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Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

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L’EVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES

S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité Centre Hospitalier de Vitry-le-François

- Centre Hospitalier de Vitry-le-françois - Service Qualité

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CONSTAT

Progrès rapide des connaissances médicales + croissance du nombre de publications

Hétérogénéité des pratiques + écart défavorable entre l’état du savoir médical et la réalité des pratiques

Nécessité d’élaborer des recommandations sur base de preuves scientifiques

Nécessité d’évaluer les pratiques puis de les améliorer en les mettant en conformité avec les recommandations


3

Définition de l’EPP

« L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à

- des recommandations et - selon une méthode élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions

d’amélioration des pratiques »

Art. 14 – Décret N° 2005-346 du 14 avril 2005 paru au JO du 15 avril


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Gestion de la santé « Publique »

Améliorer la qualité de la prise en charge

La médecine coûte cher

EFFICACITE EFFICIENCE


5

Sources réglementaires d’EPP actuelles

EPP

EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04 (Art. 14)

Décret d’application du 14/04/05Durée : 5 ans

Accréditation facultative des médecins/équipes médicalesEngagement dans un dispositif

de gestion des risquesLoi 13/08/04 (Art. 16)

Durée : 4 ans

FMC obligatoire

Loi 09/08/04Décret d’application du 14/04/05

Arrêté du 13/07/06

Certification V2 des établissements

de santéDurée : 4 ans


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La FMC

Entretien des compétences initiales Acquisition de nouvelles compétences

en regard de l’évolution du métier (50 % des connaissances obsolètes en l’espace de 7 ans)

A l’origine : une obligation déontologique(Art.11 Code déontologie médicale : «tout médecin doit entretenir et

perfectionner ses connaissances; il doit prendre toute dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. Tout médecin participe à l’EPP »)


7

Dispositions réglementaires applicables à l’hôpital

Un plan de formation arrêté dans chaque ES par le Directeur sur proposition de la CME (Décret du 24/02/84)

Droit à congé formation (15 j.ouvrables/an pour les praticiens TP, accordés par le Directeur) cumulables sur 2 ans et rémunéré par l’ES (textes de 1985 et 1986)

Financement de la FMC à hauteur de 0,5 % (CHU)/0,75 % (autres ES publics) de la masse salariale médicale brute (hors gardes et hors charges) des PH (Loi du 10 juillet 1989)


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L’obligation légale de FMC Obligation introduite par l’ordonnance du 24 avril 96

Confirmée par la loi du 4 mars 2002 (Art 59) «La FMC a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients e.a. dans le domaine de la prévention, ainsi que l’amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. La FMC constitue une

obligation pour les médecins » Précisée par un décret du 14 novembre 2003 (3 conseils

nationaux en FMC créés en 2003 : pour PH, médecins libéraux et médecins salariés

Règles précises dans l’arrêté du 13/07/06


9

Article L4133-1:

« La FMC constitue une obligation…Les professionnels de santé sont tenus de transmettre au conseil régional de la FMC les éléments justifiant de leur participation à des actions de formations agrées, à des dispositifs d’évaluation…Le respect de

cette obligation fait l’objet d’une validation »

● Article R 6144-1

« La CME… organise la formation continue en préparant avec le conseil exécutif les plans de formation des praticiens…Elle examine en formation restreinte les mesures relatives au respect de l’obligation de formation continue prises par les conseils

régionaux »


10


EPP



Accréditation facultative des médecins/équipes médicalesEngagement dans un dispositif

de gestion des risquesLoi 13/08/04 (Art. 16)

Décret 21/07/06Durée : 4 ans

FMC obligatoire





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L’EPP individuelle

La loi du 13 août 2004 : art. 14 a donné naissance à :

l’art L. 4133-1-1 du CSP :

« L’EPP individuelle = obligation pour médecins exerçant à titre libéral, médecins salariés non hospitaliers, médecins mentionnés à l’art L 6155-1 (médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé, hôpitaux des armées, établissements de santé privés PSPH) et médecins exerçant dans les ES privés.

Le non respect de l’obligation…l’expose aux sanctions prévues par art L. 145-1 et svts Code SS

Précisée par le décret du 14 avril 2005

Améliorer la qualité du service médical rendu


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Décret du 14 avril 2005 relatif à l’« EPP »

Article 1« Art. D. 4133-0-1. - L’EPP a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir : qualité, sécurité, efficacité et efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la FMC.

