berne, le 6 janvier 2017 · conférence suisse des directrices et direc-teurs cantonaux de la...

Zieglerstrasse 29 ● Case postale 530 ● CH-3000 Berne 14 Tél: +41 31 387 37 20 ● [email protected]

Conférence suisse des directrices et direc-teurs cantonaux de la santé (CDS) A l’att. de Monsieur le Conseiller d’Etat Thomas Heiniger, Président Speichergasse 6 Case postale 684 3000 Berne 7

Berne, le 6 janvier 2017 Prise de position de Cliniques privées suisses (CPS) sur la version revue des recom-mandations de la CDS concernant la planification hospitalière (V11 du 11.10.2016) Monsieur le Président, En réponse à notre demande du 19 août 2016, vous nous avez reçus le 13 décembre 2016 à Zurich, avec le secrétaire général adjoint de la CDS, pour un entretien sur l’objet visé en réfé-rence. Après présentation des points critiques du projet actuel, vous nous avez également invi-tés à prendre position sur la consultation en cours auprès des cantons – bien que nous n’y soyons pas directement invités – et à mettre notre prise de position à disposition des cantons. C’est très volontiers que nous donnons suite à cette invitation, cela d’autant plus que CPS a également été invitée par des parlementaires fédéraux à rechercher un contact direct avec la CDS. Remarques générales Les recommandations de la CDS concernant la planification hospitalière représentent des tra-vaux préparatoires à l’échelle fédérale pour la future planification hospitalière des cantons, même si elles n’ont pas de valeur contraignante, d’un point de vue strictement juridique. La prise en compte à un stade précoce des cliniques privées dans ce processus est adéquate, au sens de l’art. 39, al. 1, let. d LAMal, d’autant plus que les hôpitaux publics ont déjà été intégrés dans ces travaux à travers les cantons en tant que propriétaires – et, bien souvent, également exploitants – de ceux-ci. Les cliniques privées ont une importance systémique dans la plupart des cantons : avec l’introduction du nouveau régime de financement hospitalier en 2012, un grand nombre de nos membres font face à des défis entièrement nouveaux. La plupart des hôpitaux les maîtrisent remarquablement. Les chiffres disponibles (2014) montrent pour nos membres une part moyenne aux journées de soins cantonales de nettement plus de 20 pour cent. Au niveau de l’économie publique, les cliniques ont également un poids important : près de 30'000 collabora-teurs/trices, plus environ 2'000 apprentis et quelque 7'000 médecins agréés travaillent dans des cliniques privées.


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CPS prend position comme suit sur les modifications par rapport aux recommandations initiales (du 14.5.2009). Si nécessaire, CPS prendra également volontiers position, ultérieurement, sur les autres recommandations. Les principales exigences des cliniques privées sont les suivantes :

- Adopter une approche dynamique : la planification hospitalière doit être basée sur les besoins prévisibles et sur des justificatifs des futures capacités et non sur le statu quo.

- Planifier en fonction des besoins réels : chaque canton doit planifier en fonction des be-

soins globaux de sa population résidente (renoncer à des sous-capacités systématiques de 70 ou 80%).

- Garantir le libre choix de l’hôpital : on inclura dans la liste hospitalière au moins 3 four-

nisseurs de prestations pour chaque groupe de prestations (dans des cas justifiés seu-lement 2 fournisseurs de prestations cantonaux ou extracantonaux).

- Eviter l’arbitraire : renoncer à des critères inutiles concernant la pertinence pour la four-

niture des soins pour l’attribution de mandats de prestations. Pour le détail des demandes de modification et leur justification, nous renvoyons expressément aux remarques dans le tableau des pages suivantes. Nous vous remercions d’avance de l’étude et de la prise en compte de nos attentes et restons à votre entière disposition pour tout complément d’information. Avec nos meilleures salutations.

Cliniques privées suisses Adrian Dennler Guido Schommer Président Secrétaire général Copie :

- Secrétariat de la CDS avec prière de transmettre aux directrices et aux directeurs can-tonaux de la santé

- Comité, associations cantonales et régionales de CPS


Recommandations de la CDS (uniquement les sections modifiées) selon V11 Position de CPS Justification CPS

1 Contexte Les présentes recommandations ne concer-nent pas la planification intercantonale de la mé- decine hautement spécialisée d'après l'art. 39 al. 2bis LAMal et la Convention intercanto-nale relative à la médecine hautement spécia-lisée (CIMHS).

Les présentes recommandations ne concer-nent également pas la planification intercan-tonale de la médecine hautement spécialisée d'après l'art. 39 al. 2bis LAMal et la Conven-tion intercantonale relative à la médecine hau-tement spécialisée (CIMHS).

La liste hospitalière réalisée par la CIMHS est soumise aux mêmes dispositions légales que les listes hospitalières cantonales. Si ces recom-mandations sont conformes à la loi pour les plani-fications hospitalières cantonales, elles doivent impérativement s’appliquer également à la CIMHS.

2 Recommandations de la CDS dans le cadre de la révision de la LAMal sur le fi-nancement hospitalier 2.1 Planification hospitalière liée aux pres-tations (complément)

Recommandation 1: Motivation b):

⋅ retrait d'un mandat de presta-tions;

⋅ réexamen de mandats de pres-tations limités dans le temps à l'expiration de la période de va-lidité: transformation en man-dats de prestations illimités dans le temps ou non renouvellement du mandat de prestations;

⋅ retrait d'un mandat de presta-tions;

⋅ réexamen de mandats de pres-tations limités dans le temps à l'expiration de la période de va-lidité: transformation en man-dats de prestations illimités dans le temps ou non renouvel-lement du mandat de presta-

Des « modifications mineures » ne sont mineures que si elles sont de nature rédactionnelle (cf. ci-dessous). Toute modification matérielle, notam-ment du nombre minimum de cas, peut avoir des conséquences importantes sur l’ensemble du système de l’offre de prestations d’un hôpital. Des modifications concernant le mandat de pres-tations, ce qui est le cas pour le nombre minimum de cas, ne peuvent être réalisées qu’avec l’accord des partenaires contractuels au niveau du contrat de prestations et non à travers une


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⋅ résiliation d'un mandat de pres-tations par un hôpital répertorié;

⋅ attribution d’un groupe de pres-tations au sein d’un domaine de prestations existant supplémen-taire pour un hôpital figurant dé-jà sur la liste hospitalière afin d'étoffer de manière appropriée son portefeuille de prestations;

⋅ intégration d'un nouvel hôpital sur la liste hospitalière pour combler une insuffisance de la couverture médicale ou atténuer cette insuffisance;

⋅ adaptations mineures des exi-gences (p. ex. hausse du nombre minimum de cas pres-crit).

tions; ⋅ résiliation d'un mandat de pres-

tations par un hôpital répertorié; ⋅ attribution d’un groupe de pres-

tations au sein d’un domaine de prestations existant supplémen-taire pour un hôpital figurant dé-jà sur la liste hospitalière afin d'étoffer de manière appropriée son portefeuille de prestations;

⋅ intégration d'un nouvel hôpital sur la liste hospitalière pour combler une insuffisance de la couverture médicale ou atté-nuer cette insuffisance;

⋅ adaptations mineures des exigences (p. ex. hausse du nombre minimum de cas prescrit).

modification unilatérale de la liste hospitalière. De telles modifications ont par conséquent une valeur matérielle supérieure à ce qu’estiment certains cantons.

Alors que c’est le cas lors d'une nouvelle plani-fication hospitalière, les hôpitaux déjà réperto-riés ne sont pas de nouveau examinés quant à ces critères. Les mandats de prestations des hôpitaux déjà répertoriés ne sont pas non plus remis en question par la demande d'un nou-veau candidat dans l’intervalle précédant la planification hospitalière. Des mandats de pres-tations (illimités dans le temps) ne peuvent

Alors que c’est le cas lors d'une nouvelle pla-nification hospitalière, les hôpitaux déjà réper-toriés ne sont pas de nouveau examinés quant à ces critères. Les mandats de prestations des hôpitaux déjà répertoriés ne sont pas non plus remis en question par la demande d'un nou-veau candidat dans l’intervalle précédant la planification hospitalière. Des mandats de prestations (illimités dans le temps) ne peu-

La justification est incomplète et illogique : quelles sont les raisons matérielles qui parlent en faveur d’une couverture de 80% (ou 70%) ? Toute sous-couverture n’est-elle pas pertinente ? Toute sous-couverture est une sous-couverture. En cas de sous-couverture, le canton doit inclure dans la liste des hôpitaux cantonaux ou extracan-tonaux supplémentaires ; sinon, la liste hospita-lière n’est pas conforme aux besoins.


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être retirés dans l'intervalle précédant la plani-fication hospitalière que si un hôpital répertorié ne remplit plus les exigences qui lui sont po- sées. De nouveaux hôpitaux ne peuvent être pris en compte dans une actualisation de la liste hospitalière qu'en cas de couverture médi-cale insuffisante avérée ou prévisible. Dans ce contexte, on considère alors généralement qu’il y a couverture médicale insuffisante si soit actuellement moins de 80% du recours actuel aux soins (70% dans un canton de moins de 300'000 habitants)7 dans un groupe de prestations est garanti sur la liste hospitalière soit les besoins futurs dans un groupe de pres-tations sont beaucoup plus élevés que le re-cours actuel aux soins et des signes indiquent que les fournisseurs de prestations existants ne peuvent pas couvrir les besoins futurs. La suppression de limitations de quantités et de capacités doit être assimilée à une nouvelle attribution d'un mandat de prestations, res-pectivement à une admission d'hôpitaux sur la liste hospitalière.

vent être retirés dans l'intervalle précédant la planification hospitalière que si un hôpital ré-pertorié ne remplit plus les exigences qui lui sont posées. De nouveaux hôpitaux ne peu-vent être pris en compte dans une actualisa-tion de la liste hospitalière qu'en cas de cou-verture médicale insuffisante avérée ou prévi-sible. Dans ce contexte, on considère alors généralement qu’il y a couverture médicale insuffisante si soit actuellement moins que le de 80% du recours actuel total aux soins (70% dans un canton de moins de 300'000 habitants)7 dans un groupe de prestations est garanti sur la liste hospitalière soit les besoins futurs dans un groupe de prestations sont beaucoup plus élevés que le recours actuel aux soins et des signes indiquent que les fournisseurs de prestations existants ne peu-vent pas couvrir les besoins futurs. La sup-pression de limitations de quantités et de ca-pacités doit être assimilée à une nouvelle at-tribution d'un mandat de prestations, respecti-vement à une admission d'hôpitaux sur la liste hospitalière.

c) Les modifications de nature formelle des listes hospitalières qui ne mènent pas à une liste hospitalière nouvelle ou actualisée au sens des recommandations formulées aux lettres e) et f) sont notamment: - reprise des décisions CIMHS; - reprise des adaptations des catalogues

CHOP et CIM dans les définitions des

c) Les modifications de nature for-melle des listes hospitalières qui ne mènent pas à une liste hospitalière nouvelle ou actualisée au sens des recommandations formulées aux lettres e) et f) sont notamment peuvent être:

Il est incontesté que les « modifications de nature formelle des listes hospitalières » peuvent se faire sans participation de l’autre partie

– si ces modifications sont de nature pure-ment rédactionnelle et

– si elles ne touchent pas le mandat de prestations.


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groupes de prestations; - correction d'erreurs; - intégration de modifications formelles

(changement de nom, etc.).

- reprise des décisions CIMHS; - reprise des adaptations des ca-

talogues CHOP et CIM dans les définitions des groupes de prestations;

- correction d'erreurs; - intégration de modifications

formelles (changement de nom, etc.),

pour autant que les modifications soient de nature purement rédactionnelle et ne con-duisent à aucune modification du mandat de prestations ou des droits et obligations. Dès que le caractère formel des modifica-tions susdites est contesté par un hôpital concerné lors de la notification, il s’agit au contraire d’une modification matérielle de la liste hospitalière.

Les modifications des catalogues CHOP et ICD en définitions de groupes de prestations ne sont pas nécessairement de telles modifications pu-rement formelles, mais peuvent avoir des réper-cussions importantes sur les droits et les obliga-tions des hôpitaux, parce qu’elles modifient éga-lement le mandat de prestations à travers des modifications des catalogues. C’est notamment le cas du fait que les domaines de prestations peu-vent être définis librement par chaque canton (cf. définitions au point 2.3, let. a et b gamme de prestations (revu)) et qu’il n’y a pas de garantie qu’une modification d’un catalogue ne conduit pas à des déplacements dans le catalogue OP autorisé. Le caractère formel ne devrait être vérifié que s’il reste incontesté.

2.2 Planification hospitalière conforme aux besoins (nouveau)

Recommandation 2: b) En plus de la qualité et de l''économicité, l'importance de l'hôpital pour couvrir les besoins est l’un des critères possibles dans l'attribution d'un mandat de prestations. Les cantons peu-vent en conséquence fixer des valeurs seuils pour les besoins à couvrir par un prestataire (cf. lettres c et d).

b) SUPPRIMER En plus de la qualité et de l''économicité, l'importance de l'hôpital pour couvrir les besoins est l’un des critères possibles dans l'attribution d'un mandat de presta-tions. Les cantons peuvent en consé-quence fixer des valeurs-seuils pour les

Ni le droit, ni la jurisprudence ne légitiment la définition de seuils pour assurer la « pertinence pour la fourniture des soins ». Le « Guide pour une planification hospitalière liée aux presta-tions » de la CDS relève, de plus, que l’effet d’échelle pourrait déjà être entièrement exploité avec 200 lits d’hôpital et que les grands conglo-


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besoins à couvrir par un prestataire (cf. lettres c et d).

mérats d’hôpitaux n’offrent pas de garantie pour une fourniture avantageuse de soins hospitaliers. Si les grands conglomérats d’hôpitaux étaient plus avantageux, ils s’imposeraient par le carac-tère économique au sens de l’art. 58b, al. 4, let. a OAMal. Il convient donc de renoncer à fixer des seuils. Les seuils servent à définir des paquets de pres-tations lors de l’attribution de mandats de presta-tions. En aucun cas on n’exclura des acteurs économiques de la planification hospitalière au moyen de seuils appliqués rétrospectivement parce qu’ils n’ont pas atteint les seuils par le pas-sé. Sinon, de nouveaux concepts plus écono-miques seraient écartés d’emblée et les struc-tures économiques peu efficaces seraient main-tenues. L’application de l’art. 58b, al. 4, let. a OAMal montrera si des seuils conduisent à des offres économiquement ou qualitativement opti-misées. Si des seuils doivent malgré tout être appliqués, ils doivent l’être pour la future attribution de man-dats de prestations : chaque fournisseur de pres-tations pouvant justifier une réalisation écono-mique et qualitative des prestations en respectant les seuils a droit à un mandat de prestations. Les seuils ne doivent pas être utilisés de manière abusive pour maintenir des acquis.

c) En cas d'offre de prestations globalement suffisante ou supérieure aux besoins, un hôpi-

c) En cas d'offre de prestations globalement suffisante ou supérieure aux besoins, un hôpi-

Ici, les recommandations et leurs justifications partent du principe que la prise en compte ré-


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tal à l'intérieur du canton ne doit pas être con-sidéré comme déterminant pour la couverture des besoins s'il ne fournit pas dans le groupe de prestations concerné et pendant une pé-riode fixée par le canton, au minimum 5% (et à la fois au moins 10 cas) des traitements sta-tionnaires des patientes et patients domiciliés dans le canton. Dans des cas fondés, en particulier pour des considérations de politique des soins visant une couverture sanitaire décentralisé, la con-ception de la liste hospitalière peut s'écarter de la valeur-seuil recommandée. Les exigences régissant l'attribution de mandats de presta-tions prescrites dans la législation cantonale demeurent réservées.

tal à l'intérieur du canton ne doit pas être con-sidéré comme déterminant nécessaire pour la couverture des futurs besoins s'il ne fournit pas peut pas apporter la preuve qu’il est en mesure de fournir, dans le groupe de presta-tions concerné et pendant une la future pé-riode de planification fixée par le canton, au minimum 5% (et à la fois au moins 10 cas) des traitements stationnaires des patientes et pa-tients domiciliés dans le canton. Dans des cas fondés, e En particulier pour des considérations de politique des soins vi-sant une couverture sanitaire décentralisé et si cela est indiqué en raison des exigences différentes des groupes de prestation, la conception de la liste hospitalière peut s'écar-ter de la valeur-seuil recommandée. Les exi-gences régissant l'attribution de mandats de prestations prescrites dans la législation can-tonale demeurent réservées. En l’absence de concurrence au sein d’un groupe de prestations (au moins 3 fournis-seurs de prestations, 2 dans des cas justi-fiés) sur la liste hospitalière, on ajoutera des fournisseurs de prestations supplé-mentaires sur cette liste. S’il manque des fournisseurs de prestations cantonaux pour le groupe de prestations concerné, on inclura des fournisseurs de prestations extracantonaux.

trospective des parts de marché passe avant le contrôle de l’économicité et de la qualité. Autre-ment dit, que seul celui qui atteint les seuils par le passé est contrôlé concernant la qualité et l’économicité. Cela est contraire à la loi. Cela reviendrait à maintenir les structures existantes et favoriserait les monopoles. Ce qui est correct, c’est que seuls peuvent être maintenus les mandats de presta-tions dépassant le seuil pour les acteurs qui i) ont démontré leur qualité et ii) leur économicité et iii) ont pu apporter la preuve qu’ils sont en mesure de fournir les quantités attribuées. Que les seuils aient été dépassés ou non par le passé n’est pas pertinent. Le respect des seuils par le passé est un indice que ces seuils pourront être atteints à l’avenir (cf. iii)), mais rien de plus. Un nouveau prestataire de prestations doit en revanche apporter cette preuve d’une autre manière. Les seuils ne peuvent pas être fixés de la même manière pour tous les groupes de prestations, mais doivent l’être de manière différenciée en fonction des groupes de prestations (différencier, p.ex., entre des naissances et des opérations complexes du cœur). On tiendra également compte du bassin de population de l’hôpital. Par ailleurs, la valeur de chaque seuil doit être justi-fiée, en indiquant quels critères de la planification hospitalière (tels qu’économicité et qualité) par-lent en faveur d’un seuil et quels éléments parlent en faveur de la valeur retenue pour ce seuil. Par


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ailleurs, on contrôlera ce qu’il advient des four-nisseurs de prestations qui n’atteignent tout juste pas le seuil, qui atteignent tout juste le nombre de cas mais pour lesquels ce nombre est en baisse. En l’absence d’une concurrence suffisante, on risque des situations de monopole ou d’oligopole. L’assurance d’une certaine concurrence repré-sente par conséquent un critère supplémentaire pour l’évaluation de la pertinence pour la fourni-ture des soins.

d) En cas d'offre de prestations globalement suffisante ou supérieure aux besoins, un hôpital extracantonal ne doit pas être considéré comme déterminant pour la couverture des besoins s'il ne fournit pas, dans le groupe de prestations con-cerné et pendant une période fixée par le canton, au minimum 5% (et à la fois au moins 10 cas) des traitements station-naires des patientes et patients domici-liés dans le canton qui établit la liste hospitalière.

Dans des cas fondés, la conception de la liste hospitalière peut s'écarter de la va-leur seuil recommandée. Les exigences régissant l'attribution de mandats de prestations prescrites dans la législation cantonale demeurent réservées.

d) En cas d'offre de prestations globalement suffisante ou supérieure aux besoins, un hôpital extracantonal ne doit pas être considéré comme déterminant néces-saire pour la couverture des futurs be-soins s'il ne peut pas apporter la preuve qu’il est en mesure de fournir fournit pas, dans le groupe de presta-tions concerné et pendant une la future période de la planification fixée par le canton, au minimum 10 5% (et à la fois au moins 10 cas) des traitements sta-tionnaires des patientes et patients domi-ciliés dans le canton qui établit la liste hospitalière.

Dans des cas fondés, Notamment lors-que cela est indiqué en raison des exi-gences différentes des groupes de pres-tations, la conception de la liste hospita-lière peut s'écarter de la valeur seuil re-commandée. Les exigences régissant l'at-

On ne justifie pas et il n’est pas non plus com-préhensible pourquoi les hôpitaux extracanto-naux doivent atteindre un seuil plus élevé que les hôpitaux cantonaux. Dans le cadre de la planifi-cation hospitalière intercantonale, les hôpitaux cantonaux et extracantonaux doivent être traités à égalité de droit.


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tribution de mandats de prestations pres-crites dans la législation cantonale demeu-rent réservées.

e) Une planification hospitalière est conforme aux besoins si dans la liste hospitalière des mandats de prestations sont attri- bués à des hôpitaux intracantonaux et ex-tracantonaux de telle sorte qu'au moins un mandat de prestations soit attribué pour chaque groupe de prestations. En fonction du recours aux prestations en dehors de la liste hospitalière cantonale, on peut s'écarter dans un groupe de prestations d'une couverture de 100% des traitements stationnaires de la population du canton. Une couverture inférieure à 80% des trai-tements stationnaires de la population du canton (inférieure à 70% dans les cantons de moins de 300‘000 habitants) doit de toute façon être motivée.

e) Une planification hospitalière est con-forme aux besoins et répond aux exi-gences en matière de concurrence si dans la liste hospitalière des mandats de prestations sont attribués à des hôpitaux intracantonaux et extracantonaux de telle sorte qu'au moins trois un mandats de prestations (au moins 2 dans des cas justifiés) soient attribués pour chaque groupe de prestations et, deuxièmement, au moins 100% des traitements station-naires de la population cantonale sont couverts pour chaque groupe de pres-tations. En fonction du recours aux prestations en dehors de la liste hospi-talière cantonale, on peut s'écarter dans un groupe de prestations d'une couver-ture de 100% des traitements station-naires de la population du canton. Une couverture inférieure à 80% des traite-ments stationnaires de la population du canton (inférieure à 70% dans les can-tons de moins de 300‘000 habitants) doit de toute façon être motivée.

Une planification hospitalière conforme aux be-soins selon la LAMal revue prévoit que les can-tons s’acquittent de leur obligation en matière de coordination (cf. art. 39, al. 2 LAMal) et qu’ils coordonnent leurs mesures de planification avec les cantons concernés par leur situation en ma-tière de fourniture des soins. Si un canton ne s’acquitte pas de cette obligation, cela peut tou-cher non seulement sa propre planification, mais aussi celle d’autres cantons. Si un canton ne couvre pas 20% de ses besoins, les patientes et les patients sont matériellement contraints de se rendre dans des institutions extracantonales. Cela peut avoir des effets négatifs sur les can-tons voisins, parce que leurs patientes et leurs patients disposeront éventuellement d’un nombre insuffisant de places en hôpital. L’obligation des cantons en matière de planification hospitalière intercantonale justifie par conséquent que les cantons couvrent au moins 100% de leurs be-soins par des institutions cantonales et extracan-tonales. Pour des raisons de concurrence, une couverture de plus de 100% est souhaitable, afin que la concurrence en matière de qualité dégage des avantages au-delà des frontières cantonales.

Motivation: a) –e) La justification relative à la recommandation 2 : a)

– e) est une répétition des recommandations


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sous forme d’affirmation. Les surcapacités peuvent également être ré-duites sans utilisation de seuils. De plus, il n’y a pas lieu de tenir compte de seuils historiques, mais du nombre futur de cas à at-teindre conformément au mandat de prestations. Si on laisse de côté les seuils historiques, on peut prendre en compte de nouveaux acteurs économiques performants et ainsi attribuer, pour l’avenir, le mandat de prestations à l’offreur éco-nomiquement le plus intéressant. Les offreurs historiquement peu performants économique-ment sont ainsi éliminés. Le changement de paradigme proposé assure que les cantons tiennent compte de la qualité et de l’économicité et réduiront les futures surcapa-cités. Les seuils historiques représentent des obstacles aux changements structurels. De nou-veaux offreurs économiquement performants sont ainsi écartés du marché. Les seuils sont de ce fait l’antidote à une planification hospitalière orientée marché, à même de promouvoir des hôpitaux économiquement et qualitativement performants. Par ailleurs, le modèle proposé passe sous si-lence le fait que de nouvelles méthodes au sein d’un ou de plusieurs groupes de prestataires doi-vent également être planifiées de manière glo-bale, ces méthodes ne pouvant éventuellement pas atteindre des seuils fixés, mais répondant à


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un besoin pour des raisons économiques ou qua-litatives.

e.) Les services de santé stationnaires sont à l'intersection entre planification et marché. Les habitants de chaque canton ont pour un traitement hospita-lier le choix entre l'offre figurant sur la liste hospitalière de leur canton et sur les listes hospitalières des autres can-tons, le recours à des hôpitaux extra-cantonaux pouvant toutefois entraîner des coûts supplémentaires à leur charge. Les cantons ne doivent pas garantir sur leurs listes hospitalières toutes les offres auxquelles ont re-cours leur population. Ils sont toutefois tenus d'en inclure au moins 80% sur leurs listes hospitalières (70% s’agissant des cantons de moins de 300'000 habitants).

Si moins de 80% (70% s’agissant des can-

tons de moins de 300'000 habitants) des prestations auxquelles la popula-tion résidante a recours dans un groupe de prestations sont garanties sur la liste hospitalière cantonale, cela doit toutefois de toute façon être moti-vé.

e) Les services de santé stationnaires sont à l'intersection entre planification et marché. Les habitants de chaque canton ont pour un trai-tement hospitalier le choix entre l'offre figurant sur la liste hospitalière de leur canton et sur les listes hospitalières des autres cantons, le recours à des hôpitaux extracantonaux pou-vant toutefois entraîner des coûts supplémen-taires à leur charge. Les cantons ne doivent pas garantir sur leurs listes hospitalières toutes les offres auxquelles ont recours leur population. Une justification sera toutefois requise dans tous les cas si Ils sont toute-fois tenus d'en inclure au moins de 100 80% des prestations sollicitées par la popula-tion cantonale dans un groupe de presta-tions sont garantis sur leurs listes hospita-lières (70% s’agissant des cantons de moins de 300'000 habitants). Si moins de 80% (70% s’agissant des cantons de moins de 300'000 habitants) des presta-tions auxquelles la population résidante a re-cours dans un groupe de prestations sont ga-ranties sur la liste hospitalière cantonale, cela doit toutefois de toute façon être motivé.

Dans sa justification de la recommandation 2 b-d), la CDS cite elle-même la jurisprudence préci-sant qu’une couverture de 80% ou 70% est con-traire à la loi : une planification hospitalière est conforme aux besoins si elle couvre les besoins déterminés de la population résidente […] (C-4232/2014 E. 5.4.4). Si ces besoins ne sont pas couverts, la planification hospitalière n’est pas conforme aux besoins et est par conséquent con-traire à la loi.

2.3 Eventail des prestations (révision) Recommandation 3:


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a) L'éventail des prestations dans les soins aigus est classé (sic !) selon le concept de groupes de prestations pour la planification hospitalière (GPPH). La classification peut reposer sur des niveaux agrégés (domaines de prestations).

a) L'éventail des prestations dans les soins aigus est classifié (sic !) selon le concept de groupes de prestations pour la planification hospitalière (GPPH). La classification peut repo-ser sur des niveaux agrégés (do-maines de prestations).

Avec la collecte et le traitement des données au niveau des groupes de prestataires, on jette une base importante pour la coordina-tion intercantonale. Si, ensuite, chaque canton peut fixer arbitrai-rement, dans le cadre de sa planification, des domaines de prestations pour lesquels il peut attribuer des mandats de prestations, cela empêche non seulement une planification hospitalière intercantonale, mais ouvre toute grande la porte à des mesures question-nables pour le maintien des structures. Soit on renonce à la planification des do-maines de prestations, soit on définit des domaines de prestations à l’échelle de la Suisse sur la base de paramètres médicaux et économiques judicieux.

b) Les exigences médicalement détermi-nées portant sur des prestations spéci-fiques et fixées pour chaque GPPH sont fondamentalement partie inté-grante du concept GPPH. Les cantons sont tenus de suivre ces exigences dans leurs planifications. Dans le cadre de sa planification hospitalière, un can-ton peut s'en écarter dans des cas jus-tifiés.

c) Les mandats de prestations aux hôpi- c) Les mandats de prestations aux


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taux de soins aigus et aux maisons de naissance sont attribués selon les GPPH. Un mandat de prestations au moins est attribué pour chaque groupe de prestations à un hôpital intracanto-nal ou extracantonal.

hôpitaux de soins aigus et aux mai-sons de naissance sont attribués selon les GPPH. Un Trois mandats de prestations au moins (2 dans des cas justifiés) sont est attri-bués pour chaque groupe de pres-tations à un hôpital intracantonal ou extracantonal. des hôpitaux cantonaux ou extracantonaux.

d) Le canton peut poser comme obliga-tion ou condition d'octroi du mandat de prestations la garantie de la prise en charge (de base) d’un éventail de pres-tations déterminé dans une région.

d.) Le canton peut poser comme obli-gation ou condition d'octroi du mandat de prestations la garantie de la prise en charge (de base) d’un éventail de prestations déter-miné dans une région. Les coûts non couverts de ces prestations commandées par le canton sont prises en charge par le canton au titre de prestations d’intérêt général.

Si le canton commande des prestations ne pouvant pas être fournies en couvrant les coûts et si l’hôpital ne les proposerait pas sans une commande du canton, le canton doit supporter les coûts non couverts.

Motivation: d.) Dans le concept de groupes de

prestations le paquet de base constitue la base pour tous les hô-pitaux comportant un service des urgences et il est pour eux obliga-toire. Les cantons peuvent définir sous la forme de liaisons entre groupes de prestations d'autres enveloppes de prestations à fournir

d) Dans le concept de groupes de prestations le paquet de base constitue la base pour tous les hô-pitaux comportant un service des urgences et il est pour eux obliga-toire. Les cantons peuvent définir sous la forme de liaisons entre groupes de prestations d'autres enveloppes de prestations à fournir

Concernant la planification en « paquets de pres-tations », on renvoie aux explications ci-dessus. Afin d’assurer une planification hospitalière inter-cantonale, les domaines de prestations doivent être définis de manière unifiée pour toute la Suisse, ou la planification ne se fait que par le biais des groupes de prestataires. Chaque fournisseur de prestations stationnaire est soumis à la même obligation d’admission. Cette condition doit être peut être supprimée.


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intégralement. La formulation de telles "enve-loppes de prestations" à fournir in-tégralement peut être nécessaire pour garantir la prise en charge (de base) complète dans une région et/ou permettre aux prestataires in-téressés de fournir les prestations de manière globalement écono-mique grâce à une certaine con-centration de l’offre. Le regroupe-ment de prestations est aussi par-ticulièrement indiqué lorsque le prestataire remplit des tâches telles que la formation, la formation post-grade et le service d’urgence et qu’il est soumis à l’obligation d’admission. Dans le contexte de la sécurité de la prise en charge mais aussi de la qualité, il est important que la planification cantonale ne soit pas contournée au moyen de la transmission à un autre hôpital, mais que les mandats de presta-tions soient attribués à un site et respectés par celui-ci.

intégralement. La formulation de telles "enve-loppes de prestations" à fournir in-tégralement peut être nécessaire pour garantir la prise en charge (de base) complète dans une région et/ou permettre aux prestataires in-téressés de fournir les prestations de manière globalement écono-mique grâce à une certaine con-centration de l’offre. Le regroupe-ment de prestations est aussi par-ticulièrement indiqué lorsque le prestataire remplit des tâches telles que la formation, la formation post-grade et le service d’urgence et qu’il est soumis à l’obligation d’admission. Dans le contexte de la sécurité de la prise en charge mais aussi de la qualité, il est im-portant que la planification canto-nale ne soit pas contournée au moyen de la transmission à un autre hôpital, mais que les mandats de prestations soient attribués à un site et respectés par celui-ci.

Il est en revanche erroné que le canton attribue des mandats de prestations liés à un site. Des mandats de prestations non liés à un site permet-tent une conception plus souple de la formation et du perfectionnement ainsi que de la fourniture des prestations, ce qui est favorable à l’économicité et à la qualité. La couverture des besoins, là où celle-ci est nécessaire sur un site particulier, peut être assurée au moyen d’un en-gagement correspondant dans le contrat de pres-tations. Les futures évolutions du marché par des coopérations dans le secteur hospitalier exigent justement que les mandats de prestations ne soient pas liés à un site. Les conditions pour l’attribution de mandats de prestations concernant le personnel et l’infrastructure nécessaires à l’assurance de la qualité doivent immédiatement être supprimées. Toutes les conditions n’ont, jusqu’ici, conduit qu’à un renchérissement des prestations ou étaient destinées à maintenir les structures existantes, sans qu’il y ait de preuve d’une amélioration de la qualité.


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2.4 Caractère économique (révision)

Recommandation 4: a) Dans le cadre de l’attribution de man-

dats de prestations, le canton évalue le caractère économique de l’hôpital pos-tulant en vue d'une fourniture efficiente des prestations. Une comparaison des coûts (par cas) ajustés en fonction du degré de sévérité d’un nombre aussi représentatif que possible d’hôpitaux comparables constitue en règle géné-rale la base de l'évaluation de l'effi-cience.

a) Dans le cadre de l’attribution de man-dats de prestations, le canton évalue le caractère économique de l’hôpital pos-tulant en vue d'une fourniture efficiente des prestations. Une comparaison des coûts (par cas) ajustés en fonction du degré de sévérité d’un nombre aussi représentatif que possible d’hôpitaux comparables de tous les hôpitaux sur la base de la compa-raison des établissements dans le cadre de la procédure d’approbation et de fixation des tarifs constitue en règle générale la base de l'évaluation de l'efficience.

Le système de la structure tarifaire unifiée ouvre fondamentalement la possibilité de comparer des types et des catégories d’hôpitaux par-delà les frontières (ATAF 2014/36 E. 3.8). Il n’y a aucune raison de s’écarter du système des comparaisons d’établissements dans la procédure de fixation des tarifs dans le cadre de la planification hospi-talière.

b) La méthode de détermination des coûts (par cas) ajustés au degré de sévérité pertinents pour les comparai-sons est dans le cadre de la planifica-tion hospitalière en règle générale ana-logue à celle retenue dans l'approba-tion et la fixation des tarifs. La méthode pour déterminer les coûts se conforme aux recommandations de la CDS sur l'examen de l'économicité.

b) La méthode de détermination des coûts (par cas) ajustés au degré de sévérité pertinents pour les comparai-sons est dans le cadre de la planifica-tion hospitalière en règle générale ana-logue à la pratique conforme à la ju-risprudence celle retenue dans l'ap-probation et la fixation des tarifs. La méthode pour déterminer les coûts se conforme aux recommandations de la CDS sur l'examen de l'écono-micité.

Les art. 30 ss OAMal applicables pour le contrôle du caractère économique sont en vigueur depuis le 1er août 2016. Les recommandations de la CDS concernant le contrôle du caractère écono-mique datent du 25 juin 2015, ne tiennent pas compte les nouvelles dispositions de l’OAMal et violent par conséquent le droit fédéral (LAMal et OAMal). Seule est applicable la méthodologie du contrôle du caractère économique sur la base des compa-raisons d’établissements dans la procédure d’approbation et de fixation des tarifs selon la jurisprudence ATAF. Sinon, on introduit dans le


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cadre du contrôle du caractère économique un pluralisme méthodologique non voulu par le légi-slateur, ce pluralisme minant le but d’une fourni-ture des soins unifiée et de qualité à un prix avantageux. La prise en compte de la marge EBITDA dans le contrôle du caractère économique n’a absolu-ment aucun sens. La marge EBITDA est égale-ment influencée par de meilleurs contrats tari-faires, des exploitations accessoires perfor-mantes, une gestion différente des coûts ou des biens immobiliers, indépendamment de la per-formance économique dans le domaine de la LAMal.

Motivation:

b) Les coûts relevant de la LAMal doi-vent être intégrés dans les comparai-sons d'établissements. Les recom-mandations de la CDS sur la détermi-nation des coûts pertinents pour les comparaisons se rapportent à ces coûts par cas ajustés au degré de sé-vérité relevant de la LAMal. Il est par conséquent adéquat de suivre – autant que possible – pour l'examen de l'éco-nomicité dans le cadre de la planifica-tion hospitalière une procédure simi-laire à celle retenue pour l'approbation ou la fixation des tarifs, des aspects di-vergents tels que des examens plurian-

La prise en compte de la marge EBITDA dans le contrôle du caractère économique est grotesque. La marge EBITDA est également influencée par de meilleurs contrats tarifaires, des exploitations accessoires performantes, une gestion différente des coûts ou des biens immobiliers, indépen-damment de la performance économique dans le domaine de la LAMal. Le lien entre la marge EBITDA et la performance économique reste un mystère.


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nuels et l'intégration d'autres indica-teurs pour évaluer l'économicité (p. ex. marge EBITDA) étant toutefois pris en compte.

2.8 Gestion des quantités (révision)

Recommandation 8: a) Avec la gestion des quantités, les trai-

tements hospitaliers non indiqués mé-dicalement (p.ex. augmentation du vo-lume des prestations, traitements hos-pitaliers au lieu de traitements ambula-toires) qui sont effectués en vue d’accroître le rendement peuvent être limités.

a) Avec la gestion des quantités, les trai-tements hospitaliers non indiqués mé-dicalement (p.ex. augmentation du vo-lume des prestations, traitements hos-pitaliers au lieu de traitements ambula-toires) qui sont effectués en vue d’accroître le rendement peuvent être limités. L’offre d’hôpitaux à des patients ex-tracantonaux n’est pas concernée par la gestion des quantités d’un canton.

Chaque canton ne peut intervenir que sur la four-niture des prestations de ses hôpitaux pour ses propres besoins, du fait que la LAMal ne tolère que cette intervention dans la liberté économique des hôpitaux. Les hôpitaux restent par consé-quent libres de proposer leurs traitements à des patients extracantonaux. Si les cantons introduisent une limitation quantita-tive pour les patients cantonaux, ils encouragent des flux de patients extracantonaux, mais n’évitent pas les interventions médicales non indiquées. L’évitement des interventions médi-cales non indiquées est la tâche des assureurs maladie, dans le cadre de leur contrôle du carac-tère économique.

c) Si le nombre maximal de cas à trai-ter est fixé dans le mandat de presta-tions, celui-ci devrait comporter égale-ment les conséquences d'un dépas-sement de la quantité de prestations. Il est recommandé d’examiner si une base légale cantonale est nécessaire à cette fin.

c) Si le nombre maximal de cas à trai-ter est fixé dans le mandat de presta-tions, celui-ci devrait comporter égale-ment les conséquences d'un dépas-sement de la quantité de prestations. Il est recommandé d’examiner si une base légale cantonale est nécessaire à cette fin. Dans ce type de gestion des quanti-

Si on veut malgré tout tenter d’introduire une limi-tation quantitative, les nombres de cas doivent être redéfinis chaque année et les augmentations ou diminutions des nombres de cas résultant de la concurrence doivent être prises en compte directement pour l’année suivante. En cas de passage d’équipes de médecins d’un hôpital à un autre, il y a lieu de prévoir et


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tés, les nombres de cas à prendre en compte pour la modification des conditions d’offre et des flux de pa-tients doivent être redéfinis chaque année.

d’accepter des modifications disruptives des nombres de cas, du fait que les patients vont suivre l’équipe de médecins et que toute autre procédure correspondrait à une limitation du libre choix du médecin par les patients.

d) Le mandat de prestations peut éven-tuellement préciser quelles prestations doivent, en règle générale, ne pas être fournies dans le domaine stationnaire.

d)SUPPRIMER La planification hospitalière des cantons ne con-cerne que les prestations stationnaires des hôpi-taux. Les prestations non stationnaires ne font pas partie de la planification hospitalière canto-nale et doivent être exclues des groupes de pres-tations. Les mandats de prestations concernant les traitements stationnaires ne peuvent en tout cas pas contenir de dispositions concernant les traitements ambulatoires, parce que cela n’est pas prévu par la loi.

Motivation: b) Le nombre de cas peut être formulé en tant que valeur maximale ou marge de fluctuation, avec obligation d’annonce en cas de modifications. La limitation des quantités ne doit pas im-pérativement concerner toutes les ca-tégories de prestations. Le canton peut inclure par prestataire un supplément aux besoins attendus, p. ex. 5%. Un certain degré de concur-rence entre les prestataires est ainsi possible malgré la gestion des quanti-tés, comme les arrêts rendus l'ont exi-gé. Un supplément peut également être motivé par le possible accroisse-

Si on veut malgré tout tenter d’introduire une limi-tation quantitative, il ne suffit pas de fixer à 5% le dépassement toléré du nombre maximum de cas, parce que cela ne fait que favoriser le maintien des structures. Les nombres de cas doivent être redéfinis chaque année et les augmentations ou diminu-tions des nombres de cas résultant de la concur-rence doivent être prises en compte directement pour l’année suivante. Si le nombre maximum de cas est dépassé dans un hôpital, si ce nombre n’est pas atteint par un hôpital concurrent ou si le flux des patients extra-cantonaux diminue, le premier hôpital a droit à


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ment des besoins et le respect de l’obligation d’admission.

une indemnisation pour ses cas surnuméraires parce qu’il a manifestement gagné des parts de marché face à la concurrence sans augmenter globalement le nombre de cas. En cas de passage d’équipes de médecins d’un hôpital à un autre, il y a lieu de prévoir et d’accepter des modifications disruptives des nombres de cas, du fait que les patients vont suivre l’équipe de médecins et que toute autre procédure correspondrait à une limitation du libre choix du médecin par les patients.

c) Dans la gestion directe des quanti-tés, les conséquences en cas de dé-passement de la quantité de presta-tions fixée sont définies dans le man-dat de prestations. L’art. 39 al. 1 let. LAMal stipule qu’une condition de l’admission d’un hôpital est qu’il figure sur la liste hospitalière du canton, c.-à-d. qu’il dispose d’un mandat de presta-tions. Si le mandat de prestations pré-voit une limitation des quantités et que celle-ci est dépassée, l’admission à facturer à la charge de l’AOS n’existe plus. Si le canton cofinance les cas traités au-delà de la quantité de prestations fixée, une retenue sur la part cantonale aux forfaits par cas entre le cas échéant en ligne de compte (tarif dé-

L’idée qu’en cas de dépassement du nombre de cas, seule la part cantonale aux coûts tombe ou peut être diminuée est contraire au modèle de financement de la LAMal. La part des caisses-maladie devrait être abaissée dans la même pro-portion pour maintenir la répartition des coûts prévue par la loi.


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gressif). Celui-ci peut être réduit de la contribution de couverture des coûts fixes par cas. Vu que la retenue a un rapport avec l’indemnisation et n’est pas prévue dans la LAMal, l'examen de la création d’une base légale canto-nale est recommandé.

2.11 Coordination intercantonale de la pla-nification hospitalière et des flux de patients (nouveau)

Recommandation 11: a) Les flux de patients (flux sortant et en-

trant) et leurs besoins pronostiqués correspondants sont analysé par do-maines de prestations voire par groupes de prestations dans les cas où c'est approprié.

a) Les flux de patients (flux sortant et entrant) et leurs besoins pronosti-qués correspondants sont analysé par domaines de prestations voire par groupes de prestations dans les cas où c'est approprié.

Du fait que les domaines de prestations peuvent être définis différemment d’un canton à l’autre (cf. ci-dessus), la coordination hospitalière intercan-tonale ne peut se faire que sur la base de groupes de prestations.

b) Dans le cadre d'une nouvelle planifica-tion hospitalière, le canton planifiant in-vite à prendre position les cantons : a) voisins, b) sièges des hôpitaux extra-cantonaux figurant sur la liste hospita-lière du canton planifiant et/ou c) des-quels des flux im-portants10 de pa-tients parviennent dans les hôpitaux si-tués dans le canton planifiant. Si d'éventuelles demandes présentées dans le cadre d'une telle prise de posi-tion ne sont pas prises en compte, le canton planifiant doit le justifier par écrit.

b.) Dans le cadre d'une nouvelle plani-fication hospitalière, le canton pla-nifiant invite à prendre position les cantons : a) voisins, b) sièges des hôpitaux extracantonaux figurant sur la liste hospitalière du canton planifiant et/ou c) desquels des flux importants10 de patients parvien-nent dans les hôpitaux situés dans le canton planifiant et/ou d) dont les hôpitaux accueillent d’importants flux de patients du canton planifiant. Si d'éven-tuelles demandes présentées dans le cadre d'une telle prise de posi-

Si des hôpitaux extracantonaux absorbant des flux de patients importants d’un canton ne sont pas inclus dans la liste hospitalière de ce canton, cela doit être corrigé. Le canton concerné doit être auditionné sur ce point.


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tion ne sont pas prises en compte, le canton planifiant doit le justifier par écrit

2.12 Livraison des données

SUPPRIMER Compte tenu des dispositions des art. 30 ss OA-Mal en vigueur depuis le 1.8.2016, ce paragraphe doit être supprimé. La CDS et les cantons n’ont plus la haute main sur les transmissions de don-nées. La LAMal et les ordonnances correspon-dantes règlent de manière exhaustive les trans-missions de données.

berne, le 6 janvier 2017 · conférence suisse des directrices et direc-teurs cantonaux de la...

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