protocole de gestion des saignements aigus

Par : Akram Nadir Bakhti, Jean-François Cabot, François Chalifour, David Duchesneau et Marc-André Lupien, étudiants en pharmacie. Avec la contribution de Amani Abbas (2015).

Révisé par : John Nguyen et Amine Bouziane, pharmaciens | MIS A JOUR : 2017-06-08

Protocole de gestion des saignements aigus CHEZ DES PATIENTS TRAITÉS AVEC DES MÉDICAMENTS ANTITHROMBOTIQUES

Stratification simplifiée des saignements en contexte de pratique hospitalière

(Adapté de Thrombose Canada et de l’ISTH)

Remarque : les protocoles qui suivent sont tirés d’un guide détaillé. Veuillez vous y

référer pour plus d’informations ainsi que pour obtenir la liste complète des références.

Stratification simplifiée des saignements en contexte de pratique hospitalière

(Adapté de Thrombose Canada et de l’ISTH)

Évaluer le statut hémodynamique

Investiguer l'origine du saignement

Traitement symptomatique (compression mécanique)

Selon la situation, envisager de contacter :

Soins intensifs, hématologie, chirurgie et/ou pharmacie

Considérer co-médication pouvant affecter le saignement

(anticoagulant, antiplaquettaire, AINS, ISRS/IRSN)

FSC, coagulogramme et RNI STAT

Saignement mineur

(ex : épistaxis,

hémorroïdes)

Suspendre warfarine si

RNI suprathérapeutique

et risque thrombotique <

niveau de saignement

Si RNI < 4,5, pas de vit K,

omettre une dose de

warfarine et ajuster

RNI 4,5-10 : vit K 1-2,5

mg PO

RNI > 10 : vit K 2,5-5mg

PO

Effet complet vit K en 24 -

48h

Réévaluer la dose de

warfarine si pertinent

RNI q 24h

Si diminution rapide du

RNI désirée, voir

saignement sévère ou

menaçant la vie

Saignement modéré

(ex : GI, hématurie)

Considérer réanimation

liquidienne

± transfusion de culots

globulaires si Hb < 70 g/L

ou anémie

symptomatique

Suspendre warfarine si

RNI suprathérapeutique et

risque thrombotique <

niveau de saignement

Considérer vitamine K

(pour les doses, voir

saignement mineur)

RNI q 6-8h x 24h

puis DIE si vit K donnée

Sinon RNI q 24h

Si diminution rapide du

RNI désirée, voir

saignement sévère ou

menaçant la vie

Saignement sévère

ou menaçant la vie

(ex : intracrânien)

Mêmes mesures que pour les

saignements modérés

± support hémodynamique

Suspendre warfarine

(niveau de saignement >

risque thrombotique)

Beriplex (dose : voir

tableaux 1 et 2) +

Vitamine K 10 mg IV

Cible : RNI < 1,5

Si Beriplex non-disponible,

considérer plasma frais

congelé (15 mL/kg).

Beriplex contre-indiqué si

antécédent de

thrombocytopénie induite

par l'héparine et prudence

si cirrhose modérée à

sévère, antécédent

thromboembolique ou

thrombophilie sous-jacente.

RNI 15 à 30 minutes

après Beriplex, puis q 6

à 8 heures x 24 à 48

heures, puis q 24 heures.

Considérer redonner

Beriplex si RNI > 1,5, 30

minutes post-Beriplex

Considérer redonner

vitamine K si RNI > 1,5

après 12 heures

Considérer autres causes

de ↑RNI et consultation

spécialiste si échec des

mesures entreprises.

Protocole de gestion des saignements

aigus sous warfarine 2017

Posologie du Beriplex (saignement

sévère):

Si RNI inconnu, donner 2000 UI (soit

80 mL) de Beriplex

Sinon, voir tableau 1.

