LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS

Sommaire

� Définition

� Epidémiologie� L’arthéroslérose

� SCA : physio-pathologie� SCA : les signes

� SCA : conduite à tenir et traitement� Hémostase : rappels

� Angioplastie : déroulement

LE SYNDROME CORONARIEN : définition :

� Les syndromes coronariens sont le résultat d'une diminution de calibre des artères coronaires, par une plaque d’athérome, entraînant une ischémie du myocarde et se traduisant par l'apparition d'une angine de poitrine (angor).

� Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont toujours issus de la rupture de cette plaque d’athérome avec formation d’un caillot.

SYNDROMES CORONARIENS

Douleur à l’effort cédant au reposDouleur au repos ou à l’effort

persistante

SYNDROME CORONARIEN AIGU

PAS D’URGENCE URGENCE vitale

CARDIO USIC ou REANIMATION

ANGOR STABLE

ANGOR INSTABLE INFARCTUS

URGENCE

SCA: épidémiologie

� épidémiologie

� 100 000 à 150 000 / an / France

� 50 000 hospitalisations

� pronostic� Mortalité élevée malgré progrès récents:

� 50% décès pré-hospitalier ( 50 000 décès /ans !!!)

L’athérosclérose: c’est quoi?

� Les plaques d’athérome sont constituées de lipides et de macrophages qui s’accumulent dans la paroi de l’artère.

� Elles sont isolées du sang par le toit de l’athérome.

L’athérosclérose:localisation

� Les coronaires� Les carotides� L’aorte descendante� Les artères des membres inférieurs

L’athérosclérose

� Circulation libre du sang

� rétrécissement= angor stable

� Caillot = Sténose + ou –complète

= angor instable

L’athérosclérose: facteurs de risque

stress

Age

Sexe

hérédité

Tabac

Risques immuables

TabacCholestérol

DiabèteHypertension

RISQUES MAJEURSManque d’exercice

Surpoids

Stress

Les SCA: physiopathologie

� Rupture du toit de l’athérome.

� Formation d’un caillot

� Limitation de la lumière

Douleur thoracique sans sus décalage du segment ST

Les SCA: physiopathologie

Douleur thoracique avec Sus décalage du segment ST

= URGENCE ABSOLUE

� Rupture du toit de l’athérome.

� Formation d’un caillot

� Occlusion complète de l’artère.

Le SCA: les signes

� Douleur thoracique � ECG � Biologie: Troponine

La douleur thoracique

� TOUJOURS (sauf diabétique)� Brutale: ON/OFF� Repos ou effort� Persistante � Étau, poids, oppression� Rétro sternale pouvant irradier dans le

bras gauche, la mâchoire, le dos

ECG

� Anomalie ou non du segment ST

= Non spécifique = INFARCTUS

ECG normal Onde de PardeeSous décalage ST

TROPONINE

� Protéine spécifique des cellules myocardiques

� Augmentation = nécrose des cellules myocardiques

� Normale ou augmentée� Oriente le diagnostique� Augmente 3 heures après infarctus� Pic dans les 4 à 24 heures� Norme < 0,1 microgramme/litre

SCA: conduite à tenir

SYNDROME CORONARIEN AIGU = douleur typique

ANGOR instableINFARCTUS

urgence absolue

ECG : SUS DECALAGE SEGMENT ST ?

NON OUI

Troponine = élevée

TROPONINE?

élevéenormale

INFARCTUS

HEMOSTASE : Rappels

HEMOSTASE: Temps pariétal

Adhésion des pqt

agrégation = clou plaquettaire

ASPIRINE

GP IIb-IIIa

REOPRO®

AGRASTAT ®

PLAVIX® ou EFIENT®

ADP

Plaie Vasoconstriction

Ponts fibrinogène

HEMOSTASE: Temps plasmatique

calcium

Facteurs de coag (V et X)

Thromboplastines(Libérées par les pqt et tissus)

(Vit K + hépatocytes)

(hépatocytes)AVK

HEPARINE

calcium

CITRATE

ANGIOX ®

LOVENOX ®Prothrombine (II)

(Vit K + hépatocytes)

thrombine

Fibrinogène (I) Fibrine

(V et VII)ProtéineC(Xigris ®)

HEMOSTASE:Fibrinolyse

1-Rétractation du caillot

coagulation

Activateurs: urokinase, steptokinase

2-Dissolution du caillot

ACTILYSE ®

METALYSE ®

plasminogène(hépatocytes)

plasmine

fibrinolyse

SCA : TRAITEMENT

ECG : SUS DECALAGE SEGMENT ST ?

