Syndromes coronaires aigus sans sus décalage du ST

Cas clinique

Homme 60 ansReçu à 10 h aux urgences cardiologiques

pour douleur thoracique

1. Quels sont les éléments principaux de votre interrogatoire et de votre examen physique?

2. Quels examens para cliniques prescrivez-vous?(dans l’ordre d’urgence….)

3. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate?

1. Interrogatoire:Diagnostic positif / Stratification du risque, Diagnostic différentiels, Complications

Antécédents:• ++FDR cardiovasculaires • Pathologies vasculaires déclarées• Asthme, Allergies (CI à votre future ttt…)• Pathologies pouvant se compliquer de

saignement (chirurgie récente, AVC, ulcère GD) Contexte:

Pathologie récente, Immobilisation

Caractéristiques de la douleur++++:• Heure de début• Mode de survenue• Type, localisation, irradiations• Mode d’évolution++ Signes associés:• Dyspnée• Malaise• Palpitations• Sg généraux• Sg digestifs• Sg neurologiques

1. (suite) Examen physique:Dg différentiels et/ou complications

Cardiovasculaire et pleuropulmonaire:Bruits du cœur: souffles, galop, frottementChamps pulmonaires: Râles crépitants, sg de pathologie

pulmonaireAxes vasculaires++ (autres pathos vasculaires, voie

d’abord…)Mollets (TVP?)Abdomen: souffle, aire hépatique Autres:Etat général, téguments (pâleur, cyanose)Sg abdominauxExamen neurologique (déficit)

2. Examens para cliniques:Stratification du risqueDg différentiels, Complications

ECG 18 dérivations (V3r-4r, V7-8-9) < 10 min Biologie:• Bilan « standard »(iono - créat, NFS - plaq, CRP)• GDS+/-: Dg différentiel (EP), évaluation si IVG• Troponine (T/I) <60 min, CPK= Marqueurs de

souffrance cellulaire myocardique (Myoglobine pas reco)

• BNP/NT-pro BNP= Marqueur de dysf°myocardique • D-dimères: Dg différentiel (<85 ans, ambulatoire,

pas de sn infectieux)

Radiographie standard du thorax:

Cardiomégalie, Sg d’IVG

Dg différentiel (foyer, épanchement, silhouette aortique)

Echocardiographie cardiaque TT:

Cardiopathie sous jacente: préexistante ou compliquant le SCA (Dysfonction VG/VD, valvulopathies)

Troubles de cinétique

Dg différentiels: Epanchement, Cœur droit (EP)

3. Prise en charge immédiate: Repos strict, A jeun Mise en condition:

• Mise en place d’une voie d’abord veineux de bon calibre

• Monitorage TA,ECG,SAO2• Oxygénothérapie si besoin

Administration de TNT sublinguale Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg Antalgique majeur si besoin: morphine Information du patient

Cet homme est hypertendu traité (candesartan),diabétique de type 2 (metformine),il ne peut vous renseigner sur son bilan lipidique.

Il a été traité pour une TVP sous plâtre il y a 30 ans et consomme des antalgiques pour des douleurs arthrosiques des genoux(DIANTALVIC).

La douleur est typique, survenue au repos à 6 heures,et il décrit des épisodes similaires à l’effort depuis plusieurs jours.

Elle persiste depuis. A l’examen: TA=160/90 mm Hg, discret

souffle au foyer aortique. L’ECG à l’entrée est ci-joint La troponine T est positive (0.30 µg/l-

N<0.10) L’ensemble des autres examens est

normal.

ECG Dérivations précordiales

4. Quel donnée simple recherchez-vous à l’examen physique en vue d’écarter un diagnostic différentiel d’urgence?

5. Quel est votre diagnostic(complet= stratification du risque++)?

6. Quelle sera votre prise en charge secondaire hospitalière?

7. Détaillez les classes thérapeutiques de votre ordonnance de sortie et les conseils que vous donnerez à cet homme?

4. Dg différentiel fondamental car: présentation clinique variable (DT à irradiation postérieure, abdominale…) même terrain urgence absolue+++

= DISSECTION AORTIQUEMESURE DE LA TA

PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie?