Tableau 1 : Dose de BeriplexMd en fonction du RNI si le poids est inconnu

RNI < 3 RNI : 3-5 RNI > 5

Dose 1000 UI (40 mL) 2000 UI (80 mL) 3000 UI (120 mL)

Tableau 2 : Dose de BeriplexMd en fonction du RNI et du poids pour RNI cible proche de 1,5

Poids (kg)

RNI : 2-2,9

(20 UI/kg)

RNI : 3-6

(30 UI/kg)

RNI > 6

(40 UI/kg)

35-37 500 UI (20 mL) 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL)

38-41 1000 UI (40 mL) 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL)

42-43 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL) 1500 UI (60 mL)

44-56 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL) 2000 UI (80 mL)

57-58 1000 UI (40 mL) 1500 UI (60 mL) 2500 UI (100 mL)

59-62 1000 UI (40 mL) 2000 UI (80 mL) 2500 UI (100 mL)

63-68 1500 UI (60 mL) 2000 UI (80 mL) 2500 UI (100 mL)

69-75 1500 UI (60 mL) 2000 UI (80 mL) 3000 UI (120 mL)

76-87 1500 UI (60 mL) 2500 UI (100 mL) 3000 UI (120 mL)

88-91 2000 UI (80 mL) 2500 UI (100 mL) 3000 UI (120 mL)

92-112 2000 UI (80 mL) 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL)

113-136 2500 UI (100 mL) 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL)

> 137 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL) 3000 UI (120 mL)

Concentration du BeriplexMd : 25 UI/mL Les doses ont été arrondies au multiple de 500 UI (20 mL) le plus proche.

Fioles disponibles : 500 UI/20 mL et 1000 UI/40 mL. Contient de l’héparine.

NE PAS OUBLIER DE DONNER DE LA VITAMINE K. *Une dose ne devrait pas dépasser 3000 UI selon les recommandations canadiennes.

*Si RNI entre 1,5 et 2,0 : certains auteurs suggèrent d’utiliser la dose la plus faible sur le marché (25 UI/kg), mais une

dose de 10 UI/kg semblerait raisonnable.

***Administration*** Débit de perfusion maximal de 8 mL/min.

3

1

7

6

2

4

5


Noter le moment et la dose de la dernière prise





Considérer co-médication pouvant affecter le saignement (anticoagulant,

antiplaquettaire, AINS, ISRS/IRSN)

FSC, coagulogramme et créatinine STAT

Saignement mineur

(ex : épistaxis,

hémorroïdes)

Réévaluer la dose (ex.

retarder le moment de prise

de la prochaine dose)

Réévaluer le saignement

périodiquement

Si progression, voir

saignement modéré

Saignement modéré


Considérer la suspension de

l'AOD

± réanimation liquidienne


globulaires si Hb < 70 g/L ou

anémie symptomatique

Déterminer la probabilité

d'un effet résiduel du AOD

(voir tableau 2 pour le

temps de demi-vie)


périodiquement

Si échec des mesures

précédentes, voir

saignement sévère

Saignement sévère ou

menaçant la vie





Envisager renversement de

l'anticoagulation

En absence de contre-indications1

:

Charbon activé 45 g

STAT si ingestion < 2h

Renversement

dabigatran :

Praxbind-

idarucizumab-(voir

tableau 1 et guide

CoagChum pour plus

d'informations)2

Si jugé nécessaire :

Doser Hemoclot3

Suivi :


périodiquement et s'assurer

de la présence d'un

spécialiste

Renversement autres

AODs :

Beriplex (voir tableau

1 pour adminsitration

et dose)

Si jugé nécessaire :

Doser anti-Xa3

Protocole de gestion des saignements aigus

sous anticoagulants oraux directs (AOD) 2017

1 : Principales contre-indications au charbon activé :

Altération de l’état de conscience, saignement gastro-

intestinal

2 : Si Praxbind non disponible pour renverser le

dabigatran, envisager l’utilisation du Beriplex.

3 : Selon Thrombose Canada, si hémoclot < 30-50 ng/mL

(Dabigatran) ou Anti-Xa <30-50 ng/mL (autre AODs), le

renversement de l’anticoagulation n’est pas nécessaire. Cela

dit, le jugement du clinicien demeure nécessaire pour

prendre une telle décision.

Tableau 1 Recommandation Dose Contre-indications/ Effets indésirables

Praxbind

(idarucizumab)

POUR SAIGNEMENT

SÉVÈRE

Premier choix pour

renverser le dabigatran

(inefficace sur les autres

AODs) Renversement complet

immédiat. Durée

d’action de 24h en

général. Refaire

Hemoclot 12-18h plus

tard si reprise du

saignement.

2,5 g IV

administrés en

moins de 5-10

minutes suivi tout

de suite après

d’une autre dose

de 2,5 g IV

administrés en

moins de 5-10

minutes(total de

5 g en 10-20

minutes).

