CHIRURGIE AMBULATOIRECours DU Soins infirmiers 2017

Dr F BoutinSAR 3

� Enjeu économique de santé publique� Virage ambulatoire soutenu par des

mesures incitatives financières et des aides gouvernementales au développement

� Concept organisationnel reposant sur un tryptique: acte, patient, structure

DEFINITION DE LA CA

� Actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques

� Réalisés au bloc opératoire� Sous anesthésie de mode variable� Sortie le jour même de la chirurgie� Sans risque majoré pour le patient

PLAN REGLEMENTAIRE

� Articles D.6124-301 à D.624-305 du Code de santé publique

� Modifiés par le décret n° 2012-929

PLAN REGLEMENTAIRE

� Hospitalisation en structure de soins� Durée de séjour patient inférieure à 12

heures� Organisation spécifique en termes de

locaux, matériel et personnels � Charte de fonctionnement

TYPES DE CHIRURGIE

� Absence de spécificité de l’acte chirurgical par rapport à l’hospitalisation classique

� Chirurgie qualifiée et substitutive

� 55 gestes marqueurs depuis 2015

ETAT DES LIEUX

� Taux de CA inferieur en France par rapport aux autres pays européens

� Taux de CA voisin de 50% en 2015� Disparité entre les régions et les

établissements� Objectif supérieur à 60% en 2020

ETAT DES LIEUX 2015 SUR L’ACTIVITE DE CA

� Source ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation)

� ScanSanté

MODELES ORGANISATIONNELS

� Structure intégrée: locaux dédiés, bloc opératoire commun

� Structure autonome: locaux dédiés, bloc opératoire dédié dans le bloc traditionnel

Modèle de centre intégré: CFXM

MODELES ORGANISATIONNELS

�Structure satellite: possède en propre les moyens matériels et humains dans le périmètre d’un établissement de santé

�Structure indépendante: totalement détachée

PERSONNEL

� Personnel paramédical nécessaire au fonctionnement, défini dans l’article D.6124-303 du Code de la santé publique

� Rôle du médecin coordonnateur, identifié assurant l’adéquation et la permanence des soins

INFORMATION DELIVRÉE AU PATIENT

� Patient : acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire

� Mesures en préopératoire: jeune, prise des traitements, exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie

INFORMATION DELIVRÉE AU PATIENT

� Mesures en postopératoire: conditions de sortie, nécessité d’un tiers pour le retour, consignes liées aux suites de la chirurgie, méthodes d’analgésie, modes de recours

Consultation pré anesthésique

� Impératif règlementaire en France

� Réalisée par un médecin anesthésiste

� Délivrance ordonnance d’antalgiques

Notice d’information – CHU BX

Sztark ©2012- 52

Sztark ©2012- 53

ELIGIBILITE DU PATIENT A LA CA

� La CA doit être considérée comme la chirurgie de 1° intention

� Recommandations de la SFAR 2009

� Recommandations des différentes Sociétés savantes de chirurgie

ELIGIBILITÉ DU PATIENT

�Responsabilité du chirurgien et anesthésiste concerné�Analyse bénéfice/risque pour le patient�Sélection des actes basé sur la maitrise des risques, la durée, et les suites opératoires�Urgences possibles

ELIGIBILITE (critères médicaux)

� Patients ASA 1, 2 et 3 stable (American Society of Anesthesiologists Statut)

� Certains patients ASA 4� Obésité et âge ne sont pas un facteur

d’exclusion� Nourrisson de plus de 3 mois pour la SFAR

(cas particulier des anciens prématurés)

ELIGIBILITE (critères psycho-sociaux)

� Accompagnant présent pour le retour à domicile

� Compréhension et acceptation des modalités de prise en charge (mineur, personne dépendante, patient non francophone…)

ELIGIBILITE (critères environnementaux)

� Durée du transport, éloignement ne sont pas des facteurs d’exclusion

� Convention entre établissement pour prise en charge d’une complication

� Pas de conduite automobile après l’intervention

ETAPES CLES AVANT L’HOSPITALISATION

� Programmation de l’intervention: date et horaire spécifique pour échelonner les arrivées dans l’UCA

� Vérification de la conformité des dossiers

ETAPES CLES AVANT L’HOSPITALISATION

� Appel J-1 téléphonique ou par SMS

� Confirme l’hospitalisation, rappelle l’horaire d’admission dans l’ UCA

� Réitère les consignes

CIRCUIT DU PATIENT

� Accueil UCA� Enregistrement administratif � Vérification du dossier médical (confidentialité)

� Visite pré-anesthésique � Prémédication ou pas� Transfert au bloc opératoire

CIRCUIT DU PATIENT (BLOC)

