CHIRURGIE AMBULATOIRECours DU Soins infirmiers 2017
Dr F BoutinSAR 3
� Enjeu économique de santé publique� Virage ambulatoire soutenu par des
mesures incitatives financières et des aides gouvernementales au développement
� Concept organisationnel reposant sur un tryptique: acte, patient, structure
DEFINITION DE LA CA
� Actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques
� Réalisés au bloc opératoire� Sous anesthésie de mode variable� Sortie le jour même de la chirurgie� Sans risque majoré pour le patient
PLAN REGLEMENTAIRE
� Articles D.6124-301 à D.624-305 du Code de santé publique
� Modifiés par le décret n° 2012-929
PLAN REGLEMENTAIRE
� Hospitalisation en structure de soins� Durée de séjour patient inférieure à 12
heures� Organisation spécifique en termes de
locaux, matériel et personnels � Charte de fonctionnement
TYPES DE CHIRURGIE
� Absence de spécificité de l’acte chirurgical par rapport à l’hospitalisation classique
� Chirurgie qualifiée et substitutive
� 55 gestes marqueurs depuis 2015
ETAT DES LIEUX
� Taux de CA inferieur en France par rapport aux autres pays européens
� Taux de CA voisin de 50% en 2015� Disparité entre les régions et les
établissements� Objectif supérieur à 60% en 2020
ETAT DES LIEUX 2015 SUR L’ACTIVITE DE CA
� Source ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation)
� ScanSanté
MODELES ORGANISATIONNELS
� Structure intégrée: locaux dédiés, bloc opératoire commun
� Structure autonome: locaux dédiés, bloc opératoire dédié dans le bloc traditionnel
Modèle de centre intégré: CFXM
MODELES ORGANISATIONNELS
�Structure satellite: possède en propre les moyens matériels et humains dans le périmètre d’un établissement de santé
�Structure indépendante: totalement détachée
PERSONNEL
� Personnel paramédical nécessaire au fonctionnement, défini dans l’article D.6124-303 du Code de la santé publique
� Rôle du médecin coordonnateur, identifié assurant l’adéquation et la permanence des soins
INFORMATION DELIVRÉE AU PATIENT
� Patient : acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire
� Mesures en préopératoire: jeune, prise des traitements, exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie
INFORMATION DELIVRÉE AU PATIENT
� Mesures en postopératoire: conditions de sortie, nécessité d’un tiers pour le retour, consignes liées aux suites de la chirurgie, méthodes d’analgésie, modes de recours
Consultation pré anesthésique
� Impératif règlementaire en France
� Réalisée par un médecin anesthésiste
� Délivrance ordonnance d’antalgiques
Notice d’information – CHU BX
Sztark ©2012- 52
Sztark ©2012- 53
ELIGIBILITE DU PATIENT A LA CA
� La CA doit être considérée comme la chirurgie de 1° intention
� Recommandations de la SFAR 2009
� Recommandations des différentes Sociétés savantes de chirurgie
ELIGIBILITÉ DU PATIENT
�Responsabilité du chirurgien et anesthésiste concerné�Analyse bénéfice/risque pour le patient�Sélection des actes basé sur la maitrise des risques, la durée, et les suites opératoires�Urgences possibles
ELIGIBILITE (critères médicaux)
� Patients ASA 1, 2 et 3 stable (American Society of Anesthesiologists Statut)
� Certains patients ASA 4� Obésité et âge ne sont pas un facteur
d’exclusion� Nourrisson de plus de 3 mois pour la SFAR
(cas particulier des anciens prématurés)
ELIGIBILITE (critères psycho-sociaux)
� Accompagnant présent pour le retour à domicile
� Compréhension et acceptation des modalités de prise en charge (mineur, personne dépendante, patient non francophone…)
ELIGIBILITE (critères environnementaux)
� Durée du transport, éloignement ne sont pas des facteurs d’exclusion
� Convention entre établissement pour prise en charge d’une complication
� Pas de conduite automobile après l’intervention
ETAPES CLES AVANT L’HOSPITALISATION
� Programmation de l’intervention: date et horaire spécifique pour échelonner les arrivées dans l’UCA
� Vérification de la conformité des dossiers
ETAPES CLES AVANT L’HOSPITALISATION
� Appel J-1 téléphonique ou par SMS
� Confirme l’hospitalisation, rappelle l’horaire d’admission dans l’ UCA
� Réitère les consignes
CIRCUIT DU PATIENT
� Accueil UCA� Enregistrement administratif � Vérification du dossier médical (confidentialité)