Contre-indications :

hypersensibilité au

idarucizumab ou à

ses ingrédients non

médicinaux,

intolérance

héréditaire au

fructose.

Effets indésirables :

hyperkaliémie,

délirium, thrombose,

pneumonie, fièvre.

Beriplex POUR SAIGNEMENT

SÉVÈRE

Utiliser pour dabigatran

si Praxbind n'est pas

disponible ou pour

AODs autre que le

dabigatran

Voir la section warfarine

pour les détails sur la

préparation du Beriplex

(Mix2Vial)

50 UI/kg x 1 dose

(ajouter une dose

de 25 UI/kg si

besoin est). Administration : max 0,12

mL/kg/min (~ 8 mL/min)

Max 3000 unités

par dose


antécédent de

thrombocytopénie

induite par

l’héparine,

hypersensibilité,

prudence si

coagulation

intravasculaire

disséminée.


anaphylaxie,

thrombose, fièvre,

céphalée.

Tableau 2 : Temps de demi-vie des AODs en fonction de la clairance rénale

Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Dabigatran

ClCr > 50mL/min 8 à 12 heures 10 à 14 heures 7 à 11 heures 7 à 17 heures

ClCr 30-49mL/min 8 à 12 heures ≈ 9,4 heures 7 à 11 heures 17 à 20 heures

ClCr < 30mL/min 12 à 17 heures ≈ 16,9 heures 7 à 11 heures 21 à 35 heures







(anticoagulant, antiplaquettaire, AINS, ISRS/IRSN)

FSC, aPTT si héparine non fractionnée et coagulogramme STAT

Saignement mineur

(ex : épistaxis,

hémorroïdes)

Suivi des signes et symptômes

de saignement

Envisager la suspension de

l'anticoagulation si les

plaquettes < 50 x 109/L

Saignement modéré


Considérer suspension de

l'anticoagulation

± réanimation liquidienne et

maintien de la diurèse




Attendre la fin de la durée

d'action de l'anticoagulant.

Si thrombocytopénie induite par

l'héparine (TIH), consultation en

hématologie.

Si procédure urgente, voir

saignement sévère.


menaçant la vie





Suspendre l'anticoagulation

Considérer protamine

(sauf pour le fondaparinux)

Voir tableaux ci-dessous

Si jugé nécessaire, doser anti-

Xa (si HBPM ou fondaparinux)

Répéter tests de laboratoire 2-

4 heures post-administration

de la protamine

Si échec des mesures

précédentes, consultation d'un

spécialiste


aigus sous HNF, HBPM et fondaparinux 2017

Dose de protamine IV pour neutraliser l’héparine non fractionnée

en perfusion IV en fonction du temps écoulé depuis l’arrêt de la perfusion :

Heures écoulées depuis l’arrêt

de la perfusion d’héparine IV

Dose de protamine IV à donner en fonction

du débit de perfusion de l’héparine IV

10-15 mL/h > 15 et ≤ 20 mL/h > 20 mL/h

Moins d’une heure 30 mg 40 mg 50 mg

1 à 1,9 heure 15 mg 20 mg 25 mg

2 à 2,9 heures 8 mg 10 mg 14 mg

3 à 4 heures 4 mg 5 mg 8 mg

> 4 heures Négligeable

Applicable uniquement au CHUM, avec une concentration d’héparine non

fractionnée de 100 UI/mL.

Si l’héparine a été débutée il y a moins de 3 heures ou débit de perfusion < 10

mL/h, CONTACTER LA PHARMACIE (pour la dose exacte de protamine et éviter

un effet anticoagulant paradoxal)

***Administration*** Concentration de protamine : 10 mg/mL

Débit de perfusion : max de 20 mg/min et dose max de 50 mg/10 min.

(Dose habituellement donnée directement sans dilution préalable)

Dose de protamine IV pour neutraliser l’héparine non fractionnée

en bolus IV en fonction du temps écoulé depuis la dernière dose :

Heures écoulées depuis

l’administration du bolus d’héparine IV

Dose de protamine IV pour neutraliser

un bolus d’héparine IV de 5000 UI

Moins d’une heure 50 mg

1 à 1,9 heure 25 mg

2 à 2,9 heures 14 mg

3 à 3,9 heures 8 mg

4 à 5 heures 4 mg

> 5 heures Négligeable


Débit de perfusion : max de 20 mg/min et dose max de 50 mg/10 min.


