden 2003• Essais Action – ICON 1
– La survie est améliorée par la chimiothérapie– Seulement chez les patientes insuffisamment opérées
• GOG 157 3 vs. 6 CP– Résultats identiques aux 151 chirurgies optimales d’Action
Chirurgie complète
• Objectif: guérison • Par exérèse complète • Exploration systématique• Consensus US – Europe sur la radicalité des gestes:
– Laparotomie médiane– Exploration péritonéale/rétropéritonéale– Hystérectomie – Annexectomie bilat.– Omentectomie– Appendicectomie– Curages lombo-aortique + pelvien (SOR 2007)
• Chirurgie conservatrice: stades IA grade 1
Douglas
CDS vésico-utérin
Coupole droite
Omentectomie
Curage ganglionnaire
• Il n’y pas de ganglion sentinel• Imagerie, clinique (palpation): insuffisantes• Curage lombo-aortique et pelvien systématique!
Ganglion
Ganglion
Fig 1: Topography of lymph node metastases in patients with complete (para-aortic and pelvic) lymph node dissection, (N= 226).
*Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press
Atteinte ganglionnaire, stades précoces
• Fréquence: stades Institut Bergonié* Littérature (738 cas)
I 10% (6/60) 10%II 27% (13/48) 26%
• Sièges*:stades pelvien LAo les 2
I 17% 64% 17%II 31% 46% 23%
(III 31%)
*Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press
Curage iliaque
Curage lombo-aortique
Veines ovariennes
Reprise chirurgicale
• Chirurgie péritonéale incomplète
• Reprise pour curage ganglionnaire selon facteurs de risque:– Stade précoce, histo bas risque, M0: 5%– Stade précoce, histo haut risque, M0: 22%– Stade avancé, histo bas risque, M0: 39%– Stade avancé, histo haut risque, M0: 72%– Stade avancé, histo haut risque, M1: 90%
Cancers de l’ovaire aux stades avancés
Qu’est-ce un stade avancé (stades IIIC-IV)?
Augmentation du volume de l’abdomen
Ascite
Épanchement pleural
Tumeur ovarienne
Pelvis bloqué
EpiploonDiaphragme
« Gâteaux » épiploique
Diaphragme
Atteinte ganglionnaire
Atteinte ganglionnaire
Stade avancé, histo bas risque, M0: 39%
Stade avancé, histo haut risque, M0: 72%
Stade avancé, histo haut risque, M1: 90%
Fournier M, et al IJGC 2009
Temps en mois
12010896847260483624120
Pro
ba
bili
té
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
STADE IV
STADE III
STADE II
STADE I
Temps en mois
12010896847260483624120
Pro
ba
bili
té
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
STADE IV
STADE III
STADE II
STADE I
Survie selon les stades
Stades I
Stades II
Stades III
Stades IV
85%
62%
33%
12%
Stoeckle E, et al. IJGC 2004
Chirurgie de réduction tumorale
Qu’est-ce qu’une chirurgie optimale?
Réduction tumorale
Coupole diaphragmatique Splénectomie
Curage ganglionnaire
Epiploon
Pelvectomie postérieure
Repli péritonéal
Evidence for cytoreductive surgery
IN FIRST LINE
Bristow et al JCO 2002
Expérience Institut Bergonié
Temps en mois
12010896847260483624120
Pro
ba
bilité
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
>20 mm
11 à 20 mm
6 à 10 mm
1 à 5 mm
P = 0,78
Temps en mois
12010896847260483624120
Pro
ba
bili
té
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
reliquats nombreux
reliquats raresTaille des nodules
Nombre des nodules
P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007
En 2009: Chirurgie optimale = complète!
6.2.5. Recommandations 2007
La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés
- Exérèse complète vs exérèse incomplète -
Standards
Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul).(résidu nul).
L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB).
Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique.
L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l’obtention de ce résultat.
Option
Il n’y a pas d’Option.
Time in months
168,000144,000120,00096,00072,00048,00024,0000,000
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
N -
N -
P < .0001
Survival at PS according N-status
Stoeckle E, et al
Quelle chirurgie optimale en 2009?
• Réduction tumorale péritonéale: elle doit être complète!
• Curage ou pas?– Risque d’atteinte ganglionnaire élévé– Facteur pronostique– Gain en survie sans rechute (Benedetti-Panici)– Oui!
Chirurgie complète!
Quand opérer?
Quand opérer?La dérive des continents!
US• Optimum < 1 cm• Ne croient pas à la
chirurgie d’intervalle• D’où effort
chirurgical premier = radicalisation
Europe• Optimum =
complète• Croient à la
chirurgie d’intervalle• D’où chimiothérapie
néoadjuvante
6.4.6. Recommandations 2007
La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés
- Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée
en cas de carcinose importante -
Standard
Effort chirurgical initialinitial, chaque fois que possible, permettant une résection complète.
Options
Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle.
La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible.
Etude EORTC 55971
bras A: PDS + 6 CT718 pts. stades R
IIIC/IV bras B: NACx3 + IDS + 3CT
A (PDS) B (IDS)______________________________________________________________________
Chirurgie optimale (< 1 cm) 48% 83%complète 21% 53%
Morbidité 2,7% 0,6%
Survie 29 mois 30 mois
Conclusion: préférer la chirurgie d’intervalle, moins morbide
Vergote 2009
Quand opérer?
• Il faut opérer une fois bien
• Chirurgie première si complète
• Sinon: Chirurgie d’intervalle
• EORTC 55971 en faveur du néo-adjuvant– Après 3 cures?
– Après 6 cures?
3 cures versus 6 cures: Expérience Institut Bergonié
6 cures
3 cures
Stoeckle E, et al. IJGC 2010
Où, par qui?
Exérèse complète et spécialisation
Étude multicentrique AGO-Ovar III (CT vs. CP), 767 patientes IIB-IV:
Hôpitaux spécialisés autres tous
N hôpitaux 71 65 136
N patientes 534 227 761
Chir complète 33% 23% p = 0,007 30%
≤ 1 cm 33% 31% 32%
> 1 cm 34% 46% 38%
P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007
P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007
Survie et spécialisation
Fig. 1. (A) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, adj = adjusted hazard ratio.
Survie: Gynéco-Onco mieux qu’autres spécialistes
(B) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GS compared with OB/GYN. OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, GS = general surgeon, adj = adjusted hazard ratio.
DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008
Survie: Gynéco mieux que chirurgien général
Fig. 2. Odds ratio of achieving debulking to minimal residual disease in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, RT = residual tumor.
DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008
Réduction tumorale: Gynéco-Onco mieux
Conclusion: chirurgie des tumurs de l’ovaire en 2009
• Kystes: chirurgie en 2 temps
• Tumeur Borderline: chirurgie conservatrice
• Cancers: la chirurgie doit être complète et inclure les ganglions
– Stades précoces: approche en 2 temps
– Stades avancés: apprécier l’opérabilité complète
Une seule opération au meilleur moment
• Devient affaire de spécialistes
– Hôpitaux spécifiques
– Chirurgiens dédiés