« Art. D. 4133-0-2. - Tout médecin satisfait à l’obligation d’évaluation dès lors que sa participation au cours d’une période maximale de 5 ans à un/des dispositifs mentionnés au présent article atteint un degré suffisant pour garantir, dans des conditions définies par la HAS après avis des CN de la FMC compétents, le caractère complet de l’évaluation. Le respect de cette obligation est validé par le conseil régional de la formation médicale continue.


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Sa participation atteint un « degré suffisant »….

Pour la HAS : le « degré suffisant » est représenté pour chaque médecin par l’engagement

dans une action ponctuelle + dans un programme continu

sur une période de 5 ans.


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L’évaluation est organisée selon les modalités suivantes :

« 1° EPP des médecins libéraux : organisée par l’URML (Si exerce en ES privé:évaluations organisées conjointement par URML+CME)

- met à disposition des médecins les info. utiles à l’EPP dans la région.

- reçoit les demandes des médecins intéressés et leur communique la liste des médecins habilités/ organismes agréés (art. D. 4133-0-7). Evaluations peuvent être réalisées, selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins libéraux, avec le concours de médecins habilités /d’un organisme agréé

« 2° Médecins salariés exerçant en ES mettent en oeuvre des EPP selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins hospitaliers.

EPP organisées par la CME ou commission/conférence médicale. Peuvent être organisées avec le concours d’ organismes agréés (CME,..communique la liste)

« 3° Médecins salariés n’exerçant pas en ES mettent en oeuvre des EPP selon des modalités définies par la HAS après avis du CN de la FMC des médecins salariés non hospitaliers. Ces modalités peuvent prévoir le recours à un médecin habilité/organisme agréé (convention passée entre l’employeur du médecin salarié et l’organisme agréé)


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« II. - Les médecins relevant simultanément de plusieurs types/lieux d’exercice doivent satisfaire, sur la période maximale de 5 ans, à l’obligation d’évaluation en se soumettant, dans des conditions fixées par la HAS, à une évaluation minimum validée au titre de chacun de ces différents types/lieux d’exercices ».

«Les médecins « accrédités » (art L. 4135-1) sont réputés avoir satisfait à l’obligation d’EPP mentionnée à l’article L. 4133-1-1. La HAS notifie l’accréditation du médecin au conseil régional de l’ordre.

«Lorsque l’évaluation est réalisée au lieu d’exercice par un médecin habilité/un organisme agréé, les dossiers ou documents médicaux rendus anonymes peuvent servir de support à l’évaluation dans le respect du secret professionnel.


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« Art. D. 4133-0-3. - Des recommandations peuvent être formulées par le médecin habilité /l’OA à l’issue de l’évaluation et communiquées par écrit au médecin (peut dans délai d’1mois produire observations). A l’issue du délai, le médecin habilité/l’OA communique ces recommandations + observations au conseil régional de la FMC. Dès lors que le médecin a satisfait à ces recommandations, l’OA/ le médecin habilité en informe la «commission régionale».

Pour l’exercice de leur mission, les médecins habilités/OA peuvent, avec l’autorisation du médecin, demander communication au conseil régional de la FMC des certificats d’évaluation en sa possession assortis, le cas échéant, des recommandations élaborées par l’OA/le médecin habilité.

Lorsque, au cours de l’évaluation, sont constatés des faits/manquements mettant en jeu la sécurité des patients, l’OA le signale au médecin (peut formuler observations), propose mesures correctrices et en assure le suivi. Si rejet par le médecin de ces mesures ou si le suivi fait apparaître la persistance des faits/ manquements, l’OA transmet un constat circonstancié au conseil régional de l’ordre des médecins qui sollicite un avis de l’URML ou de la CME/commission/conférence médicale (sansréponse dans les 15 jours à compter de leur saisine, leur avis est réputé rendu).


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« Art. D. 4133-0-4. - L’accomplissement de chaque évaluation donne lieu à l’établissement d’un certificat délivré au vu de l’évaluation fournie par le médecin habilité /médecin de l’OA, par l’URML (médecins en relevant),la CME, la commission/conférence médicale (médecins salariés exerçant en établissement), l’OA qui a procédé à l’évaluation (médecins salariés non hospitaliers).

Il est adressé au médecin évalué + copie au conseil régional de la FMC. Dès lors qu’il constate, à sa demande et au vu des justificatifs produits par le

médecin, que celui-ci a satisfait à l’obligation d’évaluation, le conseil régional de la FMC en informe le conseil départemental de l’ordre des médecins qui délivre une attestation au médecin.