Dose de protamine IV pour neutraliser les héparines de bas poids moléculaire

(HBPM) en fonction du délai depuis la dernière dose prise :

Délai depuis la

dernière dose

d’HBPM :

Dose de protamine IV

pour neutraliser 1 mg

d’enoxaparine

Dose de protamine IV pour

neutraliser 100 UI de

tinzaparine ou de daltéparine

Moins de 8 heures 1 mg 1 mg

8 heures ou plus 0,5 mg 0,5 mg


Débit de perfusion : max de 20 mg/min et max de 50 mg/10 min.


Protamine Antidote (formation d’un complexe ionique) + faible

activité anticoagulante (à hautes doses)

Début d’action :

Durée d’action :

Temps de demi-vie :

5 minutes.

120 minutes.

7 minutes, donc plus courte que l’héparine. Par

conséquent, il est possible d’en administrer en perfusion

continue (ex. 5-10 mg/h) si une quantité importante

d’héparine avait été administrée.


Suivi requis :

Mineurs : prurit, urticaire, bouffées vasomotrices,

leucopénie, thrombocytopénie, bradycardie, allergie.

Majeurs : hypotension, réactions anaphylactiques (si

administration trop rapide), vasoconstriction pulmonaire

catastrophique.

HNF : aPTT 2-4 heures post-administration, puis une fois

par jour lorsque le saignement est résolu.

Précautions : Allergie au poisson, vasectomie.

L’utilisation d’insuline contenant de la protamine

(Novolin ge NPH, Humulin N) peut augmenter les

chances de produire des anticorps anti-protamine.

Il est donc recommandé de prescrire un

corticostéroïde (ex. hydrocortisone IV) et un

antihistaminique (ex. diphénhydramine IV)

préalablement dans ce cas.







(anticoagulant, AINS, ISRS/IRSN)

FSC, aPTT et coagulogramme STAT

Saignement mineur

(ex : épistaxis,

hémorroïdes)


de saignement die

Réévaluer l'indication de

l'antiplaquettaire au congé du

patient

Saignement modéré


Considérer de suspendre

l'antiplaquettaire1

± réanimation liquidienne





de saignement die + PRN

Envisager, en accord avec un

spécialiste :

Desmopressine-DDAVP-(0,3-0,4

mcg/kg IV sur 15 à 30 minutes,

maximum de 20 mcg)2,3


menaçant la vie





Suspendre antiplaquettaire1

En absence de contre-

indications4

:

Charbon activé si temps

écoulé depuis la dernière

prise :

Clopidogrel : moins de 6h

Prasugrel : moins de 4h

Ticagrelor : moins de 2h

Transfusion de plaquettes

Suivi tests de laboratoire q 4h

Desmopressine-DDAVP-(0,3-0,4

mcg/kg IV sur 15 à 30 minutes,

maximum de 20 mcg)2,3


aigus sous antiplaquettaires 2017

1 : Le clinicien devrait évaluer les risques et les bénéfices de suspendre la thérapie.

2 : Possibilité de répéter la dose dans 6 heures si efficace.

3 : Il est possible de combiner la transfusion de plaquettes et le DDAVP.

4 : Principales contre-indications au charbon activé : Altération de l’état de

conscience, saignement gastro-intestinal.

Desmopressine

(DDVAP)

Analogue de la vasopressine. Augmente la concentration

plasmatique du facteur VIII, facteur de von Willebrand et t-PA, en

plus d’augmenter l’adhésion plaquettaire.

Administration : 0,3 à 0,4 mcg/kg SC ou dilué dans 100 mL normal salin en

perfusion IV en 15 à 30 minutes. Possibilité de répéter 1 à 2 fois la

dose (q 6 à 12 heures) si efficace.

Début :

Temps de demi-vie :

Temps de demi-vie

biologique :

30 minutes

2 à 4 heures

8 à 12 heures


Suivis :

Mineurs : hypotension/tachycardie/rougissement du visage

(réaction de perfusion), céphalée, hyponatrémie, œdème

périphérique et diminution du débit urinaire.

Majeurs : évènements cardiovasculaires (rares)

Ingesta, débit urinaire et natrémie.


Précautions :

Polydipsie, angine instable, insuffisance cardiaque

décompensée et maladie de von Willebrand de type 2B.

Rétention liquidienne et hyponatrémie possible. Attention chez

les patients à risque (augmentation pression intracrânienne

possible).

protocole de gestion des saignements aigus

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