epu les psychoses

LES PSYCHOSES:

COMMENT LES RECONNAITRE ET LES PRENDRE EN CHARGE

Dr JOHNSON Kwaku, CH charité sur loire

Dr AZORBLY Bartholomé, CH de Pau

Coordonnateur: Prof DASSA K., Service de Psychiatrie-Lomé

LOME , 20 AOUT 2012Médecins Togolais de la Diaspora et du Togo (MéToDT)

PLAN

INTRODUCTION SUR LES TROUBLES MENTAUX

LES PSYCHOSES:–LES RECONNAITRE– LES PRENDRE EN CHARGE

CONCLUSIONECHANGES ET DEBAT

MALADIES MENTALES

TROUBLES PSYCHOTIQUESTROUBLES ANXIEUXTROUBLES AFFECTIF DE L'HUMEURTROUBLES DE LA PERSONNALITECONDUITES ADDICTIVES

MALADIES MENTALES

TROUBLES PSYCHOTIQUES: CIM10: F20-F29

PSYCHOSES

LES RECONNAITRE

PSYCHOSES

Classification française (cf. Henry EY)

TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS

Bouffée délirante; Mélancolie – manie; Psychoses aiguës organiques

TROUBLES PSYCHOTIQUES CHRONIQUES

* Psychoses dissociatives: Schizophrénie

Syndrome dissociatif; syndrome délirant

* Psychoses non dissociatives : délires chroniques

Délires paranoïaques; Psychose hallucinatoire chronique ( PHC); Paraphrénie

Psychoses

Psychoses chroniques Psychoses aiguës

Schizophrénie• dissociation

Délires chroniques non dissociatifs• délires paranoïaques• psychose hallucinatoire chronique• paraphrénie

Troubles psychotiques

•Dans le DSM-IV et la CIM10

•PHC et paraphrénies = Troubles schizophréniques

•Paranoïa = T. délirant persistant (CIM10) trouble délirant (DSM-IV)

PSYCHOSES: DISSOCIATION

AFFECTIVESourires ou rires immotivés; émoussement des affects; ambivalence affective;Apragmatisme( diminution gestes de la vie quotidienne) : clinophilie, négligence corporelle, incurie, INTELLECTUELLEtrouble cours de la pensée (barrage, latence, voir fading) troubles du contenu (flou, hermétique, abstraction); trouble du langage ( mutisme, schizophasie, ....) ; trouble de la logique (pensée magique, rationalisme morbide,...) trouble de l'attention et de la concentrationCOMPORTEMENTALEbizarreries du comportement avec mimique discordance; maniérisme, stéréotypies,

PSYCHOSES

TROUBLE PSYCHOTIQUE

µ « aliénation du Moi »

Altération de l’appréhension du soi

Altération du rapport au réel

µ Présence d’idées délirantes

Délirer, « sortir du sillon », rupture avec la réalité

µ Discours désorganisé

µ Comportement incohérent (ou catatonique)

PSYCHOSES

L'étymologie de délirer, "sortir du sillon", La définition classique du délire: "construction

intellectuelle non conforme à la réalité et à laquelle le sujet apporte une croyance inébranlable" (Porot in manuel de psychiatrie 1969)

L'analyse d'un délire se décline selon quatre axes:

les mécanismes, les thèmes, le vécu et la systématisation.

PSYCHOSES

En psychiatrie, la notion de normal et de pathologique comporte une référence inévitable à une représentation commune (partagée par le plus grand nombre) à la réalité et c'est là sa difficulté tant il est vrai que la perception commune n'est pas toujours une garantie de la réalité.

En médecine somatique: référence aux normes statistiques et consensus

PSYCHOSES

LES MECANISMES DELIRANTS:

Interprétation: "conception erronée d'une perception exacte " si M. X avait une voiture jaune au mariage de ma soeur c'est

pour critiquer mes opinions politiques..

si j'ai mal digéré le plat de jeudi c'est qu'on l'avait trafiqué.

Si je ne sors plus de chez moi c'est parce qu'on me veut du mal....

Illusion

Intuition

Hallucination

PSYCHOSES


Intuition: idées éprouvées par le sujet comme totalement nouvelles mais incontournables et ayant la clarté d'une évidence explicative accompagnées d'un sentiment de révélation.

je suis né d'un viol...j'ai une mission...