«Si, au terme de la période de 5 ans la «commission régionale» estime qu’un médecin est susceptible de ne pas avoir respecté l’obligation d’EPP, elle le met en demeure de produire tout justificatif/observation utile. Au vu du dossier, le conseil régional de la FMC peut saisir le conseil régional de l’ordre qui met en oeuvre la procédure prévue au al.3 de l’art. L. 4133-1-1.

Tout médecin peut à tout moment consulter le conseil régional de la FMC sur l’état de son dossier d’évaluation.

Pour permettre aux organismes d’assu maladie d’informer les usagers, le Conseil national de l’ordre des médecins transmet chaque année aux caisses nationales la liste des médecins ayant reçu une attestation des conseils départementaux de l’ordre au cours de l’année.


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« Art. D. 4133-0-6. - Les médecins habilités, pour durée et selon modalités définies par la HAS après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. Pour être habilité, un médecin doit exercer depuis au moins 5 ans. HAS organise en liaison avec les URML, les conseils nationaux de la FMC et le Conseil national de l’ordre des médecins leur formation.

« Art. D. 4133-0-5. - Les organismes qui concourent à l’EPP sont agréés par la HAS, après avis des conseils nationaux de la FMC, dans des conditions et pour une durée définie par son règlement intérieur.

« Art. D. 4133-0-7. - La liste des OA/médecins habilités est publiée par la HAS.

La HAS organise en concertation avec les conseils nationaux de la FMC, le contrôle, à l’occasion notamment des visites de certification des ES, du respect, par les OA/médecins habilités, ainsi que par les institutions chargées de certifier l’accomplissement des évaluations en application de l’article D. 4133-0-4, de leurs obligations et de la méthodologie qu’elle arrête et diffuse. Elle peut au vu de ces contrôles, après avis des conseils nationaux de la FMC compétents, retirer l’agrément d’un OA / après avis de l’URML compétente et du Conseil national de l’ordre, retirer l’habilitation d’un médecin.


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« Art. D. 4133-0-8. - La HAS établit, au vu des éléments communiqués par la conférence des présidents des URML et des présidents des commissions/conférences médicales, les conseils nationaux de la FMC et par le Conseil national de l’ordre des médecins, un rapport public annuel relatif à l’EPP dans les différents secteurs d’activité. Chaque année, les représentants de ces institutions se réunissent sur la base de ce rapport afin d’envisager des améliorations du dispositif d’EPP.

« Art. D. 4133-0-9. - L’URML ou l’organisme agréé rembourse aux médecins habilités les frais de déplacement entraînés par l’exercice de ces fonctions + indemnité forfaitaire destinée à compenser la réduction de l’activité professionnelle entraînée par ces fonctions

« Art. D. 4133-0-10. - Pour l’application des dispositions de la présente section aux médecins des armées, les attributions confiées à l’ordre des médecins sont exercées par le service de santé des armées. Ce dernier organise l’EPP des médecins des armées et procède à l’établissement des certificats correspondant. »

Article 3 : Pour l’application des dispositions du présent décret, la première période maximale de 5 ans, court à compter du 1er juillet 2005 pour les médecins exerçant déjà, à cette date, une activité médicale. Si exerce leur activité à une date postérieure, la première période maximale de 5 ans court à compter de la date du début de leur activité.


20

Les OA 7 premiers organismes ont été agréés le 18 janvier 2006 pour une

période de 18 mois par le Collège de la HAS. Ils peuvent donc proposer des programmes d‘EPP. Cette possibilité concerne tous les médecins, quel que soit leur exercice. Ce sont des organismes professionnels, majoritairement constitués de médecins. Ils pourront faire appel à des médecins habilités. Il s'agit de:

l'École européenne de chirurgie (EEC) le Groupement d'intérêt pour la recherche en psychiatrie (Girp) le Formep's (psychiatrie) la Société française de médecine générale (département groupes de pairs) l'Union nationale des associations de formation médicale continue

(Unaformec) l'Union nationale de formation continue et d'évaluation en médecine cardio-

vasculaire (UFCV) le Collège français des anesthésistes réanimateurs (CFAR).


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1 juillet 2005 – 1 juillet 2010

CME : organise l’EPP et délivre un certificat

Organisme agréé par la HASAide à l’EPP

Conseil régional de la FMC

médecins, biologistes, odontologistes et

pharmaciens

- Faits/manquementsRelatifs à la sécurité-Recommandations

Conseil départemental de l’ordre des médecinsdélivre une attestation

HASRapport annuel


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La CME…Art R 6144-1« …Organise l’EPP individuelle en préparant avec le conseil

exécutif les actions d’évaluation des médecins… Elle examine en formation restreinte les conclusions des OA

chargés de l’évaluation des praticiens… Elle certifie en formation restreinte l’accomplissement de chaque

EPP…Lorsque ces EPP n’ont pas été conduites avec le concours d’un OA par la HAS, la CME délivre les certificats après avis d’un médecin expert, PH, extérieur à l’établissement et désigné selon les modalités définies par la HAS »

● Art R 6144-27« Lorsque la CME délivre les certificats …elle entend en formation

restreinte le médecin expert,… »


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Ce sont les CME qui in fine vont valider le processus, et au niveau de la présidence des CME, le but est que cette évaluation soit faisable, acceptable et qu’elle n’entraîne pas une débauche d’énergie sans commune mesure avec l’objectif poursuivi.

Calendrier probable de délivrance des premiers certificats Dès l'été 2006, plusieurs centaines de médecins devraient obtenir de la part des URML, de leur CME (publique ou privée) ou d'organismes agréés, leur certificat attestant de l'accomplissement de leur EPP pour la période 2005-2010.


24

Dans un but d’efficacité et d’équité, la HAS va proposer une procédure équivalente pour tous les ES. C’est pourquoi, le groupe Contact EPP* a validé la fiche support de validation d’EPP (expérimentation dans différents ES ayant effectué leur «V2 »).

Cette fiche, synthétique et simple à utiliser, comporte trois parties : le premier volet identifie les actions et liste les médecins engagés, le second décrit l’action ou le programme d’EPP (thème, calendrier,

mode de recueil et d ’analyse des données, résultats, mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration),

le troisième précise l’engagement individuel de chaque praticien (donc autant d’exemplaires de ce dernier feuillet que de praticiens engagés). Chaque praticien décrira comment il s’est impliqué, ce que cette action lui a apporté en termes d’amélioration des pratiques, d’organisation des soins et d’utilité pour le patient.


25


EPP



Accréditation facultative des médecins/équipes médicales

Engagement dans un dispositif de

gestion des risquesLoi 13/08/04 (Art. 16)

Durée : 4 ans

FMC obligatoire





26

ACCREDITATION DES MEDECINS EN ETABLISSEMENT

Explosion des primes d’assurance + désintérêt des jeunes pour les disciplines à risque

Médecins libéraux se lancent dans la gestion des risques (montent RESIRISQ) dont l’esprit est repris dans la Loi du 13 août 2004

Accréditation repose sur : faire la transparence en recensant tous les évènements indésirables (évités ou réalisés)►ces info permettront d’établir de nouveaux référentiels pour améliorer les pratiques


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Le médecin accrédité y trouvera un avantage financier :

- Libéraux : aide de l’assu maladie pour payer une part de la prime d’assu

- Hospitalier : part variable complémentaire de rémunération (PVC) ?

Problème = l’aspect financier (assu maladie doit financer le dispositif…)


28

Document HAS du 13 janvier 2006 présente le dispositif d’accréditation des médecins/équipes médicales : pour les spécialités à risque concernées (+- 20) : 1 organisme gérera les dossiers d’accr°. Sur la base de son avis, la HAS délivrera ou non le certif d’accr° valable 4 ans. La démarche est individuelle (volontariat)

L’accr° aura valeur d’EPP


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Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle

- Art. L. 4135-1 .- Médecins/équipes médicales d’une même spécialité exerçant en ES peuvent demander à ce que la qualité de leur PP soit accréditée. Accr° valable pour 4 ans. Les résultats de la procédure d’accr° sont publics. Médecins/équipes médicales engagés dans la procéd. d’accr° ou accrédités transmettent à la HAS les info nécessaires à l’analyse des évènements médicaux indésirables. Décret précisera conditions.

- Médecins soumis à l’obligat° d’assu, qui exercent certaines spécialités particulièrement exposées au risque professionnel, et qui sont accrédités/engagés dans une procéd. de renouvellement de leur accrédit°, peuvent bénéficier d’une aide à la souscription d’une assu (montant à la charge de la CNAMTS, fixé par décret). A titre transitoire et pendant 3 ans : médecins engagés dans une procéd. d’accréditation peuvent aussi bénéficier de cette aide.


