bon usage de la troponine (tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (sca)

EPU Roanne 18 juin 2009 [email protected]

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Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens

aigus (SCA)


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Position du problème• SCA = 1° cause de mortalité dans les pays

occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès

• Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie

• Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions


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Physiopathologie

Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation


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Le thrombus est il occlusif ou non ?

• Occlusif = SCA ST +– Le patient souffre– Et surtout sur l’ECG = Sus

décalage persistant de STou BBG nouveau

– Il faut ouvrir sans délai

• Non Occlusif = SCA ST -– Le patient ne souffre plus– ECG normal, ou ST sous

décalé ou T inversées– Maintenir ouvert


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Douleur thoracique spontanée

• Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1

• Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI)

• ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)


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Occlusion coronaire : re perfuser

• Check-list des TTmt médicamenteux– Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine,

Plavix

– Anticoagulants : Héparine ou HBPM

– La thrombolyse : Métalyse

• Les procédures intra coronaires primaires =

angioplastie


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Quelle place pour la biologie ?

• SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4)

• SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque


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Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993

Ca++

Stabilité

Sang total 20°C

Stabilité

Plasma 4°C

TnI 3 h 3 J

TnT 8 h 7 J


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Cinétique des marqueurs après IDM


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ST +(STEMI)

IDM

SANS sus-décalage ST(NSTEMI)

Angor Instable

Syndrome Coronaire AiguAngor stable

T - T +

Place de la troponine T dans le SCA


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Intérêt de la Troponine

• Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible– Personnes âgées : diminution des

perceptions sensorielles– Difficulté d’expression, démences etc..

• SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant l’interprétation (ttt digo)


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TROPONINE• Révolution dans la PEC des SCA (SAU),

- non pas pour les SCA ST + typiques

- mais pour les douleurs atypiques

• Taux de Tn est proportionnel à l’étendue de la souffrance myocardique Ischémique

• Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où l’élévation même peu importante est un signe d’alarme :

• ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque d’IDM ou de décès dans les 30 jours)

• Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test


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Causes d’erreurs

• Faux +• l’insuffisance cardiaque

aiguë• l’embolie pulmonaire• l’insuffisance rénale aiguë• les péricardites ou

myocardites (témoin de l’extension vers le myocarde (myopéricardites).

• traumatismes (contusions myocardiques)

• Faux –• Dosage trop précoce

(élévation 4 à 6h après le début de la douleur)

• Anticorps hétérophiles


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Douleur Thoracique

Sus ST Ne pas attendre la Tn

Pas de sus décalageBBG, PM

Reperméabilisation Evaluer la probabilité / risque de SCA :FRCV, Clinique, ECG, Tn

Probabilité forte

Tn initiale += TTmt

Tn initiale – = TTmt +

Contrôle Tropo à H6

Probabilitéfaible

2° Tn (4 à 6h)

Tropo -

Autre diagnostic

Tropo +


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Conclusion• Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG• La troponine est très utile dans :

les SCA ST-les ECG non interprétablesles situations cliniques à faible probabilité de SCA

• Dans les situation incertaines : cinétique (H+6)• Tn à J4 : Evalue l’étendue de la nécrose • Retenir que les dosages de troponine peuvent être

élevés dans d’autres circonstances cardiogéniques :En l’absence de tableau clinique caractéristique,

l’élévation du taux de troponine n’implique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages.

bon usage de la troponine (tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (sca)

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