- Dr : « comment avez vous appris que votre sœur viendra demain? »

- Monsieur X: « Je ne l'ai pas appris, je le sais »

PSYCHOSES


Illusion et hallucination => trouble de la perception => fausses perceptions.

La perception est la synthèse des informations qui permet une prise de conscience d’un objet, elle est la rencontre d’une sensation réelle et d’une représentation mentale.

illusion : perception déformée d’un objet réel (arbre mort le long d’une route au crépuscule perçu comme un individu menaçant)

Hallucination (Henry Ey) comme « perception sans objet à percevoir». On différencie les plusieurs types d'hallucinations: psychosensorielles et hallucinations psychiques

PSYCHOSES

TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS: BDA ou trouble psychotique bref

Selon Magnan « un coup de tonnerre dans un ciel serein »

La BDA constitue un trouble délirant survenant chez des sujets sans antécédent psychiatrique.

La période de début: brutale, en quelques heures ou quelques jours, avec peu de prodromes (parfois troubles du sommeil, anxiété, bizarreries ou fluctuations thymiques). Le délire est d’emblée aigu, en rupture avec la personnalité prémorbide du sujet.

La BDA essentiellement chez les sujets jeunes. Elle peut être favorisée par la prise de toxiques ou de drogues hallucinogènes ou la survenue d’un stress.

PSYCHOSES

TROUBLES PSYCHOTIQUES AIGUS: BDA ou trouble psychotique bref

L’examen somatique est indispensable. Il sera pratiqué dés que possible. A noter également l’importance d’un bilan biologique qui permettra d’éliminer une étiologie organique.

Certains examens sont indispensables pour éliminer une origine organique : scanner cérébral, EEG, Fonction thyroïdienne, ionogramme, recherche de toxiques...

BDA: 3 modalités évolutives; règles des 1/3- 1/3: L’épisode se résout complètement, sans récidive . - 1/3: Une forme récidivante ou les intervalles sont libres avec soit la survenue d’épisodes identiques, soit une organisation au sein de troubles thymiques. - 1/3: Entrée dans une psychose chronique, généralement de type schizophrénique

Psychoses

Psychoses chroniques Psychoses aiguës

Schizophrénie• dissociation

Délires chroniques non dissociatifs• délires paranoïaques• psychose hallucinatoire chronique• paraphrénie

Troubles psychotiques

•Dans le DSM-IV et la CIM10

•PHC et paraphrénies = Troubles schizophréniques

•Paranoïa = T. délirant persistant (CIM10) trouble délirant (DSM-IV)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

SYNDROME HALLUCINATOIRE AIGU

- BOUFFEE DELIRANTE AIGUE- CONFUSION MENTALE- Epilepsie- Pharmacopsychoses- Mélancolie ou manie délirante, T Affectif

SYNDROME HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

- SCHIZOPHRENIE- DELIRE PARANOÏAQUE- PARAPHRENIE- Pharmacolopsychose- Pathologies organiques (épilepsie occipito-temporo-pariétale, encéphalopathie alcoolique…)

AUTOMATISME MENTAL - BOUFEE DELIRANTE AIGUË- SCHIZOPHRENIE PARANOÏDE

AU TOGO

PENSER EN PRIORITE AVANT TOUT

SYNDROME DELIRANT AIGU

- NEUROPALUDISME- FIEVRE TYPHOIDE- TOXOPLASMOSE CEREBRALE- MALDIES INFECTIEUSES (VIH, NEUROSYPHILLIS, ETC..)

SYNDROME DELIRANT CHRONIQUE

- SCHIZOPHRENIE- DELIRE PARANOÏAQUE- PARAPHRENIE- Pharmacolopsychose- Pathologies organiques (épilepsie occipito-temporo-pariétale, encéphalopathie alcoolique…)- SCHIZOPHRENIE PARANOÏDE

PSYCHOSES

LES PRENDRE EN CHARGE

TRAITEMENT

HOSPITALISATION

L’hospitalisation est nécessaire avant de poser le diagnostic pour éliminer une organicité sous jacente.