30

Art. L. 1414-3-3.- Au titre de sa mission d’accréditation des médecins exerçant en ES, HAS est chargée de :

- recueillir auprès des médecins/équipes médicales demandant à être accrédités, les déclarations des évènements considérés comme porteurs de risque médicaux et de procéder à leur analyse

- d’élaborer avec les professionnels/organismes concernés ou de valider des référentiels de qualité des soins et des PP

- de diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation - d’organiser la procéd. d’accrédit° des médecins/équipes médicales au

regard des référentiels- de veiller à la validation des méthodes et à la cohérence des initiatives

relatives à l’amélioration de la qualité dans le domaine de la prise en charge des patients


31


EPP



Accréditation facultative des médecins/équipes médicales

Engagement dans un dispositif de

gestion des risquesLoi 13/08/04 (Art. 16)

Durée : 4 ans

FMC obligatoire





32

CERTIFICATION

Evaluation externe

Effectuée par des professionnels

Indépendante de l’Etablissement et des tutelles

Concernant son fonctionnement et ses pratiques


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De quoi s’agit-il ?

La Haute Autorité de Santé est chargée d’évaluer la qualité et la sécurité dans tous les établissements de santé français.

1. On nous donne un MANUEL DE CERTIFICATION 2. On répond à chaque question (=référence) du manuel (on s’auto-évalue) 3. Des EXPERTS VISITEURS vont venir vérifier dans

l’hôpital (s’est-on bien évalué ?) 4. L’hôpital est certifié ou non


34

V1 : accréditationDroits

et informat

ion

Dossier patient

Gestion des

fonctions

logistiques

Gestion des

ressources

humaines

Gestion du

système d’informat

°

Management

Organisat° de la prise en charge

Gestion de la

qualité et

prévent° des

risques

Surveillance des

infections

Les vigilances

36 critères

24 critères


35

Décision : (/:10%; Rec.:62%; rés:25%; Rés. Maj:2,6%)

5 recommandations5 recommandations

1. Elaborer une politique du dossier patient et généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques 2. Assurer le respect et la sécurité des prescriptions médicales identifiées, datées et signées 3. Renforcer la continuité des soins après la sortie du patient par la délivrance d’une ordonnance de sortie 4. Mettre en œuvre un programme d’amélioration de la qualité et de prévention des risques 5. Renforcer et coordonner la politique de vigilance sanitaire

1 Réserve1 Réserve

Garantir l’organisation de l’activité opératoire


36

Points positifs de la V1

Echanges fructueux avec les groupes d’auto-évaluation

Réelle implication des acteurs constatée à tous les niveaux

Bonne ambiance générale de la visite


37

Points à améliorer par rapport à la V1

La communication La méthodologieEntrée trop tardive dans la procédureDans l’auto-évaluation : manque de

synthèse, réponses succintes, manque d’éléments de preuve


38

V2 : certificationDroits et information

Dossier

patient

Gestion des

fonctions

logistiques

Gestion des

ressources

humaines

Gestion du

système d’inform

at°

Management

Organisat° de la prise en charge

Gestion de la qualité et

prévent° des risques

Surveillance des

infections

Les vigilances

Ch.1 Management

Ch. 2 Processusupport

Ch. 3

Prises en charge

Selon la prise en charge (MCO), HAD, Soins de suite, psychiatrie, soins de longue durée

Ch 4

Evaluat° dont

Réf. 44, 45 et 46

Chemin clinique, processus, revue mortalité/morbidité, audit, comparaison à un référentiel…


39

LES OPTIONS DE LA V2

L’appréciation de la qualité du service médical rendu

Le rôle primordial des responsables, notamment médicaux Des exigences sur des domaines clés de la prise en charge

médicale Ex: urgences, activités interventionnelles, circuit du médicament

Une évaluation selon 5 grands types de prise en charge Le renforcement de l’évaluation des pratiques cliniques

L’approfondissement de certains thèmes (management, gestion des risques)

La participation des correspondants externes

DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE

AAAUAAL A ALAN


40

La recherche d’une complémentarité avec d’autres systèmes de reconnaissance externe

Une participation accrue des usagers La simplification de la préparation à la certification L’interface avec les résultats des procédures

d’inspectionLa révision des modalités d’appréciation de la non-

satisfaction à la procédure de certification. Le raccourcissement des délais de transmission

des rapports L’évolution du rôle des experts-visiteurs dans la

décision

AAAUAAL A ALAN


41

La réduction à 4 ans au plus de l’intervalle entre deux procédures.

Une double appréciation du niveau de qualité constaté et de la dynamique des démarches d’amélioration.

La modification des niveaux de décision en matière de certification (Accr°, Suivi, conditionnelle, non Accr°).

La mise en ligne de l’intégralité des rapports de certification.

AAAUAAL A ALAN


42


43

En pratique …

Le «manuel» d’auto-évaluation - 4 chapitres- 53 «questions» appellées

«références» Ex. : référence 20 « la sécurité des

biens et des personnes est assurée »- Chaque référence contient

plusieurs « sous-questions » appellées «critères»

Ex. : critère 20 a «la conservation des biens des patients et des professionnels est organisée»


44

Le manuel : 4 chapitres

Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3 Chapitre 4

Références 1 à 7

Références 8 à 24

Références 25 à 43

Références44 à 53

44,45,46!!!