NON OUIassurer le maintien de la perméabilité désobstruer l’artère en urgence

• Aspirine• Lovenox® ou Héparine

• Plavix®

• Aspirine• Lovenox® ou Héparine

• Plavix® ou EFIENT

THROMBOLYSE ANGIOPLASTIE

• Métalyse®

TROPONINE ?

élevéenormale

anti GP IIb-IIIa• Réopro®

ou Agrastat®

CORO H+12 à H+36

Hôpital<60mnHôpital loin

L’angioplastiec’est le traitement le plus efficace de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë, avec un taux de succès supérieur à 90%

LES CORONAIRES

LES CORONAIRES

� Artère coronaire gauche = tronc commun se divise en:

-artère circonflexe-IVA: artère Inter

Ventriculaire Antérieure

LES CORONAIRES

� Artère coronaire droite

ANGIOPLASTIE : La techniqueet le matériel

� ponction artérielle radiale

droite voir fémorale

� désilet artériel (5F)

� 1French = 0,33 mm

� le cathéter guide

� le guide

� le ballonnet

Une sonde est mise en place dans le tronc commun ou dans la coronaire droite. Le cathéter guide va servir de voie d ’abord pour glisser du matériel (ballon, matériel ...) à l ’intérieur de l ’artère pour pouvoir la traiter.

Le cathéter-guide

Le ballonnetUne fois le guideplacé au delà de la sténose, un ballon est glissé dessus.

La technique

Localisationde la sténose

mise en place du guide et

inflation du ballonnet en regard de la

sténose

contrôle angiographique

Complication : La resténose

C’est le problème majeur

RRéétractiontraction artart éériellerielle HyperplasieHyperplasie nnééoo--intimaleintimale

Solutions:Solutions:•• Support Support mméécaniquecanique pour pour bloquerbloquer le le phphéénomnomèènene de de

rréétractiontraction•• Agents Agents chimiqueschimiques ouou physiques pour physiques pour bloquerbloquer la la

prolifproliféérationration cellulairecellulaire

+

Pour comprendre la resténose Pour comprendre la resténose

La solution : Le stent

� Contrainte médicamenteuse

� Poursuivre l’association Aspirine – Plavix

pendant 1 an

� Risque de thrombose du stent en cas

d’arrêt

� S’assurer que le patient ne doit se faire

opérer dans l’année qui suit la pose

Le stent actif

La pose du stent

Après l’angio

� La compression manuelle 10 mn� Pose de TR Band, radi stop, femostop

ou angioseal

SURVEILLANCE TR BAND

� H0 (retour du patient dans sa chambre), H + 1 heureSurveillance du membre cathétérisé :� Douleur � Température et couleur� Présence d’hématome au point de ponction ou au niveau de l’avant-bras � Saignement

� H + 2 heures� dégonfler le Tr Band de 3 cc d’air à l’aide de la seringue spécifique� Si saignement : regonfler de 3 cc d’air

� H + 3 heures� dégonfler le bracelet en totalité sur 30 secondes. � Si saignement actif, regonfler le ballonnet avec 10cc d’air, puis retrait 1 heure

après (en dégonflant complètement le bracelet, lentement en 30 secondes

SURVEILLANCE FEMOSTOP

� H0 Le Fémostop est gonflé au 2/3 de la systolique

� H+2 dégonfler au 1/3 de la systolique pendant 2 heures

� H+4 dégonfler complètement mais laisser en place 30 mn puis ablation

� Surveillance du membre cathétérisé (/heure):� Douleur � Chaleur,couleur, sensibilité� Pouls pédieux� Aspect au niveau de la zone de compression� Présence d’hématome au point de ponction ou au niveau du

membre � Saignement � Surveillance de la pression du Fémostop.� Surveillance des paramètres TA et FC

La surveillance post-angioplastie

� Surveillance clinique

� ECG : surveillance segment ST, onde Q. Attention penser au dérivation

postérieures et droites.

� TA : PAM> 65 mmHg mais pas d’HTA car majore le travail cardiaque

� FC : attention la tachycardie augmente la consommation en O2

� État psychologique du patient: éviter les stress, douleurs

� Rythme : TV, ESV…

� Diurèse : risque d’ins rénale car bas débit + produit de contraste

� Douleur coronarienne

� Respiration: fréq, SaO2

� État cutané: coloration, marbrures

� Surveillance du point de ponction

� Hémorragie = complication majeure (extériorisée ou non)

� Perfusion en aval (pouls, coloration du membre)

� Surveillance biologique

� Troponine

� Urée, Créat

� Coag

� Pqt (anti GP, Héparine)

La surveillance post-angioplastie

Traitements médicamenteux post SCA

� Aspirine à vie� Plavix 6 semaines à 1 an� Beta-bloquants çà depend� Lovenox ou héparine 5 jours� IEC à vie� Statines à vie

Merci de votre attention!