Si doute: TDM Aorte

5. Diagnostic

= Syndrome coronarien aigu sans sus STA type d’Angor de novo crescendoAvec facteurs prédictifs de gravité: (=

d’évolution vers IDM et/ou de décès)1. Terrain: diabète2. Sous décalage ST significatif= courant de

lésion sous endocardique3. Elévation de la troponine

Stratification du risque: Facteurs prédictifs de gravité SCA ST-

Evalués à la prise en charge puis dans les heures suivantes++++(H6-H12-H24)

= Evaluation DYNAMIQUE

= Base de la décision thérapeutique

Risque faible:Pas de récurrence des symptômesPas de sg d’insuffisance cardiaqueECG d’entrée, à H6 et H12 normalPas d’élévation de la troponine à l’entrée, à H6 et H12 Risque élevé:Angor réfractaireAngor récurrent malgré ttt anti angineux intense +

Sous décalage ST>2 mm ou ondes T négatives profondes

Signes d’insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique

Troubles du rythme ventriculaires malins (TV/FV)

Risque intermédiaire:

• Elévation de la troponine• Modifications dynamiques du segment ST ou de

l’onde T (>0.5 mm), symptomatiques ou non • Diabète• Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min)• FEVG<40%• Angor précoce post infarctus • Angioplastie coronaire < 6 mois• Pontage aorto-coronaire• Score de risque (GRACE,…) intermédiaire ou

élevé

6. Prise en charge:1) Anti-ischémiques:Diminuent consommation O2 myocarde, diminuent la

pré charge ventriculaire, vasodilatateurs Bétabloquants: en l’absence de CI(asthme

ou BPCO avec hyperréactivité bronchique sévère, troubles de conduction de haut degré, défaillance cardiogénique, hypo TA)

Dérivés nitrés: ++ symptomatique Antagonistes Ca2+ non dihydropyridiniques

(vérapamil, diltiazem): si CI B- ou angor spastique

2) Anti agrégation plaquettaire:

DANS TOUS LES CAS

Aspirine: 75-100 mg/j per os après bolus IVL

Clopidogrel(PLAVIX):

Dose de charge 300 mg (4 cp) ou 600 mg si revascularisation urgente puis 75 mg/j

CI aspirine(allergie vraie): Clopidogrel

3) Anti coagulation:Inhibent l’activation/génération de thrombine

DANS TOUS LES CAS Héparines:HBPM: Enoxaparine (LOVENOX):1mg/Kg/12h S/CHNF: bolus 60-70 UI/Kg IVL (max 5000 UI) puis 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)(=3 mg/Kg)

Inhibiteur sélectif facteur Xa= Fondaparinux: 2.5 mg/j S/C

Durée: 24 h après revascularisation ou jusqu’à sortie

4) Anti-GPIIb-IIIa:Bloquent l’étape finale de l’activation plaquettaire

(liaison fibrinogène)

Risque élevé/intermédiaire:

Tirofiban (Agrastat) ou Eptifibatide (Integrilin)

Angioplastie urgente: Abciximab (Reopro)

Avant et pendant la procédure

5) Revascularisation

Coronarographie:Risque élevé: UrgenteRisque intermédiaire: Précoce: < 72 hRisque faible: Stratégie « conservatrice: examens

de dépistage non invasifs Méthode de revascularisation: Selon• Tableau clinique• Co morbidités• Etendue et sévérité des lésions coronairesAngioplastie coronaire ou chirurgie (pontage aorto

coronaire)+/- « Tests ischémiques » pour déterminer le

retentissement des lésions observées

7. Traitement au long cours (BASIC): Antiagrégants:Aspirine + Plavix = 1 an Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique TNT sublinguale à disposition Antihypertenseurs si besoin IEC si FEVG<40% Statine Arrêt de travail Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques• Sevrage tabagique• Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois)• Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique

Conclusion: Algorithme décisionnel Recommandations ESC 2007

Angor persistant ou récurrent

AUTRES DG URGENTE +/-Modifications ST>2 mm ou T-

IC/instabilité hémodynamique/rythmique

Elévation Troponine

VALIDATION Modification dynamiques ST/T

EVALUATION Réponse au ttt Diabète, Insuffisance Rénale

INITIALE Biologie: Troponine PRECOCE Altération FEVG(<40%)

Segment ST Angor précoce post IDM

Score de risque ATCD IDM, ATL< 6 mois, ATCD PAC

Risque de saignement GRACE score int ou élevé

Exclusion dg différentiels

Pas de récurrence angineuse

CONSERVATRICE Pas de signes d’IC

SCA ST+ Pas de modification ECG (H6-H12)

Pas d’élévation de la troponine (H6-H12)