45

Chapitre 1 : Politique et qualité du management

- Définir une politique d’établissement est un préalable à la mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité

- Réf.1 : Avoir des orientations stratégiques- Réf.2 : L’établissement accorde une place

primordiale au patient/entourage- Réf. 3 à 7 : politique des ressources

humaines, du système d’information, de communication, d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques, d’optimisation des ressources et moyens


46

Chapitre 2 : ressources transversales

- Réf. 8 , 9 : Le personnel : dialogue social, gestion- Réf.10 à 12 : fonctions hôtelières et logistiques :

adaptées aux patients, qualité et sécurité des prestations, les approvisionnements

- Réf. 13 à 15 : la management de la qualité, la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire

- Réf. 16 à 20 : qualité et sécurité de l’environnement : surveillance/prévention du risque infectieux, dispositifs médicaux, gestion des risques, les infrastructures et équipements, sécurité des biens et des personnes

- Réf. 21 à 24 : système d’information : adapté, confidentialité, …


47

Chapitre 3 : la prise en charge du patient

- Réf. 25 : management des secteurs d’activité

- Réf 26 à 43 : le parcours du patients : accueil, entrée en urgence, évaluation initiale, information, douleur, continuité des soins, dossier patient, secteurs médico-techniques, médicaments et dispositifs médicaux stériles, secteurs d’activité interventionnelle, éducation du patient, sortie, soins palliatifs, décès


48

Chapitre 4 : on s’évalue !L’Evaluation des Pratiques L’Evaluation des Pratiques

Professionnelles : E.P.P.Professionnelles : E.P.P.- Réf. 44: Nos pratiques sont-elles pertinentes ?

(hospitalisation, acte invasif, prescription médic., actes de labo, radio…)

- Réf. 45: Evalue-t-on les risques liés aux soins ?

(acte à risque, évènements indésirables,…)- Réf. 46: Evalue-t-on la prise en charge des

pathologies principales ?

(M., C., O. : démarche d’évaluation d’1 pathologie)- Réf. 47 à 53 : Evalue-t-on la politique de

ressources humaines, la satisfaction du patient, les relations avec les correspondants externes,…


49

Réf. 44 : Evaluer la pertinence de nos pratiques

Critère 44.a : pertinence des hospitalisations (1 action d’évaluation)

Critère 44.b : pertinence des actes invasifs (1 action d’évaluation)

Critère 44.c : pertinence des prescriptions médicamenteuses

(1 action d’évaluation) Critère 44.d : pertinence des examens de labo/radio

(1 action d’évaluation)


50

Réf. 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux soins

(secteurs d’activité cliniques et médico-techniques)

Critère 45.a : Identifier : actes, processus et pratiques à risque et évaluer leurs conditions de sécurité (cartographie,

événements sentinelles, revue M/M) (1 projet)

Critère 45.b : Analyser les évènements indésirables et la mise en oeuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes (1 projet)


51

Réf. 46 : La prise en charge des pathologies et de problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation

L’Etablissement choisit 1 à 3 pathologies (1 patho en médecine, 1 en chirurgie, 1 en obstétrique)

ou problèmes de santé principaux

qu’il prend en charge et pour lesquels :


52

6 critèresLes enjeux liés à la prise en charge sont

identifiésLes processus et les pratiques liés à la

prise en charge sont analysésLes recommandations et les données de la

littérature sont prises en compte Les objectifs d’amélioration sont définis et

les actions mises en œuvreLes données et indicateurs sont définis et

permettent le suivi des actions d’amélioration

Les processus de prises en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

AAAUAAL A ALAN


53


54

Une méthode de travail

- Qui s’occupe de la certification ?

- Comment va-t-on travailler ?

- Définir notre calendrier


55


56

Missions :

Coordonner l’auto-évaluation

Se porter garant de la méthodologie

Entretenir la dynamique de la démarche


57

Le Comité de Pilotage (mis en place fin 2005)

- Monsieur POULAIN, Directeur- Monsieur JANOT, Directeur des ressources humaines- Monsieur FEVE, Directeur des services économiques- Docteur NORE, Président de la CME- Monsieur MAZATAUD, Vice-président de la CME- Madame KEHR, Sage-femme Cadre Supérieur - Mademoiselle SANTER, Coordinatrice, Cadre

supérieur de santé- Madame CLEMENT, Représentante CHSCT- Madame KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité


58


59

Feuille de route2005 2006 2007

4ème Trim.