CHIMIOTHERAPIE

Le traitement repose sur les antipsychotiques neuroleptique antiproductifs à posologie modérée.

PSYCHOTHERAPIE

Toujours nécessaire mais difficile à mettre en place du fait du caractère très narcissique de certains délire .

Neuroleptiques -Antipsychotiques Neuroleptiques = AP 1ère génération définition classique biocomportementale de Delay et Deniker

* création d’un état d’indifférence psychomotrice

* sédation des états d’excitation et d’agitation

* réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques

* production de syndromes extrapyramidaux et végétatifs

* prédominance des effets sur les régions cérébrales sous-corticales

Antipsychotiques de seconde génération regroupement hétérogène de molécules récentes

* action pharmaco différente des NLP

* effets extra-pyramidaux rares ou absents

* activité sur les signes négatifs de la scz

amisulpride, olanzapine, rispéridone, clozapine, aripiprazole, quétiapine

Neuroleptiques-Antipsychotiques

Pharmacodynamie NLP et APA2 : blocage D2 mésolimbique + autres R et sous-R (dopa, 5HT, H, chol)

Equilibre de l’effet antagoniste sur les différents systèmes de neurotransmission responsable de l’effet clinique constaté spécifique pour chaque molécule


Pharmacodynamie NLP Blocage Dopa

voie tubéroinfundibulaire → hyperPRL voie mésocorticale → signes négatifs voie nigrostriée → syndrome extrapyramidal

Effets anticholinergiques périphériques Vision floue Bouche sèche Constipation

Effets anticholinergiques centraux Confusion mentale

Effet anti-histaminique Prise de poids Somnolence

Effet adrénolytique α1 Hypotension artérielle Vertige SomnolenceStahl M.S. Psychopharmacologie essentielle 2002

Clozapine Leponex Zyprexa Risperdal

blocage dual ciblé Dopamine Sérotonine

action pré et post synaptiques dissociation sur R + rapide différents mélanges de propriétés

selon les principes actifs et les doses

Abilify agoniste partiel dopaminergique

hypodopa si environnement dopa + hyperdopa si environnement dopa -

Neuroleptiques- Antipsychotiques

Neuroleptiques-Antipsychotiques Pharmacocinétique

cytochrome P450 CYP1A2 : enz essentielle, olanzapine, clozapine. Floxyfral inhibe, Tabac

inducteur CYP2D6 : risperdal, clozapine, olanzapine. ATD inhibent CYP3A4 :clozapine. Inhibiteurs :erythromycine, kétoconazole, inhibiteurs

protéase. Tégrétol, inducteur Classification

chimique phénothiazines : aliphatiques, pipérazinées, pipéridinées butyrophénones thioxanthènes diphénylbutylpipéridines

selon l’effet clinique Delay&Deniker action sédative (antimaniaque) action réductrice des symptômes psychotiques action désinhibitrice

→ actualité : américains abandonnent la notion d’équivalence stricte entre les produits


Effets thérapeutiques effet sédatif effet antispychotique = incisif = antiproductif délai retardé

effet antidéficitaire retrait social, affectif, anhédonie, apragmatisme APA2 > NLP mais controversé (doses, nécessité études complémentaires)

effet cognitif NLP

– effet délétère anticholinergique + les correcteurs anticholinergiques– amélioration attention, langage, mémoire mais pas f° exécutives (Mishara Biol

Psych 2004)

APA– pb des études : double aveugle, durée études, wash-out trop courte– clozapine +++– f° exécutives, fluence verbale, f° motrices fines

Neuroleptiques-Antipsychotiques Indication

schizophrénie : APA2 en 1ère intention PHC délires paranoïaques états psychotiques aigus phases aiguës du trouble bipolaire angoisse majeure, agitation, agressivité, insomnie rebelle sd confusionnel, Gilles de la Tourette, mvts choréiformes Trouble de la personnalité borderline

Neuroleptiques-Antipsychotiques ANTIPSYCHOTIQUE 2EME GENERATION( ORALE)

OLANZAPINE 5; 7,5MG ;10 et 20mg dose max 20mg (AMM) => ZYPREXA

RISPERIDONE: 1; 2; 4MG dose max 8mg (AMM) au delà pas plus efficace clinique. Existe aussi en gouttes 1mg=1goutte; => RISPERDAL

