casablanca 2010 - les nouveaux outils de prévention - catherine hankins

5ème Conférence Francophone VIH/SidaCasablanca du 28 au 31 mars 2010

Nouveaux outils de prévention

Catherine Hankins MD MSc FRCPCConseillère scientifique principale à l’ONUSIDA



Nouveaux outils de prévention

La prévention en 2010: le paradigme de la stratégie combinée pour la prévention

Progrès dans les essais de nouveaux outils de prévention

Nouvelles technologies de communication dans les essais cliniques

Défis de partenariat et d’éthique

Décembre 2009 Fr,

3

Estimations mondiales en 2008Enfants et adultes

• Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8]

• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 2,7 millions [2,4 – 3,0]

• Décès dus au sida en 2008 2,0 millions [1,7 – 2,4]


2.6%

9.4%

2.0%

6.0%

2.1%4.0%

3.6%4.1%

2.3%

11.0%12.2%

7.9%5.8%

13.8%

4.1%

14.4%

31.2%

25.0%

28.9%26.3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

55%Males

Females

95% intervalle de confiance

20 23

Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans: résultats d’une étude nationale en Afrique du sud

Pettifor A, et al. AIDS 2005, 19: 1525-1534.

15 16 17 19 21 22 2418


La distribution régionale des sous-types génétiques et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007

ABCDFGH

JKCRF01_AECRF02_AGCRF03_ABOther CRFsURFs


Accès universel à la prévention, au traitement, aux soins, et à l’appui

2005 G8 Summit at Gleneagles, Final Communiqué:“…working with WHO, UNAIDS and other international bodies to develop and implement a package of HIV prevention, treatment and care, with the aim of as close as possible to universal access to treatment for all those who need it by 2010.”


De l’accès universel aux OMD: évolution des concepts de la prévention

Pays mobilisés pour réaliser les objectifs millénaires de développement (OMD) en 2015L’évolution dans les concepts de la prévention:

Pas de traitement au détriment de la préventionSynergies: le traitement et la prévention se renforcent mutuellement

Changement de paradigme: les bénéfices préventives du traitement font parti de la stratégie combinée pour la prévention


La stratégie combinée pour la prévention: interventions comportementales, biomédicales, et structurelles

• Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte

• Adapter votre riposte à votre épidémie– Mettre les ressources où se

trouve le besoin• Prioriser pour un impact maximal sur

les nouvelles infections• Apporter une réponse aux

déterminants structurels de l’épidémie

The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)

Connaitre votre épidémie et connaitre la riposte: le processus de synthèse

Revue épidémiologique: les déterminants, spécificité du pays Données d’incidence

(réelles ou modèles mathématiques)

Politiques de la prévention, du

riposte; revue des données stratégiques

Revue des ressources allouées à la prévention

SYNTHESE

ANALYSE de l’EPIDEMIE

ANALYSIS OF RESPONSE

Incidence par mode de transmission

Sources: Draft results from Know your Epidemic project

Clients des prof du sexe Personnes qui s’injectent

Hommes avec hommes Héterosex. occasionnelles Partenaires des personnes ayant rel hetero occas

Hétérosexuels à bas risque

Other Partenaires des clients des prof du sexe

Pourcentagede nouvelles infections

0

20

40

60

80

100

Uganda Mozambique Swaziland LesothoZambia

(91,546) (118,279) (11,381) (23,269)(74,263)

Kenya

(76,315) (N)

Courtesy Q. Abdool Karim


Cohen et al, J IAS 2008;11:4


Avant exposition Au moment de la transmission Après infection

•Préservatifsmascuculins et féminins(FC1 & FC2)

• PTME (mère à l’enfant)

• Prophylaxie post-exposition (PPE)

•Santé positive, dignité et prévention

•Interventions structurelles

•Changementcomportemental

•Circumcision masculine

•Vaccins préventifs

•Prophylaxie pré-exposition (PrEP)

•Suppression HSV-2

•Microbicides

•Diaphragme, barrièrescervicales

•Vaccins thérapeutics

Stratégies de prévention

•Traitement du partenaire index


Les outils biomédicaux de prévention de la transmission sexuelle du VIH

• Préservatifs féminins

• Circoncision masculine

• Microbicides

• Chimio prophylaxie pré-exposition (PrEP)