� Visite pré-anesthésique � Prémédication ou pas� Transfert au bloc opératoire
CIRCUIT DU PATIENT (BLOC)
� Chirurgie en salle d’opération
� Sous anesthésie de mode variable
� AG : préférer les produits de courte durée d’action
� ALR :intérêt des blocs périphériques
CIRCUIT DU PATIENT (SSPI)
� SSPI étape obligatoire après une anesthésie générale ou locorégionale
� Validation d’un score KB pour la sortie de SSPI
� Signature médicale obligatoire
CIRCUIT PATIENT (SORTIE UCA)
� Validation d’un score de Chung évaluant l’aptitude à la rue pour la sortie de l’UCA directement après la SSPI ou après transfert en zone de repos,
� Signature médicale indispensable (anesthésiste ou chirurgien)
� Pour l’enfant signature de l’anesthésiste et du chirurgien (pas de score validé)
CIRCUIT PATIENT (SORTIE UCA)
� Compte rendu opératoire, bulletin de sortie sont remis au patient
� Réglementaires, signés par un médecin� Indiquent la conduite à tenir pour la
surveillance post-opératoire, les coordonnées de l’établissement de santé assurant permanence et sécurité des soins, le numéro d’urgence
CONTINUITE DES SOINS
� Nécessaire
� Avec le médecin de ville
� Procédure d’appel du lendemain téléphonique ou par un autre système connecté
Appels automatisés par SMS Calmedica
� Plateforme d’envoi de SMS automatisés� Enrôlement du patient: à partir de son
numéro de téléphone portable� Envoi de protocoles (langage SMS )
construits à partir des check listes existantes � 1 protocole =J-2,J-1,J+1(3 envois
automatisés )
Protocoles AG ADULTES Date
Heure / condition
Titre Libellé Alerte/Action
J-2 10:30Rappel/
empêchement
Votre opération est prévue le JJ/MM/AA au Centre FX Michelet. Nous vous enverrons l'heure de convocation la veille vers 17h30. En cas d'empêchement ou de problème de santé, répondez APPEL à ce sms. La présence d'un accompagnant à vos cotés est OBLIGATOIRE pour la sortie et durant la première nuit
APPEL
J-1 17:35 JeuneNe pas manger, ne pas fumer, ne pas boire à partir de HH.MM. Sont seuls autorisés l'eau, le café ou le thé sucré sans lait jusqu'à HH.MM
J+1 10:00 TVB
Suite à votre opération à l'UCA du Centre FX Michelet. Si tout va bien, répondez TVB. Pensez à appeler l'infirmière de ville si cela vous a été prescrit
J+1 10:05 ComplicationsEn cas de nausées, de vomissements ou de vertiges, répondez NVO. Si vous avez un saignement important, répondez SNG
NVO, SNG
Le système d’alertes
� Le patient doit obligatoirement répondre aux SMS même si tout va bien
� L’alerte est déclenchée si :-Absence de réponse
-Un signalement d’un signe clinique (douleurs ,NVPO ,œdème ,…)
� L’alerte est visualisée sur le fichier de suivi de la plateforme et entraine obligatoirement l’appel téléphonique de l’infirmière
RISQUES POST-OPERATOIRES
� Evaluation de la morbi-mortalité majeure: peu d’événements graves associés
� Données de comorbidité majeure: incidents cardiovasculaires 2%, incidents respiratoires 0,1%
� Mais pas de comparaison avec l’hospitalisation classique
RISQUES POST-OPERATOIRES
� Risque thromboembolique, très faible, proche de 1% à 3 mois
� Prévention thromboembolique veineuse en tenant compte du risque individuel du patient et de la chirurgie
EVENEMENTS INDESIRABLES POST-OPERATOIRES
� Grande hétérogénéité dans l’incidence (principalement douleur et NVPO)
� Non spécifiques � Mais avec un impact sur la structure,
l’organisation� Sont une des causes d’échec de la prise en
charge
DOULEURS POST-OPÉRATOIRES
Dans la littérature:
�Complication la plus fréquente�25 à 40% de douleur modérée �5 à 20% de douleur sévère
DOULEURS POST-OPERATOIRES
Facteurs prédictifs:�Type de chirurgie�Type d’anesthésie�Durée de la chirurgie�Contrôle insuffisant de la douleur en SSPI�Sexe féminin�Age
DOULEURS POST-OPERATOIRES
Prise en charge�Evaluation des éléments prédictifs au cours de la consultation d’anesthésie�Et délivrance d’ordonnance d’antalgiques avec explications sur les horaires de prise et les conditions de recours aux antalgiques de palier plus élevé
DOULEURS POST-OPERATOIRES
� Mise en place d’une stratégie multimodale de prévention de la douleur y compris à domicile: utilisation des infiltrations et des blocs périphériques, formalisation de la gestion des cathéters périnerveux