AMISULPRIDE: 100; 200 et 400mg dose max 1200mg => SOLIAN

ARIPIPRAZOLE: 5; 7,5 ; 10 ; 15mg dose max 30mg (AMM) => ABILIFY

QUETIAPINE: en france forme LP 300 et 400mg dose max 800mg => XEROQUEL

CLOZAPINE : schizophrénie résistante

ASENAPINE (SYCREST) dernier sortie

Neuroleptiques-Antipsychotiques ANTIPSYCHOTIQUE 2EME GENERATION( INJECTABLE)

OLANZAPINE => ZYPADHERA 210; 300 et 405mg toutes les 2 ou 4 semainesAttention autre forme injectable mais pas LP (ZYPREXA INJ 10MG)

RISPERIDONE: => RISPERDAL CONSTAT LP 25; 37,5 et 50MG

Les autres pas de forme injectable (ARIPIPRAZOLE: => ABILIFY ; QUETIAPINE: => XEROQUEL; ASENAPINE (SYCREST) )

Neuroleptiques-Antipsychotiques ANTIPSYCHOTIQUE 1ERE GENERATION( ORALE)

PHENOTHIAZINES : Aliphatiques: largactil, nozinan, tercianPipérazinées: neuleptil, mellerilPipéridinées: piportil; moditen(arrêt commercialisation) autres

BUTYROPHENONES: haldol; dipipéron; droleptan, semap

THOXANTHENES:Fluanxol, Clopixol

BENZAMIDES DIBENZO-OXAZEPINE:dogmatil, solian, tiapridal, barnétil, loxapac

Neuroleptiques-Antipsychotiques ANTIPSYCHOTIQUE 1ERE GENERATION( INJECTABLE)

CLOPIXOL ASP et AP => 2 ; 3-4 semaines ; dose max 4ampPIPORTIL L4 25mg/ml => 3-4 semaines; dose max 4ampFLUANXOL LP 20 et 100MG => 2-3 semaines ; dose max 3ampde 100mgHALDOL DECANOAS 50mg/ml => 3-4 semaines ; dose max 6ampMODECATE 25mg/ml => 3-4 semaine;. dose max 6amp de 25mg/ml


ESI psychiques NLP >>APA2 indifférence psychomotrice, angoisse, symptômes dépressifs, accès confuso-

oniriques (agé, anticholinergiques) neurologiques dystonies ou dyskinésies aiguës sd parkinsonien : akinésie, hypertonie, perte des mouvements automatiques akathisie : impatience jq tasikinésie (bzd, beta-) 50% patients dyskinésies tardives : effet curatif clozapine ? crises d’épilepsie : clozapine

hypotension artérielle anticholinergiques prise de poids syndrome métabolique APA2 : poids, diabète 2, hyperTG (CLZ, ZYP) allongement QT troubles activités sexuelles et hyperprolactinémie pb cutanés et oculaires : photosensibilsations effets hématologiques : CLZ (1 à 2 %) accidents digestifs : occlusions par atonie intestinale et hépatites toxiques sd malin NLP (0,5 % et 20 % de mortalité)

PSYCHOTHERAPIE

Psychothérapie de soutien indispensable pour établir une relation de confiance

Les psychothérapies de type interprétatives (psychanalyse…) sont contre indiquées.

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement. Au long cours suivi médico-social soutien relationnel indispensable, effectué souvent dans un cadre

institutionnel.

Cas clinique

Vous êtes de garde en médecine. On vous appelle pour un jeune homme d’environ 25 ans, qui hurle, déambule, répétant sans cesse « mais nous ne comprenez rien, vous ne comprenez rien », « je suis dieu seigneur », « je suis avec toi mon dieu », menaçant les soignants de leur « casser la figure ». Il semble converser avec des personnes absentes, ses propos mêlent des policiers,les politiques et les médecins qui le persécuteraient du fait de la mission divine qu’il a à remplir. Quand vous l’interrogez sur cette mission, il vous répond qu’il doit « unifier » les trois religions monothéistes et « assumer d ’être le dernier prophète »

QUELLE EST VOTRE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET VOTRE PRISE EN CHARGE

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