• Vaccins

• Traitement du partenaire index/ les bénéfices du traitement pour la prévention/ la santé positive, dignité et prévention

Le préservatif féminin(Remerciements H Rees)

De nouveaux modèles moins chers et plus acceptables deviennent disponibles ou bien sont en évaluation

Des modèles mathématiques: l’utilisation parfaite du préservatif féminin dans les couples serodifférents ( nég pos) ayant des relations 2x semaine réduirait de >90% le risque annuel de transmission

La prévalence mondiale de la circoncision masculine (Weiss et al. AIDS 2008)

Prévalence du VIH par région

Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report

0

5

10

15

20

25

30

35

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Afrique australe

Afrique de l’estAfrique centrale

Afrique de l’ouest

% H

IV p

reva

lenc

e

Les trois essais cliniques randomisées et contrôlées de la circoncision

masculine

déc 2006déc 2006nov 2004DSMB intérim

sept 2007juin 2007avril 2005Fin d’étude planifiée

27845,0003,128Taille d’échantillon

18-24 ans15-49 ans18-24 ansâge1.8%1.3%1.6%incidence du VIH

10%16%20%taux de CMurbaineruralesemi-urbainepopulation

Kisumu, Kenya

Rakai, Ouganda

Orange Farm

Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH chez les hommes: résultats d’études d’observation et

d’essais cliniques randomisés (Remerciements H. Weiss)

Effect size.15 .2 .3 .4 .5 1 1.5

Study

Effect size

(95% CI)

Overall 0.42 ( 0.34, 0.52)

High-risk groups 0.29 ( 0.20, 0.42)

General Population 0.56 ( 0.44, 0.71)

South Africa 0.40 ( 0.24, 0.67)

Kenya 0.41 ( 0.24, 0.70)

Uganda 0.49 ( 0.28, 0.86)


Population-level Impacts by Coverage

PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the Impact and Cost of Male Circumcision for HIV Risk Reduction

Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle pourvue par la circoncision masculine

Les essais cliniques de microbicides vaginales(remerciements à CAPRISA, Durban)

Essai arrêté car futileNon nocif mais non efficace Risque accrue d’infection

Zena Stein publie son manuscrit: “HIV prevention: the need for methods women can use”

KenyaN-9 sponge

trial

FHIN-9 film trial

UNAIDSCOL-1492

trial

CONRADCS trial

FHI SAVVY trial

PopCouncilCarraguard trial

HPTN PRO2000 & BufferGel

trial

1st class:Surfactants

eg. N9, SAVVY

2nd class:Polymers

eg. PRO2000,Carraguard,

Cellulose Sulfate (CS)

3rd class:ARVs

eg. Tenofovir gel,Dapivirine gel/ring

4th class:Co-receptor

Blockers

eg. CD4 blocker,CCR5 Blockers

CAPRISATenofovir gel trial

MDP 0.5%PRO2000

trial

‘‘90 90 ‘‘92 92 ’’98 98 ’’00 00 ‘‘03 03 ‘‘04 04 ‘‘0404 ’’05 05 ’’0505 ’’07 07 ‘‘10 10

FHI CSTrial

2% PRO2000

67

CAPRISA 004 Posologie: CAPRISA 004 Posologie: 2 doses en moins de 24 heures 2 doses en moins de 24 heures

((remerciements remerciements àà CAPRISACAPRISA, Durban), Durban)

Insérer le premier gel àpartir de 12 heures avant les rapports sexuelsInsérer le second gel après les rapports sexuels, dès que possible et à l’intérieur des 12 heures qui suivent l’acteNe pas excéder le dose de deux gels à l’intérieur d’une période de 24 heures.

CAPRISA 004CAPRISA 004

Eventuellement les microbicides pourraient être Eventuellement les microbicides pourraient être livrlivréés par divers moyens s par divers moyens

(remerciements Global Campaign for Microbicides)

Des produits de première génération seront des gels appliqués par moyen d’une applicateur

Des formulations à l’avenir pourraient inclure des anneaux vaginaux ou des éponges qui peuvent être laissés en place pour des semaines

Les antirétroviraux pourraient-ils servir de moyen de prévention du VIH?