� Utilisation de moyens non médicamenteux pour diminuer la douleur (froid, posture)
DOULEURS POST-OPERATOIRES
� Thèse de C Daugé� 10985 patients pris en charge au CFXM de
janvier 2011 à décembre 2013� Hospitalisation traditionnelle ou
ambulatoire� Etude de la DPO en SSPI
NAUSEES VOMISSEMENTS POST-OPERATOIRES
� Dans la littérature: fréquence à 17%
� Particulièrement en post-opératoire immédiat
� Mais aussi après la sortie du patient
PREVENTION DES NVPO
� Intérêt d’un algorithme de prise en charge
� utilisation d’une stratégie multimodale associant plusieurs agents antiémétiques chez les sujets à risque
PREVENTION DES NVPO
� Stratégie de prévention non spécifique: diminution de la déshydratation liée au jeûne, consignes de jeûne H-6 solides, H-2 liquides clairs
� Utilisation de produits peu émétisants� Approche multimodale de l’anesthésie
permettant une épargne morphinique
Algorithme Adulte NVPO Centre FXM VERSION 07-2010
Autres facteurs
halogénés, N20, durée opératoire ,morphiniques postop
Score de risque patient
élevéfaible modéré
Si possible réduction du risque de baseAIVOC si AG/ ALR au maximumX ALR à visée analgésiquesPrescription tri thérapie analgésiques IVInfiltrations pariétales
PROPHYLAXIE Non nécessaire Déxamethasone 4mg avant induction +dropéridol 0,62 à 1.25mg 30 mn avant fin de chir (utiliser dose minimum)
Déxamethasone 4 mg avant induction + dropéridol 0,62 à 1,25 mg 30mn avant fin de chir (utiliser dose minimum)
CURATIF
NB: EN CAS D ECHEC
1)AR-5HT3 Zophren 4 mg
2)Autre anti NVPO validé
3)Combinaisons d’intervention
D UNE MOLECULE
1)Anti émétique de classe différenteZophren 4mg2) Combinaison d ’interventionshypnovel 0.5 mg propofol à dose subanesthésique
NE PAS RENOUVELLER AVANT 6H
1)Anti émétique de classe différenteZophren 4 mg 2) Combinaison d ’interventions
hypnovel 0.5 mg propofol à dose subanesthésique
OU CHANGEMENT DE PRODUIT
RETENTION URINAIRE
Données de la littérature:
�Taux de rétention urinaire: 0,5% chez les patients à bas risque, 5% chez les patients à haut risque �Pas de recommandations spécifiques des sociétés savantes pour prévenir ce risque
RETENTION URINAIRE
Facteurs de risque
�Antécédents de rétention �Chirurgie pelvienne ou urologique�Sondage vésical peropératoire�Anesthésie rachidienne
RETENTION URINAIRE
Si il existe un facteur de risque
�Attendre une miction
�Ou estimer le volume vésical par échographie (bladderscan)
BENEFICES POUR LE PATIENT
� Gain en terme de diminution des infections associées par diminution du temps d’exposition
� Utilisation de techniques chirurgicales innovantes mini invasives
BENEFICES POUR LE PATIENT
� Personnalisation de l’acte opératoire
� Peu de modifications dans la vie quotidienne
� Reprise plus rapide de l’activité professionnelle
EVALUATION DES INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITÉ
� Evaluation d’autres indicateurs que morbi mortalité (taux trop faibles)
� Indicateurs de résultats: taux d’admission la nuit suivant l’hospitalisation, ou taux de réadmission en hospitalisation classique
ADMISSION NON PROGRAMMÉE LA NUIT SUIVANT
Littérature: taux variables de 0,2% à 26%
Facteurs prédictifs:�Type de chirurgie�Patients opérés tard�Les âges extrêmes�Les antécédents médicaux
INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITÉ
� Indicateurs de processus: critères susceptibles de rendre compte du niveau de qualité et de sécurité du parcours du patient en CA
� 8 indicateurs retenus par l’HAS à partir de 2017
SATISFACTION DU PATIENT
� Données de la littérature: taux très élevé de satisfaction, place importante de l’information, de la communication, et des relations interpersonnelles avec les soignants
� Utilisation de questionnaires standardisés qui prennent en compte les différentes dimensions de la satisfaction
CONCLUSION
� Chirurgie ambulatoire: référence� Développement de centre intégré ou
autonome mais patient au centre du dispositif
� Intégration du processus dans une démarche de qualité
DOCUMENTATION
� Code de santé publique � HAS Haute autorité de santé� ANAP Agence nationale d’appui à la
performance� SFAR Société française d’anesthésie et de
réanimation
� AFCA Association française de chirurgie ambulatoire
� ANC Académie nationale de chirurgie� CNC Conseil national de la chirurgie