� Chirurgie en salle d’opération

� Sous anesthésie de mode variable

� AG : préférer les produits de courte durée d’action

� ALR :intérêt des blocs périphériques

CIRCUIT DU PATIENT (SSPI)

� SSPI étape obligatoire après une anesthésie générale ou locorégionale

� Validation d’un score KB pour la sortie de SSPI

� Signature médicale obligatoire

CIRCUIT PATIENT (SORTIE UCA)

� Validation d’un score de Chung évaluant l’aptitude à la rue pour la sortie de l’UCA directement après la SSPI ou après transfert en zone de repos,

� Signature médicale indispensable (anesthésiste ou chirurgien)

� Pour l’enfant signature de l’anesthésiste et du chirurgien (pas de score validé)

CIRCUIT PATIENT (SORTIE UCA)

� Compte rendu opératoire, bulletin de sortie sont remis au patient

� Réglementaires, signés par un médecin� Indiquent la conduite à tenir pour la

surveillance post-opératoire, les coordonnées de l’établissement de santé assurant permanence et sécurité des soins, le numéro d’urgence

CONTINUITE DES SOINS

� Nécessaire

� Avec le médecin de ville

� Procédure d’appel du lendemain téléphonique ou par un autre système connecté

Appels automatisés par SMS Calmedica

� Plateforme d’envoi de SMS automatisés� Enrôlement du patient: à partir de son

numéro de téléphone portable� Envoi de protocoles (langage SMS )

construits à partir des check listes existantes � 1 protocole =J-2,J-1,J+1(3 envois

automatisés )

Protocoles AG ADULTES Date

Heure / condition

Titre Libellé Alerte/Action

J-2 10:30Rappel/

empêchement

Votre opération est prévue le JJ/MM/AA au Centre FX Michelet. Nous vous enverrons l'heure de convocation la veille vers 17h30. En cas d'empêchement ou de problème de santé, répondez APPEL à ce sms. La présence d'un accompagnant à vos cotés est OBLIGATOIRE pour la sortie et durant la première nuit

APPEL

J-1 17:35 JeuneNe pas manger, ne pas fumer, ne pas boire à partir de HH.MM. Sont seuls autorisés l'eau, le café ou le thé sucré sans lait jusqu'à HH.MM

J+1 10:00 TVB

Suite à votre opération à l'UCA du Centre FX Michelet. Si tout va bien, répondez TVB. Pensez à appeler l'infirmière de ville si cela vous a été prescrit

J+1 10:05 ComplicationsEn cas de nausées, de vomissements ou de vertiges, répondez NVO. Si vous avez un saignement important, répondez SNG

NVO, SNG

Le système d’alertes

� Le patient doit obligatoirement répondre aux SMS même si tout va bien

� L’alerte est déclenchée si :-Absence de réponse

-Un signalement d’un signe clinique (douleurs ,NVPO ,œdème ,…)

� L’alerte est visualisée sur le fichier de suivi de la plateforme et entraine obligatoirement l’appel téléphonique de l’infirmière

RISQUES POST-OPERATOIRES

� Evaluation de la morbi-mortalité majeure: peu d’événements graves associés

� Données de comorbidité majeure: incidents cardiovasculaires 2%, incidents respiratoires 0,1%

� Mais pas de comparaison avec l’hospitalisation classique

RISQUES POST-OPERATOIRES

� Risque thromboembolique, très faible, proche de 1% à 3 mois

� Prévention thromboembolique veineuse en tenant compte du risque individuel du patient et de la chirurgie

EVENEMENTS INDESIRABLES POST-OPERATOIRES

� Grande hétérogénéité dans l’incidence (principalement douleur et NVPO)

� Non spécifiques � Mais avec un impact sur la structure,

l’organisation� Sont une des causes d’échec de la prise en

charge

DOULEURS POST-OPÉRATOIRES

Dans la littérature:

�Complication la plus fréquente�25 à 40% de douleur modérée �5 à 20% de douleur sévère

DOULEURS POST-OPERATOIRES

Facteurs prédictifs:�Type de chirurgie�Type d’anesthésie�Durée de la chirurgie�Contrôle insuffisant de la douleur en SSPI�Sexe féminin�Age

DOULEURS POST-OPERATOIRES

Prise en charge�Evaluation des éléments prédictifs au cours de la consultation d’anesthésie�Et délivrance d’ordonnance d’antalgiques avec explications sur les horaires de prise et les conditions de recours aux antalgiques de palier plus élevé

DOULEURS POST-OPERATOIRES

� Mise en place d’une stratégie multimodale de prévention de la douleur y compris à domicile: utilisation des infiltrations et des blocs périphériques, formalisation de la gestion des cathéters périnerveux

� Utilisation de moyens non médicamenteux pour diminuer la douleur (froid, posture)