Expérimentation chez les animauxPrévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME)Traitement réduit la charge viraleProphylaxie post-exposition (PEP)Prévenir la transmission du VIH mais de façon non-nocive?

Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by daily or intermittent prophylaxis with oral or

subcutaneous Emtricitabine & TenofovirGarcia-Lerma et al PLoS Medicine 2008;5 (2):e28

Group 1: FTC human equiv. subcutaneousGroup 2:FTC/TDF human equivalent oral

Group 3: FTC/higher dose TDF subcutGroup 4: same as 3 but 2 hr before/24h after

weekly challenge

Thailand

BotswanaKenyaMalawiSouth Africa TanzaniaUgandaZambiaZimbabwe

BrazilEcuadorPeru

USA

>12 études, 13 paysPlus de 20,000 participants

Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le tenofovir (oral/topique) 2010

Les essais d’innocuité de PrEPLocation Sponsor/

FunderPopulation / Primary Goal

PrEP Agent Status

Cameroon, Ghana, Nigeria

FHI / BMGF 936 high-risk womensafety

TDF Completed 2006Safety demonstrated.

United StatesExtended Safety Trial

CDC 400 MSMsafety

TDF Completed Results Q3 2010

BotswanaTDF2 Study

CDC 1200 heterosexual men and women

safety and behavior

FTC/TDF Fully enrolledResults Q4 2010

Kenya, UgandaE001/002

IAVI 150 MSM, high-risk women, HIV discordant couples

safety, acceptability

FTC/TDF (daily &

intermittent)

Fully enrolledResults Q4 2010

United StatesATN 082

ATN / NIH 99 young MSMsafety, acceptability

FTC/TDF EnrollingResults 2011

United StatesHPTN 066

HPTN / NIH 60 MSMPK

FTC/TDF (different dosing strategies)

Planning

TBD (Thailand, Africa)HPTN 067

HPTN / NIH 360 MSM, womensafety, behavior

FTC/TDF (intermittent)

Planning

Les essais d’efficacité de PrEPLocation Sponsor/

FunderPopulation PrEP Agent Status

ThailandBangkok Tenofovir Study

CDC 2400 IDU TDF >95% enrolledResults Q4 2010

South AfricaCAPRISA 004

CAPRISA / USAID

900 women Vaginal TDF gel(coitally dep)

Completed.Results Q3 2010

Brazil, Ecuador, Peru, S. Africa, Thailand, US

iPrEX

UCSF/NIH& BMGF

2499 MSM FTC/TDF Fully enrolled.Results end 2010

Kenya, UgandaPartners PrEP Study

UW / BMGF

4700 HIV discordant couples

TDF, FTC/TDF ~75% enrolledResults Q4 2012

Kenya, South Africa (Malawi, Tanzania Zambia)

FEM-PrEP

FHI / USAID& BMGF

3900 high-risk women FTC/TDF ~20% enrolled Results 2013

South Africa, Uganda, Zimbabwe (Malawi, Zambia)

VOICE / MTN 003

MTN / NIH

4200 ( 4950) women TDF, FTC/TDF,Vaginal TDF gel

(daily)

~10% enrolled Results 2013

Echéanciers

Figure: AVAC

HankinsONUSIDA

Dakarjanvier 2009

Circoncision masculine, microbicides, prophylaxie pré-exposition Abordant les problèmes éthiques liés à la recherche

Questions qui restent à préciser(Remerciements L Paxton et D Smith)

• Efficacité <60%: PrEP est-elle justifiable?

• Nocivité: données limitées par rapport à– une prise de longue durée– la prise simultanée de

l’acyclovir pour l’herpes– la co-infection à l’hépatite

B– la grossesse– les adolescents

• Mode?Voie orale, trans-dermale, dépôt, topique

• Posologie optimale?– en fonction d’activités prévues

(épisodique)– fin de semaine (intermittent)

• Médicament optimal ?– TDF (tenofovir) vs.