1er Trim. 2ème Trim.

3ème Trim.

4ème Trim.

1erTrim. 2ème trim.

01 juillet Septembre

Constituer les groupes d’auto-évaluat°

Auto-évaluat° à blanc

Actions d’amélioration

Auto-évaluat° finale

Envoi à la HAS xVisite

x


60


61

Des groupes d’auto-évaluation

- Un groupe d’auto-évaluation est composé de 5 à 10 personnes

- Chaque groupe répond à une ou plusieurs références (exemple : le groupe N° 1 renseigne les références

1, 5, 7 et 53) - Environ 25 groupes


62

LA PRÉSENTATION DES RÉSULTATS

RÉFÉRENCES & CRITÈRES AUTO ÉVALUATION

Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l'établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations.

Critères Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs d'activité

COTATION DES

CRITÈRES

11a La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées.

11b

La qualité et l'hygiène en blanchisserie, et dans le circuit traitement du linge, sont assurées.

11c

Le transport du patient entre les secteurs d'activité internes et/ou externe de l'établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l'hygiène.

RÉFÉRENCE 11 : SYNTHESE DE LA RÉFÉRENCE

1. Points positifs

2. Actions d'amélioration proposées avec modalités de suivi et calendrier

prévisionnel

Un exemple extrait

du Chapitre

2 (Réf 11)

AAAUAAL A ALAN


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GROUPE N° 17

- Réf 44, critère 44.a : la pertinence des hospitalisations est évaluée

Il s’agit d’actions d’évaluation de la pertinence des motifs d’hospitalisation, des durées de séjour ou de l’adéquation du secteur d’hospitalisation.

Lieu ? Evaluateur (externe de préférence) ?

Les urgences (pertinence des admissions)/UHT (pertinence des hospitalisations)?

La médecine (pertinence des hospitalisations)?


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GROUPE N° 18

Réf 44, critère 44.b : la pertinence des actes invasifs est évaluée

Endoscopie ?


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GROUPE N° 19

Réf 44, critère 44.c : la pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée

Ex : utilisation des AB ou des anticoagulants

Voir les pharmaciens


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GROUPE N° 20

Réf 44, critère 44.d : la pertinence des examens de labo et d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle est évaluée

Ex : examens tomodensitométriques du rachis chez les patients lombalgiques, prescriptions de recherche de marqueurs tumoraux

Traitement anti-coagulant ?

Diagnostic infarctus ?


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GROUPE N° 21

Réf 45, critère 45.a : les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité

■ la HAS a rédigé un document sur l’évaluation des risques des coloscopies, le Dr CHEVALIER pourrait passer en revue des dossiers sur ce thème.


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GROUPE N° 22

Réf 45, critère 45.b. : l’analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondante sont assurées

mettre en place un groupe de travail à partir de la cellule qualité (voir avec les vigilances et avec les cadres)


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GROUPE N° 23

Réf 46, critère 46.a à f : les pathologies principales en médecine

voir les GHM et voir avec les médecins du service


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GROUPE N° 24

Réf 46, critère 46.a à f : les pathologies principales en chirurgie

la prise en charge de l’obésité pourrait être évaluée dans ce cadre


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GROUPE N° 25

Réf 46, critère 46.a à f : les pathologies principales en obstétrique

les césariennes ? l’accouchement ? l’information au patientes,… ?


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Visite d’accréditation

- 4 (?) experts-visiteurs

- Visitent durant 4 (?) jours tout l’établissement

- En Septembre 2007

Un diaporama vous sera présenté dans les semaines précédent la visite


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Quelques méthodes d’amélioration de la qualité pour conduire une démarche d’EPP

- Enquête de pertinence (admissions ou des hospitalisations : pertinence ? Causes de non pertinence? Plan d’actions) (action ponctuelle)

- Revue de mortalité/morbidité (org° définie dans un document écrit + archivage des débats - Actions d’amélioration à identifier) (action ponctuelle ou en continu)

- Le chemin clinique (décrit pour une pathologie donnée tous les éléments du processus de prise en charge – Vise une standardisation) (action continue)

- La maîtrise statistique des processus en santé (suivi d’indicateurs – Analyse de leur variation) (action continue)

- Audit clinique (Evaluer les pratiques par comparaison à un référentiel – Mesurer les écarts) (action ponctuelle ou continue)

- Audit clinique ciblé (nombre limité de critères – sur une courte période) (action ponctuelle)


