epu juin 2015 : entorses de la cheville

Entorses de cheville Pièges diagnostiques

et prise en charge thérapeutique

François Molinier 9 juin 2015

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L’entorse de cheville… pathologie bénigne ?

• 6000 nouveaux cas par jour en France – 20% seraient graves – Coût socio-économique

• Séquelles relativement fréquentes (Van Rijn et al. 2008) – 33% de douleurs à 1 an – 36-85% = récupération complète à 3 ans – Jusqu’à 34% de récidives à 2 ans – Sans parler de ce qui n’est pas une entorse simple du LCL !!!

• Contexte médico-légal : AT, travailleurs de force, sportifs

• La qualité de la PEC initiale est déterminante pour l’avenir

Traumatisme de cheville

Palpation osseuse

Radiographies TDM

Fracture

Avis chirurgical

Examen ligamentaire et tendineux

+-

Pas de fracture

Diagnostic - Lésionnel - De gravité

Ttt adapté – Kiné – Cs M.T

Entorse LCL bénigne

Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours

Entorse LCL grave Autre diagnostic

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Bases anatomiques

Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

Gray, 1918

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Bases anatomiques (2)


Gray, 1918

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LTFAI LTFA LCF LCL LTFP

Gray, 1918

LCM

Morvan 2004, d’après Netter

Ligament bifurqué

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Gray, 1918

LCF

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Approche clinique initiale

• Mécanisme lésionnel ++

• Signes de gravité : – Craquement – Impotence complète – Tuméfaction rapide

• Évolution depuis la survenue de l’entorse → 3 temps de l’entorse bénigne

• Critères d’Ottawa : possibilité de faire 4 pas – Appui monopodal ?

• Examen vasculo-nerveux distal (nerf fibulaire commun)


Pas d’impotence

Impotence

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Suspecter une fracture : palpation osseuse

• Critères d’Ottawa

• Y ajouter : – Fibula (fract Maisonneuve) – Tubercule postérieur du talus – Tubercule latéral du talus – Sustentaculum tali (calcanéus) – Chopart latéral (calcanéo-cuboïdienne) – Ecchymose plantaire = fracture du tarse


Tamalet B.

Stielle et al. 1994

Rx si : • Si <18 ans et > 60 ans • Pas amélioration 5 jours plus tard

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Mobilités actives et mobilisations passives

• Flexion dorsale active

• Mobilités passives : – Flexion dorsale

• Indolore si LCL, douleur si LTFAI – Flexion plantaire

• Varus equin douloureux si LTFA et LCF

• Mobilisations : – Du médio-pied : Chopart, Lisfranc… – De la sous-talienne


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Testing tendineux

• Éversion contrariée pour les fibulaires ++++++

• Inversion contrariée pour le tibial postérieur

• Long fléchisseur de l’hallux → tubercule postérieur du talus

• Tendon calcanéen…


Gray, 1918

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Palpation capsulo-ligamentaire et tendineuse

• Commencer par les zones a priori non douloureuses

• Diagnostic topographique précis : – LTFA – LCF et fibulaires – LCM – Capsule antérieure talo-crurale – LTFAI – Chopart latéral et médial


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Tendons fibulaires et leur retinaculum

• Mécanisme similaire à l’entorse du LCL • Douleur à l’éversion contrariée • Empâtement douloureux rétro-malléolaire • Critère de gravité en soi • Indication à réaliser une échographie par opérateur

expérimenté


Tamalet B.

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Articulation transverse du tarse latéral (Chopart)

• Calcanéo-cuboïdienne > talo-naviculaire – Appui unipodal douloureux +++ – Reproduction par mvts prono-supination médio-pied – Testing des fibulaires attentif (canal cuboïdien) (ou tibial postérieur)

• Rx face + ¾ latéral du pied (Ottawa) ± TDM

• Critères gravité : – Impotence – Arrachements capsulo-périostés ou fracture du rostre calcanéen


Morvan 2004, d’après Netter

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Entorse tibio-fibulaire inférieure

• 1 à 20% des cas

• Trauma en flexion dorsale + rotation latérale – Association lésion LCM +++

• Douleur reproduite lors de la : – Flexion dorsale forcée = test de Kleiger – Rotation latérale cheville 90° – Palpation antérieure

• Critères de gravité : – Diastasis > 5 mm sur face en RI – Marche impossible


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Atteintes médiales

• Douleur médiale après entorse latérale (30%) – Contusion osseuse ou LCM – Atteinte des fibres du LCM (rotations)

• Entorse du LCM – souvent associée à une fracture fibulaire (Maisonneuve)

= ttt orthopédique – Incarcération du LCM (diastasis tibio-talien) = ttt

chirurgical – Rupture du tibial postérieur – Fracture du sustentaculum tali – Atteinte du spring ligament ?


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Lésions sous-taliennes

• Rarement isolées • Souvent associées aux entorses graves

du LCL • Modifie la prise en charge… • Diagnostic secondaire +++

• Séquelles douloureuses +++ – Raideur – Instabilité sur terrain accidenté – Contusion ou fracture passée inaperçue


Gray, 1918

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Lésions ostéo-chondrales du talus

• Lésion du dôme talien – LODA Latérale ++ – Contusion médiale fréquente (IRM) → Chirurgie +++

• Fracture du tubercule postérieur du talus (flexion plantaire forcée) – Immobilisation plâtrée


Tamalet B.

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Entorse bénigne du LTFA

• Tableau clinique : – Pas d’impotence, pas d’ecchymose importante – Pas de laxité – Pas de lésion associée avec signe de gravité

• CAT : – Antalgiques simples – Orthèse de cheville 2 à 3 semaines – Kiné précoce

• Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en charge – renforcement des fibulaires en excentrique


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Entorse moyenne ou grave du LCL / LCM

• Tableau clinique : – Impotence, ecchymose importante – Laxité (++ en différé) – Lésion associée SANS signe de gravité

• CAT : – Chaussette contention 2 ++ – Antalgiques simples ± AINS 3 jours – Décharge quelques jours avec 2 CA (HBPM) – Orthèse de cheville 4 à 6 semaines – Kiné précoce

• Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en charge – renforcement des fibulaires en excentrique


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Lésions associées – Autres diagnostics

• PEC idem que pour les entorses moyennes du LCL – Pas de kiné

• Indications à une attelle plâtrée postérieure : – Entorse tibio-fibulaire distale avec signe gravité

• Botte résine si confirmé / chirurgie si diastasis – Entorse du Chopart avec signes de gravité (Barouck…) – Suspicion de lésion des tendons fibulaires ou de leur

retinaculum • Échographie avant la Cs de contrôle


Traumatisme de cheville

Palpation osseuse

Radiographies TDM

Fracture

Avis chirurgical

Examen ligamentaire et tendineux

+-

Pas de fracture

Diagnostic - Lésionnel - De gravité

Ttt adapté – Kiné – Cs M.T

Entorse LCL bénigne

Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours

Entorse LCL grave Autre diagnostic

epu juin 2015 : entorses de la cheville

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