FTC/TDF(emtricitabine/TDF)– 3TC, FTC et les inhibiteurs

d’entrée– Un nouveau médicament

réservé à la prévention


Résultats des essais randomisés avec incidence du VIH comme mesure

Intervention Essais Completés Essais Efficaces

CircumcisionSTI TreatmentDiaphragmsMicrobicides1

PrEP2

Vaccines

471904

310001

1. Représentant 5 microbicides expérimentales2. Prophylaxie post-exposition ne peut pas être évalué pour des

raison éthiques

Courtesy J van de Wijgert


RV 144 Stratégie de Prime-Boost

NEJM 361:2209 (on line 20 Oct; publié le 03 Dec 2009)


Les vaccins à l’étude

ALVAC®-HIV (vCP1521) • Recombinant canarypox vector vaccine genetically

engineered to express HIV-1 gp120 (subtype E: 92TH023) linked to the transmembrane anchoring portion of gp41 (subtype B: LAI), and HIV-1 gag and protease (subtype B: LAI).

AIDSVAX® B/E• Bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine

containing a subtype E envelope from the HIV-1 strain CM244 and a subtype B envelope from the HIV-1 strain MN.


Qu’a-t-on appris de RV 144?

• Protection chez les hétérosexuels à basse incidence -efficacité vaccinale de 31.2%

• Vaccin correspondant aux sous-types locales; analyses ‘sieve’ en cours

• L’effet semble être tôt et de passage• Pas d’effet détecté sur la virémie ou les CD4 post-

infection• ‘Binding’ anticorps mais pas d’anticorps neutralisants• Réponses CD4, mais pas de réponses CD8• Recherche intensif afin de trouvé les corrélâtes de

protection


Transmission du VIH sous traitement dans les couples sérodifférents

• 5021 couples en 11 études; charge virale en bas de 400: aucune transmission mais données compatibles avec une transmission pour 79 personnes-années (Attia et al 2009)

• 3400 couples de 7 pays africains: 103 infections sur 1 à3 ans mais seulement une transmission dans les couples avec traitement: 92% réduction de transmission Donnell et al (CROI 2010)

• HPTN 052: essai de 1,750 couples en 7 pays avec traitement à 350-550 vs 200-250: progression de la maladie et transmission au partenaire (Cohen et al)


Charge virale dans la communauté incidence du VIH-1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une

étude prospective de cohort


TMC278 (Tibotec) NNRTI


Nouvelles technologies de communication dans les essais randomisés

Kenya: entreprend un essai randomisé de SMS pour augmenter % hommesretournant à 7 jours et réduire % ayant repris l’activité sexuelle avant 42 jours (14 messages en 42 jours avec questionnaire à 42 jours)

Les études de Phase IV (Afrique du sud et Kenya) de circoncision masculine utilisent les téléphones et textes pour:•suivre les participants•rappel de visites d’études•présence MST et besoin de traitement•ligne d’info: les participants textent et l’étude les rappelle•questionnaire par téléphone• hotline pour les cliniciens pour les avis pour des cas spéciaux


Quelques questions méthodologiques et éthiques

• Le dilemme du chercheur: éliminer au maximum le risque mais désir d’observer les événements

• L’adhérence aux méthodes de prévention

• Désirabilité sociale et validité des données

• La grossesse

• L’évolution du ‘norme de prévention’


Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin que ceux-ci respectent à la fois rigueur scientifique et principes éthiques et participatives

• ONUSIDA/AVAC: Guide des bonnes pratiques de participation aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH

• l’ONUSIDA/OMS: Considérations éthiques relatives aux essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH

Lignes directrices: éthique et participation


Remerciements

• Dirk Talgaard, Progressa• Bob Bailey and Emma

Llewellyn, Nyanza• Quarraisha Abdool

Karim, CAPRISA• Helen Weiss, LSHTM• Tim Hallett (Imperial

College)• Helen Rees (RHRU, U

Witwatersrand)• Julio Montaner

• Joy Backory (ONUSIDA)• Nelson Michael (US DoD)• Barbara De Zalduondo

(ONUSIDA)• Salim Abdool Karim,

CAPRISA• Lori Heise (GCM)• Lynn Paxton, CDC• Dawn Smith, CDC• Mitchell Warren (AVAC)


Je vous remercie de votre attention

casablanca 2010 - les nouveaux outils de prévention - catherine hankins

Documents