DOULEURS POST-OPERATOIRES

� Thèse de C Daugé� 10985 patients pris en charge au CFXM de

janvier 2011 à décembre 2013� Hospitalisation traditionnelle ou

ambulatoire� Etude de la DPO en SSPI

NAUSEES VOMISSEMENTS POST-OPERATOIRES

� Dans la littérature: fréquence à 17%

� Particulièrement en post-opératoire immédiat

� Mais aussi après la sortie du patient

PREVENTION DES NVPO

� Intérêt d’un algorithme de prise en charge

� utilisation d’une stratégie multimodale associant plusieurs agents antiémétiques chez les sujets à risque

PREVENTION DES NVPO

� Stratégie de prévention non spécifique: diminution de la déshydratation liée au jeûne, consignes de jeûne H-6 solides, H-2 liquides clairs

� Utilisation de produits peu émétisants� Approche multimodale de l’anesthésie

permettant une épargne morphinique

Algorithme Adulte NVPO Centre FXM VERSION 07-2010

Autres facteurs

halogénés, N20, durée opératoire ,morphiniques postop

Score de risque patient

élevéfaible modéré

Si possible réduction du risque de baseAIVOC si AG/ ALR au maximumX ALR à visée analgésiquesPrescription tri thérapie analgésiques IVInfiltrations pariétales

PROPHYLAXIE Non nécessaire Déxamethasone 4mg avant induction +dropéridol 0,62 à 1.25mg 30 mn avant fin de chir (utiliser dose minimum)

Déxamethasone 4 mg avant induction + dropéridol 0,62 à 1,25 mg 30mn avant fin de chir (utiliser dose minimum)

CURATIF

NB: EN CAS D ECHEC

1)AR-5HT3 Zophren 4 mg

2)Autre anti NVPO validé

3)Combinaisons d’intervention

D UNE MOLECULE

1)Anti émétique de classe différenteZophren 4mg2) Combinaison d ’interventionshypnovel 0.5 mg propofol à dose subanesthésique

NE PAS RENOUVELLER AVANT 6H

1)Anti émétique de classe différenteZophren 4 mg 2) Combinaison d ’interventions

hypnovel 0.5 mg propofol à dose subanesthésique

OU CHANGEMENT DE PRODUIT

RETENTION URINAIRE

Données de la littérature:

�Taux de rétention urinaire: 0,5% chez les patients à bas risque, 5% chez les patients à haut risque �Pas de recommandations spécifiques des sociétés savantes pour prévenir ce risque

RETENTION URINAIRE

Facteurs de risque

�Antécédents de rétention �Chirurgie pelvienne ou urologique�Sondage vésical peropératoire�Anesthésie rachidienne

RETENTION URINAIRE

Si il existe un facteur de risque

�Attendre une miction

�Ou estimer le volume vésical par échographie (bladderscan)

BENEFICES POUR LE PATIENT

� Gain en terme de diminution des infections associées par diminution du temps d’exposition

� Utilisation de techniques chirurgicales innovantes mini invasives

BENEFICES POUR LE PATIENT

� Personnalisation de l’acte opératoire

� Peu de modifications dans la vie quotidienne

� Reprise plus rapide de l’activité professionnelle

EVALUATION DES INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITÉ

� Evaluation d’autres indicateurs que morbi mortalité (taux trop faibles)

� Indicateurs de résultats: taux d’admission la nuit suivant l’hospitalisation, ou taux de réadmission en hospitalisation classique

ADMISSION NON PROGRAMMÉE LA NUIT SUIVANT

Littérature: taux variables de 0,2% à 26%

Facteurs prédictifs:�Type de chirurgie�Patients opérés tard�Les âges extrêmes�Les antécédents médicaux

INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITÉ

� Indicateurs de processus: critères susceptibles de rendre compte du niveau de qualité et de sécurité du parcours du patient en CA

� 8 indicateurs retenus par l’HAS à partir de 2017

SATISFACTION DU PATIENT

� Données de la littérature: taux très élevé de satisfaction, place importante de l’information, de la communication, et des relations interpersonnelles avec les soignants

� Utilisation de questionnaires standardisés qui prennent en compte les différentes dimensions de la satisfaction

CONCLUSION

� Chirurgie ambulatoire: référence� Développement de centre intégré ou

autonome mais patient au centre du dispositif

� Intégration du processus dans une démarche de qualité

DOCUMENTATION

� Code de santé publique � HAS Haute autorité de santé� ANAP Agence nationale d’appui à la

performance� SFAR Société française d’anesthésie et de

réanimation

� AFCA Association française de chirurgie ambulatoire

� ANC Académie nationale de chirurgie� CNC Conseil national de la chirurgie