epu agob - fiv en pratique - fev 2015 - dr skhiri
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La FIV en pratique
Dr Ahmed SKHIRI
Bizerte le 26/02/2015
Pas de conflit d’intérêt
Le But de la Fécondation In Vitro
Take home baby
« Primum non nocere »
Eviter SHO
Ce qu’il faut éviter pendant la FIV
Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne
SHOPrévention primaire
• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)
• Monitorage
• Protocole antagoniste
• Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 ampDécapeptyl 0,1 mg
SHOPrévention secondaire
• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler)
• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)
• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour de l’HCG
• Coasting: max 4j
SHOSurveillance
• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen
• Echo: volume ovarien, ascite
• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction rénale, bilan hépatique
SHOTraitement
• Restaurer la volémie: sérum physiologique
• Pas de diurétiques
• HBPM
• Ponction d’ascite
Stimulation ovarienne
Objectifs de la Stimulation
• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10
• Bon endomètre
• Déclencher l’ovulation j 9e -13e
• Eviter le SHO
Stimulation de l’ovaire
Bon endomètre
Mauvais endomètre
Médicaments disponibles
Prétraitement
Médicaments disponibles
Acide Folique
Médicaments disponibles
Stimulation ovarienne
Médicaments disponibles
Blocage de l’ovulation
Médicaments disponibles
Déclenchement de l’ovulation
Médicaments disponibles
Supplémentation de la phase lutéale
Autres médicaments
_________
Autres médicaments
_______
Dossier CNAM
Prix des médicaments
• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)
• Gonal F 75: 34 d
• Fostimon 75: 33 d
• Mérional 75: 28 d
• Décapeptyl 3mg: 304 d
• Décapeptyl 0,1: 68 d
• Cétrotide 0,25: 55 d
Dossier prise en charge CNAM
• Madame:– Bilan hormonal– HSG
• Monsieur: Spermogramme• Couple: Sérologies:
– HIV– Hépatite B– Hépatite C– Syphilis– Chlamydiae– Mycoplasme
Protocoles classiques
Protocoles classiques
• Protocole long « agoniste long »
• Protocole court « agoniste court »
• Protocole antagoniste
• Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente
• Le protocole idéal n’est pas encore établi
Protocoles classiques
• Step down
• Step Up
• Séquentiel (Step Up/Step down)
Folliculogenèse
•
R
(Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
R
(Step - up)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
R
Séquentiel(Step - up/ Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Types de patientes
• Le choix du protocole dépend de:
– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)
– L'âge de la femme
– L’IMC
– Les réponses antérieures
– La notion d’OPK
Types de patientes
Normo-répondeuses
– Femmes jeunes < 30 - 35 ans
– FSH j 3 < 10 -12
– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml
– Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10
Types de patientes
Mauvaises répondeuses
– Age > 35 -38 ans
– FSH > 10 – 12
– AMH < 1,5 ng/ml
– CFA < 10
– Notion de mauvaise réponse ovarienne
Types de patientes
Hyper-répondeuses
– OPK
– AMH > 5 ng/ml
Protocole antagoniste
Protocole antagoniste
• Pourquoi?– Protocole court
– Facile à expliquer et à surveiller
– Réduction du cout (moins de FSH)
– Pas (ou très peux) de risque de SHO
• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué )
– Hypér- répondeuses (indiqué ++)
– Mauvaises répondeuses (discutable)
Quelques notions de base
• Cycle de FIV: 16 à 18j• Début ttt: j2• Durée de stimulation 9 à 10 j• Monitorage:
– J 5-6– J 8-9
• Ponction j11-12• Transfert :
– j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)– j5 (blastocyste)
Début ttt
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Quelques notions de base
Pré traitement
• N’est pas obligatoire.
• Planifier la FIV
• Cohorte folliculaire homogène
• Acide Folique
Début J2 durée 15 à 21 j
R
Samedi Jeudi
La pilule contraceptive
Écho+E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2
Ponction Transfert
Début J20: Oromone 2 mg*2/j
Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3
Estrogène
R
Écho + E2 Ponction Transfert
Écho+E2 Règles
Écho + E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
Écho+E2 Règles
Protocole antagonisteStimulation ovarienne
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Stimulation Ovarienne
• Premier monitorage j 5 ou j 6
• Adapter la dose de FSH
• Début de blocage (cetrotide)
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (Step Up)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/j
Estradiolémie < 200
FSH 4 amp/j
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (Step down)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/jEstradiolémie > 500écho: tendance à l’hypérstim
FSH 2 amp/j
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (même dose)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Estradiolémie > 200 et < 500
FSH 3 amp/j même dose
Stimulation Ovarienne
• Quand débuter le Cetrotide 0,25?
1. Protocole Fixe: j6 ou j7
2. Protocole flexible:
– E2 > 400 (500)
– Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm
Comment?
Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH
Stimulation Ovarienne
• Deuxième monitorage j 8 ou j 9
• Critères de déclenchement:
– Follicules >= 16 mm
– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature
À 21h pour une ponction entre 7h et 9h
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Supplémentation de la phase lutéale
Protocole agoniste long
Protocole agoniste long
• Pourquoi?– Dit « classique »– Facile à expliquer et à surveiller– Souplesse pour l’équipe
• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué)– Hypér- répondeuses (discutable)– Mauvaises répondeuses (discutable)
• Inconvénients– Long– Cout élevé (consommation FSH)– Risque de SHO
Protocole agoniste long
• Durée: 25 à 30 jours
• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de
blocage 6 semaines)
– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une ampoule par jour
• Critères de désensibilisation– Règles
– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long)
FSH 225 UI (2 à 3 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Protocole agoniste court
Protocole agoniste court
• Pourquoi?
– court
– Effet flare-up (élévation FSH endogène)
• Pour qui?
– Mauvaises répondeuses (indiqué)
– Normono – répondeuses (discutable)
– Hypér- répondeuses (contre indiqué)
Protocole agoniste court
• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour
• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation OvarienneProtocole agoniste court
FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250
Déca 0,1
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Transfert différé
Cas cliniques
Merci