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Ces 6 méthodes sont complétées par 6 autres davantage tournées vers la médecine ambulatoire- à l'échéance du premier trimestre 2006 :

les groupes de pairs les réseaux de soins les réunions de concertation pluridisciplinaire en

cancérologie les staffs protocolisés les visites académiques les suivis d'indicateurs de performance


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L’audit clinique : Méthode qui décrit à travers ses étapes successives le cycle d’amélioration continue de la qualité de Deming

Après une nécessaire organisation du projet (planifier), on compare la pratique à un référentiel établi à p. de références scientifiques validées. Le référentiel décliné en une grille de critères d’évaluation, permet d’évaluer si la pratique est conforme au référentiel (mettre en œuvre). Puis on analyse les résultats obtenus (évaluer) et propose un plan d’amélioration/suivi (améliorer).

L’utilisation des référentiels de pratiques professionnelles réalisé par la SFAR et la HAS. Reste au médecin à recueillir les réponses aux questions du référentiel (étude rétrospective d’au moins 20 dossiers), à analyser ses résultats et à proposer un plan d’amélioration/suivi de ses pratiques.

La démarche doit donner lieu à un rapport écrit (décrit la démarche :contexte ; objectifs ; organisation et déroulement; recueil des données ; analyse des résultats : points forts/points à améliorer?conformes à ce que vous attendiez ? Comment expliquer les écarts observés ?


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Référentiel prise en charge de la douleur postopératoire . Grille de recueil des données. N° d’anonymat : Date : Temps passé à cette évaluation : Critères concernant la structure où travaille l’équipe médicale : (une seule réponse par

critère, cochez la case correspondante).

Critère 1a : Il existe au niveau des SSPI, des salles d’hospitalisation de chirurgie, des réanimations et des unités de surveillance continue recevant des patients chirurgicaux, des protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire écrits, validés par les équipes de soins.

Critère 1b : Ces protocoles de prise en charge de la douleur postopératoire ont fait l’objet d’une évaluation et d’une actualisation régulière (annuelle).

Critère 2a : Il existe une équipe structurée autour de la prise en charge de la douleur postopératoire.

Critère 2b : Les équipes soignantes paramédicales consacrent du temps à la formation professionnelle concernant la prise en charge de la douleur. Chaque année une ou plusieurs sessions d’informations sont organisées auprès des équipes soignante

Critère 3 : La satisfaction des patients doit faire l’objet d’une évaluation régulière : des enquêtes (questionnaires) de satisfaction sont effectuées régulièrement.

Critère 4a : Il existe un support informationnel individualisé sur la prise en charge de la douleur postopératoire.


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Critère 4b : Le dossier d’anesthésie porte la mention de la transmission au patient de l’information ciblée sur la prise en charge de la douleur et de son consentement éclairé au traitement proposé.

Critère 5 : Les dossiers d’anesthésie font mention de l’administration pré- ou peropératoire (fin d’intervention) d’agents analgésiques supposés agir en postopératoire immédiat (AINS, paracétamol, tramadol, nefopam, morphine, etc.

Critère 6a : Il existe un relevé périodique conforme à la prescription, du score d’intensité douloureuse à l’aide d’une échelle d’auto-évaluation (échelle visuelle analogue ou échelle numérique ou échelle verbale simple) ou d’hétéroévaluation si le malade ne peut coopérer, dans les dossiers de surveillance des patients.

Critère 6b : La douleur est mesurée au repos.Critère 6c : La douleur est mesurée à la mobilisation.Critère 7a : Il existe une prescription postopératoire détaillée, horodatée et signée. Les

modes d’administration et les posologies (doses unitaires, intervalles et durée) des différents antalgiques sont notés.

Critère 7b : La surveillance des effets indésirables des traitements est inscrite dans le dossier patient.

Critère 7c : L’administration des traitements est conforme aux prescriptions.Critère 8 : Les patients ambulatoires quittent l’hôpital avec une prescription d’antalgiques

et la conduite à tenir en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets indésirables (à remplir uniquement pour les dossiers de patients ambulatoires).


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Quelques réflexions…

L’EPP doit être facilement réalisable, c’est pourquoi il est important d’intégrer dans ce processus les actions déjà menées, sous réserve qu’elles soient formalisées. Ces actions sont parfois réalisées de façon largement perfectible, il conviendra donc de les organiser afin de pouvoir les valider au titre de l’EPP.

La HAS a précisé que les EPP réalisées dans le cadre de la «V2 » seront validées au titre de l’ EPP individuelle

centre hospitalier de vitry-le-françois - service qualité1 levaluation des pratiques...

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