Download - Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)
EPU Roanne 18 juin 2009 [email protected]
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Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens
aigus (SCA)
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Position du problème• SCA = 1° cause de mortalité dans les pays
occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès
• Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie
• Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions
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Physiopathologie
Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation
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Le thrombus est il occlusif ou non ?
• Occlusif = SCA ST +– Le patient souffre– Et surtout sur l’ECG = Sus
décalage persistant de STou BBG nouveau
– Il faut ouvrir sans délai
• Non Occlusif = SCA ST -– Le patient ne souffre plus– ECG normal, ou ST sous
décalé ou T inversées– Maintenir ouvert
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Douleur thoracique spontanée
• Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1
• Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI)
• ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI)
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Occlusion coronaire : re perfuser
• Check-list des TTmt médicamenteux– Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine,
Plavix
– Anticoagulants : Héparine ou HBPM
– La thrombolyse : Métalyse
• Les procédures intra coronaires primaires =
angioplastie
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Quelle place pour la biologie ?
• SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4)
• SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque
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Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993
Ca++
Stabilité
Sang total 20°C
Stabilité
Plasma 4°C
TnI 3 h 3 J
TnT 8 h 7 J
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ST +(STEMI)
IDM
SANS sus-décalage ST(NSTEMI)
Angor Instable
Syndrome Coronaire AiguAngor stable
T - T +
Place de la troponine T dans le SCA
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Intérêt de la Troponine
• Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible– Personnes âgées : diminution des
perceptions sensorielles– Difficulté d’expression, démences etc..
• SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant l’interprétation (ttt digo)
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TROPONINE• Révolution dans la PEC des SCA (SAU),
- non pas pour les SCA ST + typiques
- mais pour les douleurs atypiques
• Taux de Tn est proportionnel à l’étendue de la souffrance myocardique Ischémique
• Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où l’élévation même peu importante est un signe d’alarme :
• ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque d’IDM ou de décès dans les 30 jours)
• Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test
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Causes d’erreurs
• Faux +• l’insuffisance cardiaque
aiguë• l’embolie pulmonaire• l’insuffisance rénale aiguë• les péricardites ou
myocardites (témoin de l’extension vers le myocarde (myopéricardites).
• traumatismes (contusions myocardiques)
• Faux –• Dosage trop précoce
(élévation 4 à 6h après le début de la douleur)
• Anticorps hétérophiles
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Douleur Thoracique
Sus ST Ne pas attendre la Tn
Pas de sus décalageBBG, PM
Reperméabilisation Evaluer la probabilité / risque de SCA :FRCV, Clinique, ECG, Tn
Probabilité forte
Tn initiale += TTmt
Tn initiale – = TTmt +
Contrôle Tropo à H6
Probabilitéfaible
2° Tn (4 à 6h)
Tropo -
Autre diagnostic
Tropo +
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Conclusion• Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG• La troponine est très utile dans :
les SCA ST-les ECG non interprétablesles situations cliniques à faible probabilité de SCA
• Dans les situation incertaines : cinétique (H+6)• Tn à J4 : Evalue l’étendue de la nécrose • Retenir que les dosages de troponine peuvent être
élevés dans d’autres circonstances cardiogéniques :En l’absence de tableau clinique caractéristique,
l’élévation du taux de troponine n’implique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages.