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Augmentation mammaire endoscopiquepar voie axillaire

H. Delmar, B. Cornette de Saint Cyr *, C. Aharoni15, rue Spontini, 75116 Paris, France

MOTS CLÉSSein ;Prothèse mammaire ;Axillaire ;Endoscopie ;Muscle pectoral

Résumé L’augmentation mammaire par voie axillaire endoscopique (AMAE) combine bonnombre d’avantages et possède peu d’inconvénients. Les auteurs décrivent une métho-dologie rigoureuse comportant deux volets : la technique chirurgicale endoscopique et lemanagement médical du patient. Une étude faite sur 48 patientes met en évidencel’efficacité sur le retour socioprofessionnel rapide (trois jours) grâce au contrôle dusyndrome inflammatoire. Il passe par trois actions : une intervention atraumatique, uneintervention rapide, un environnement périopératoire adapté (participation des patien-tes à leur intervention et traitement médicaux).© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Abstract Endoscopic Axillary Breast Augmentation combine advantages against few in-convenient. The authors discribe the surgical endoscopic technique and the medicalpatient management. A study on 48 patients shows the efficiency on quick professionalactivity (3 days) thanks to the control of inflamatory syndrom with a quick procedure andperioperatoire treatment.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Introduction

La voie axillaire pour implantation prothétique desseins est une procédure bien établie qui apportedes résultats satisfaisants pour les chirurgiens et lespatientes. Son avantage essentiel est la localisationde la cicatrice au sommet du creux axillaire. Et sansdogmatisme aucun puisque nous réalisons toutes lesoptions chirurgicales de la chirurgie d’augmenta-tion mammaire, 90 % des patientes choisissentspontanément cette incision car elle propose dedissimuler la cicatrice et de ne pas altérer la glandechirurgicalement.Bien évidemment, la connaissance scientifique

et l’expérience prévalent et guident le choix le plusadapté à chaque cas, voire à chaque sein.

La technique standard de la voie axillaire estl’implantation rétropectorale de la prothèse.Celle-ci est certainement l’une des techniques lesplus rapides de l’arsenal chirurgical d’augmenta-tion mammaire. Et si cette implantation possède lesuffrage de nombreux chirurgiens, il n’en reste pasmoins que ses effets secondaires et sa morbiditépostopératoires ne sont pas nuls, essentiellement àcause de la dissection aveugle et du site d’introduc-tion septique : ascension secondaire de la prothèse,distorsion de l’implant par la contraction pecto-rale, malposition prothétique par défaut decontrôle de la loge de dissection, syndrome deMondor axillaire, paresthésie brachiale interne,douleurs postopératoires de la région axillaire,contamination de la prothèse...Cet état de fait incite à proposer des évolutions

techniques. L’évaluation anatomique mise àl’épreuve chirurgicale fera l’objet du développe-ment du premier chapitre. La prise en charge pré-,

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : bdesaintcyr@hotmail.com (B. Cornette de

Saint Cyr).

ARTICLE IN PRESSAnnales de chirurgie plastique esthétique"" (2005)"""-"""

http://france.elsevier.com/direct/ANNPLA/

0294-1260/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS.doi: 10.1016/j.anplas.2005.08.009 ANNPLA-245

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per- et postopératoire, « et tout se joue dans les24 heures qui suivent l’intervention », et l’assis-tance endoscopique que nous pratiquons depuis1996 à modifier l’approche et les reproches de lavoie axillaire, à laquelle nous avons apporté notrecontribution instrumentale, seront développéesdans un second chapitre.

Anatomie chirurgicale de la régionaxillaire

Cette étude a pour but de porter un éclairage surles éléments anatomiques à respecter et ceux res-ponsables de la morbidité de la voie d’abord axil-laire.La région axillaire est l’une des trois régions de

l’épaule. Elle est classiquement décrite comme unepyramide quadrangulaire tronquée, déformable se-lon le degré d’abduction du bras à base inférieure(Fig. 1).

Les parois axillaires

La topographie extérieure de la région axillaire estdélimitée par la saillie des muscles pectoralis ma-jor, en avant, et des muscles latissimus dorsi etteres major, en arrière (Fig. 2). Ces deux « piliers »se terminent au sommet de l’aisselle à distancel’un de l’autre, délimitant une ligne antéroposté-rieure soulignée par un ou plusieurs plis cutanésparallèles. Ces plis indiquent le sommet apparentde la région.La saillie du coracobrachialis, dans l’axe du bras,

indique l’orientation du paquet vasculaire.

La topographie interne (Fig. 3) de cette régionprésente à décrire quatre parois, une base et unsommet supérieur, profond et difficile d’accès.Nous insisterons sur les parois antérieure et interneet sur la base de la région axillaire du fait de leursimplications chirurgicales.

Figure 1 La région axillaire est une pyramide tronquée à baseinférieure qui s’écrase et s’ouvre en abduction.

Figure 2 Relief de l’anatomie axillaire : 1. m. pectoral major(grand pectoral) ; 2. m. latissimus dorsi (grand dorsal) et m.teres major (grand rond) ; 3. m. serratus antérieur (granddentelé) ; 4.m. triceps brachii (triceps) ; 5.m. coracobrachialis(coracobrachial). 6. pli du sommet de l’aisselle.

Figure 3 Vue en coupe transversale du creux axillaire : 1. m.subclavier ; 2. m. pectoralis major ; 3. m. pectoralis minor ; 4.m. teres major ; 5. m. latissimus dorsi ; 6. vaisseaux sous-claviers ; 7. nerf pectoralis medialis (petit pectoral) ;8. fascia clavipectoral (aponévrose clavipectiaxillaire) ; 9. apo-névrose profonde de l’aisselle ; 10. ligament suspenseur ducreux axillaire.

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La paroi antérieureElle est constituée de trois plans :

• la peau et le fascia superficialis.Ce dernier est séparé de l’aponévrose du musclepectoralis major par un tissu cellulaire lâchecontenant quelques filets nerveux des branchescutanées latérales intercostales ;

• le plan musculaire superficiel.Il est formé par le muscle pectoralis major etson aponévrose. Le muscle pectoralis majors’étale en éventail et s’insère sur le bord infé-rieur de la clavicule, la face antérieure du ster-num, des 3, 4, 5 et 6e cartilages costaux, de la 7e

côte et de la gaine des droits. Lors de l’implan-tation prothétique rétropectorale, c’est cetteinsertion musculaire inférieure qu’il faut libérerau raz ou à 2 cm de l’insertion costale selon lescas. L’aponévrose se dédouble autour du musclepectoralis major en feuillet superficiel et pro-fond. C’est ce feuillet superficiel qui délimitel’espace pré- ou rétrofascial de la mise en placede prothèse prépectorale. Ce qui laisserait sup-poser que le décollement sous ce fascia entraî-nerait des troubles de la sensibilité du pôlesupérieur du sein ;

• le plan profond.Il est formé par les muscles sous-claviers (m.subclavier) et petit pectoral (m. pectoralis mi-nor). Le muscle pectoralis minor s’étend enéventail aux 3, 4 et 5e côtes et délimite lesrégions sous-pectorale, rétropectorale et sus-pectorale. L’aponévrose clavideltopectoroaxil-laire (fascia clavipectoral) est un plan aponévro-tique solide, adhérant au bord inférieur de laclavicule et se dédoublant pour former les gai-nes des deux muscles. Elle se continue sous lemuscle pectoralis minor en feuillets accolés l’unà l’autre, jusqu’à la face profonde des tégu-ments du creux axillaire pour constituer le liga-ment suspenseur du creux axillaire (Gerdy) ;

• l’espace interpectorale.L’espace interpectorale est un espace celluleuxclivable traversé par des rameaux vasculoner-veux destinés au pectoralis major (Fig. 4) etcontient souvent un relais lymphatique (gan-glion interpectoral de Rotter). Les risques dedénervation iatrogène sont faibles [43] et sontliés à la grande richesse d’innervation des mus-cles pectoralis par le nerf du grand pectoral (lenerf pectoral latéral ou nerf pectoralis latera-lis) né du tronc primaire supérieur et le nerf dupetit pectoral (nerf pectoral médial ou nerfpectoralis medialis) né de la branche antérieuredu tronc primaire moyen :C le nerf pectoral latéral descend latéralementau nerf pectoral médial, cravate le bord infé-

rieur de l’artère acromiothoracique (AT), puisse divise en deux branches : l’une musculairequi accompagne la branche thoracique del’artère AT et l’autre inférieure, anastomoti-que pour former l’anse des pectoraux (Fig. 4) ;

C le nerf pectoral médial situé en arrière de laclavicule et se dirige en bas et en avant,derrière l’artère axillaire puis entre l’artèreet la veine. Il se divise en deux branches, l’unemusculaire à destinée du muscle pectoralisminor et l’autre anastomotique qui participe àl’anse des pectoraux ;

C de cette anse, partent des rameaux nerveux(Fig. 4) à destinée du m. pectoralis minor etde la moitié inférieure dum. pectoralis major.Ces rameaux perforent et/ou contournent lebord latéral du m. pectoralis minor (alorsaccompagné du pédicule mammaire externe)pour se distribuer à la face profonde du m.pectoralis major. Si la section des rameauxperforants lors du décollement rétropectoralest sans conséquence fonctionnelle, il n’enreste pas moins que le respect du maximum derameaux éviterait l’exceptionnelle atrophiede la partie inférieure du m. pectoralis laté-ral. Pour cela, lors d’un abord axillaire, il estprudent de repérer le bord latéral du m. pec-toralis major, pour le contourner par l’ar-rière. De même, le décollement rétropectoral(intermusculaire) est plus sûr que le décolle-ment sous-pectoral (sous le pectoralis minor) ;

C la branche supérieure du nerf pectoral latéralinnerve le chef supérieur du m. pectoralismajor. Il ne présente pas d’intérêt chirurgical.

Figure 4 Région axillaire : distribution nerveuse selon Rouvière.

3Augmentation mammaire endoscopique par voie axillaire

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La paroi interne ou thoraciqueElle comprend deux plans :

• un plan profond costal et intercostal, corres-pondant aux cinq premières côtes et espacesintercostaux ;

• un plan superficiel, constitué par le musclegrand dentelé (m. serratus antérieur). Ce mus-cle large et aplati prenant son insertion au bordspinal de l’omoplate recouvre les neuf premiè-res côtes en s’enroulant autour du thorax, seterminant sur la partie moyenne des côtes. Il estinnervé par le nerf grand dentelé ou nerf deCharles Bell (n. thoracique long). Il descendverticalement très postérieur sur l’aponévrosedu muscle. La paroi interne est traversée par lesrameaux perforants latéraux des nerfs intercos-taux (n. intercostobrachiaux). Le plus constantest le rameau perforant 2e intercostal émer-geant en arrière du plan de l’artère thoraciquelatérale et en avant du nerf de Charles bell. Iltraverse horizontalement la région, croise parl’avant le pédicule scapulaire inférieur (sub-scapularis) et se termine dans les téguments dela face interne du bras. Il y pénètre en avant dutendon du m. latissimus dorsi, à l’endroit oùcelui-ci croise la veine axillaire. À ce niveau, ildonne un rameau anastomotique pour l’acces-soire du brachial cutané interne (nerf cutanémédial du bras). Il partage avec ce dernierl’innervation sensitive de la base de l’aisselle etde la face interne du bras. Ce rameau peut êtrelésé lors d’un abord axillaire et être à l’ori-gine d’une hypoesthésie, voire d’une anesthé-sie complète de la région. D’où l’intérêt dudécollement au raz de la face profonde l’aponé-

vrose superficielle axillaire jusqu’au bord laté-ral du m. pectoralis major.

La base

Elle répond à la surface cutanée qui s’étend entrela partie supérieure du bras et la paroi latérale duthorax (Fig. 2). On lui reconnaît quatre plans :

• la peau garnie de poils et de glandes sudoripa-res. On y décrit plusieurs « plis naturels » ;

• le tissu cellulaire sous-cutané est formé de pe-lotons adipeux séparés les uns des autres par destravées fibreuses qui s’étendent de la face pro-fonde du derme aux plans aponévrotiques sous-jacents. Ils renforcent l’adhérence du derme àl’aponévrose ;

• l’aponévrose superficielle est réduite à quel-ques minces tractus qui s’étendent du bord infé-rieur du m. pectoralis major au bord inférieurdu m. latissimus dorsi (Fig. 3) ;

• l’aponévrose profonde fait suite au feuillet pos-térieur du ligament suspenseur de l’aisselle. Ellerecouvre la base du creux axillaire, puis se dirigeen arrière vers l’omoplate. Son bord externes’unit en avant à l’aponévrose du coracobra-chial.

Le syndrome de Mondor, problème postopéra-toire récurrent (10 %) et particulier à l’abord axil-laire, consiste en une bride superficielle tendue del’aponévrose du coracobrachial au feuillet superfi-ciel de l’aponévrose du pectoralis major. Le décol-lement sous-cutané strict aggrave ce syndrome parune bride adhérente et rétractile de la peau(Figs. 5A,B). Il semblerait en relation avec la sec-tion du ligament suspenseur axillaire avec rétrac-tion de l’aponévrose superficielle [13].

Figure 5A Bride rétractile suite à une incision transaponévrotique sans décollement sous-cutané.Fig. 5B. Bride rétractile suite à une incision décollement sous-cutané et passage transaponévrotique plus antérieur. On constate quela rétraction cutanée ajoute à la rétraction aponévrotique.

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Technique chirurgicalede l’augmentation mammaire axillaireendoscopique (AMAE)

Tebbetts [41] avait introduit la notion d’optimisa-tion de la qualité des résultats et du contrôlechirurgical, de la morbidité périopératoire dontcertains principes seront repris :

• diminution des temps opératoires avec pour co-rollaire la diminution des temps d’anesthésie,des médicaments et des temps de récupéra-tions ;

• minimiser le traumatisme chirurgical qui permetla rupture du cercle vicieux (inflammation, dou-leur, baisse de l’oxygénation des tissus) ;

• une méthodologie opératoire rigoureuse, unplan opératoire précis, un acte opératoire af-fûté permettent d’éliminer les dispositifs quialourdissent l’acte comme les drainages, lesbandages, les contenseurs inutiles dans les aug-mentations mammaires de première main ;

• améliorer les points faibles de l’abord axillairepar un encadrement antiseptique rigoureux ;

• temps d’hospitalisation court : ambulatoire oumoins de 24 heures.Ce dispositif implique une prise de conscience

des patientes de l’acte opératoire et des protocolesà respecter.Le but de ce chapitre est de démontrer qu’une

AMAE peut-être réglée de telle sorte qu’elle per-mette un retour dans la vie active rapide dans lestrois jours avec une prédiction de la qualité durésultat dans la majorité des cas et de la morbiditéopératoire.Dans une première partie, l’environnement pé-

riopératoire médical et chirurgical sera évalué avecpour items la préparation des patientes, la techni-que opératoire et son optimisation et dans unedeuxième partie, le résultat de ces réflexions seraconfronté sur une population homogène de patien-tes ayant bénéficié d’une augmentation mammaireaxillaire endoscopique (AMAE).

Patientes et méthodes

Groupes de patientsUne étude prospective sur 48 AMAE bilatérales etprimaires pour chirurgie esthétique a été réaliséepar Delmar en 2004. Ont été exclues de l’étude, lespatientes n’ayant suivi scrupuleusement le proto-cole présenté. Nous avons toutefois inclus un casd’AMAE ayant présenté une poussée tensionnelleperopératoire à 130 mmHg.Trente-cinq AMAE (73 %) ont été réalisées par

implants préremplis de gel de silicone type Mcghan

style 410 texturé anatomique et 13 AMAE (27 %) parimplants ronds préremplis de gel de silicone cohé-sif : 14 prothèses Arion texturées Softone et 12 pro-thèses Mcghan style 110 texturés.

Méthodes

L’environnement périopératoireLa préparation des patientes pourrait se résumer àcet adage : « éviter l’inflammation ». Un pro-gramme préopératoire composé d’un traitement dephytothérapie, d’un traitement d’homéopathie etd’un traitement de kinésithérapie. Ce programme anon seulement pour vertu l’amélioration des per-formances réparatrices de l’organisme mais ausside faire participer les patientes à leur acte chirur-gical. Le traitement de phytothérapie, débuté unmois avant l’intervention, a pour cible les défensesde l’organisme et la cicatrisation. Il est composé :

• d’un antioxydant puissant, le curcuma, d’unanti-inflammatoire, la bomélaïne, d’un activa-teur de la cicatrisation, le zinc. Ces composantssont retrouvés dans cicaderm® laboratoires sofi-bio ;

• d’un complément en sulfate de fer (14 mg/jour)et en sulfate de cuivre (500 microg/jour) Oligo-biane® laboratoires Pilèje dont les déficits ontune action négative sur les défenses de l’orga-nisme ;

• d’un complément en vitamine de la famille B(B1PP, B2, B9) pour une régulation acidobasiquede l’organisme : Salvenum® laboratoires sofibio.Le traitement homéopathique est classique com-

posé de d’Arnica, Phosphorus, Opium, ...La kinésithérapie possède trois axes de traite-

ment le drainage lymphatique débuté quelquesjours avant l’intervention, la diminution des ten-sions musculaires par manipulations ostéopathiquesavant et après l’intervention et la libération desnœuds cicatriciels.

Gestion préopératoireÉtape essentielle dans la gestion du gain de tempsopératoire et de la morbidité :

• la préparation du site opératoire permet, enthéorie, la maîtrise du risque de contaminationdes prothèses par Streptococcus epidermidis etStaphylococcus aureus [8], contenu dans lesglandes sudoripares de l’aisselle. Cette conta-mination est source de coques périprothétiquespar le développement d’un biofilm quiescent.Pour éviter le risque de contamination, uneépilation à la cire est réalisée trois jours avantl’intervention et une désinfection antiseptiquelocale est réalisée de façon biquotidienne ;

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• le gain de temps opératoire est important sitoutes les actions de préparation à l’interven-tion sont réalisées avant et non pendant ;

• le dessin préopératoire est réalisé au cabinet,patiente debout et devant les photos préopéra-toires, avec un stylo dermographique non épais(et non un feutre). Cela permet la précision destracés et d’en respecter les repères. Le repé-rage préopératoire du futur sillon sous-mammaire (SSM) est certainement une des clefsde la prédiction du résultat et du gain de tempsopératoire ;

• évaluation du SSM [24] :C détermination de la largeur de la base d’im-plantation mammaire ;

C choix de l’implant avec les trois paramètreslargeur–hauteur–projection ;

C positionnement du futur SSM (Fig. 6).

• Le plan décollement pré-, postpectoral, libéra-tion interface muscle–parenchyme [48].

InstrumentationUne instrumentation spécifique à l’AMAE a été dé-veloppée avec la société Karl-Storz-Gmnh depuis1996.La colonne endoscopique de base est composée

d’un moniteur, d’une tête de caméra, lecteur decaméra et source de lumière (Fig. 7).L’instrumentation spécifique est composée :

• d’un endoscope 0°, 10 mm, 30 cm (Fig. 8A) ;• d’un endodissecteur (Fig. 8B) composé d’unechemise d’introduction de l’endoscope(Fig. 8C). L’endodissecteur est constitué à sonextrémité distale d’un encliquetage d’une ansemonopolaire (Figs. 8 D,E). L’extrémité distalede l’endodissecteur présente une fiche d’inser-

Figure 6 Repérage du futur sillon sous-mammaire cas clinique :Fig. 6A: asymétrie mammaire notable : sein droit : aréole plus haute et plus externe, projection plus important, volume plusimportant et SSM plus haut. Décision d’implantation de prothèses anatomiques MacGhan style 410 asymétriques SD = MM 360, SG = FM395.Fig. 6B : Tracé horizontal passant par chaque mamelon les bras le long du corps et localisation de la position du bord interne de laprothèse (D = 12 mm, G = 15 mm).Fig. 6C : Bras en croix, détermination de l’ascension des aréoles bras écartés (en relation avec l’élasticité de la peau, du volumeglandulaire et de la ptose). X’ est supérieur à X (seins asymétriques).Fig. 6D : Report de X sous le SSM. Paradoxe du sein droit plus volumineux mais plus haut et abaissement plus important du SSM gauche(si abaisse plus le SSM droit => risque d’une aréole qui regarde en l’air.j+1 : horizontalisation des tracés supérieurs en relation avec étirement des tissus.

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tion du câble monopolaire (Fig. 8B). Cet instru-ment a deux fonctions la vision endoscopique etd’une anse monopolaire de section des tissus etde coagulation située dans le champ endoscopi-

que. Ainsi, l’utilisation de l’endodissecteur parla main dominante remplit deux fonctions ;

• d’une valve écarteur munie de canaux d’aspira-tion de fumée (Fig. 8F-F’). Cet écarteur mani-pulé de l’autre main libère le chirurgien de lacontrainte endoscopique classique des trois ins-truments : endoscope, coagulation, écarteur ;

• d’une pince monopolaire endoscopique est uninstrument d’appoint de contrôle hémorragi-que.

Techniques chirurgicalesL’anesthésie répond aux critères suivants : intuba-tion trachéale, tension basse contrôlée en dessousde 80 mmHg, curare d’action rapide si implantationsous-pectorale, pas d’à-coups tensionnel, réveilprogressif.L’installation du patient bras en croix, colonne

endoscopique au pied de table opératoire (Fig. 9).L’incision mesure de 3 à 5 cm au sommet du

creux axillaire à 1 mm du pli axillaire versantthoracique, le compromis étant la dissimulation dela cicatrice et le décollement conservateur. Cetteincision est transfixiante sans décollement cutané,source de rétraction.Décollement à la face profonde de l’aponévrose

profonde de l’aisselle en ménageant les ganglionslymphatiques, le rameau perforant du 2e espaceintercostal et les rameaux artériels en provenance

Figure 7 Colonne endoscopique standard.

Figure 8A Instrumentation Karl-Storz-Gmnh spécifique à l’AMAE.Endoscope 0°, 10 mm, 30 cm.Fig. 8B. Instrumentation Karl-Storz-Gmnh spécifique à l’AMAE.L’extrémité distale de l’endodissecteur présente une fiche d’in-sertion du câble monopolaire.Fig. 8D. Instrumentation Karl-Storz-Gmnh spécifique à l’AMAE.L’endodissecteur est constitué à son extrémité distale d’unencliquetage d’une anse monopolaire.Fig. 8C. Instrumentation Karl-Storz-Gmnh spécifique à l’AMAE.Endodissecteur composé d’une chemise d’introduction de l’en-doscope.Fig. 8E. Instrumentation Karl-Storz-Gmnh spécifique à l’AMAE.L’endodissecteur est constitué à son extrémité distale d’unencliquetage d’une anse monopolaire.Fig. 8F-F’. Instrumentation Karl-Storz-Gmnh spécifique àl’AMAE.Valve écarteur munie de canaux d’aspiration de fumée.

Figure 9 Champs opératoires. Libération des aisselles et épau-les : le chirurgien est à la tête de la patiente.

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de l’artère thoracique latérale. Dans ce dessein, ladissection est orientée, dès le passage de l’aponé-vrose axillaire en bas et en dedans. Lors de cetemps opératoire, l’utilisation du bistouri électri-que est limitée à la coagulation (risque de syn-drome de Mondor)Le repérage du bord externe du m. pectoralis

major est rapide, non-hémorragique et atraumati-que. Le décollement prépectoral impose l’ouver-ture du fascia pectoralis pour accéder au planrétroglandulaire. Le décollement rétropectoral estguidé par le bord externe du muscle en bas et endedans. Le muscle récliné vers le haut fait apparaî-tre le plan de décollement intermusculaire(Fig. 10).L’introduction de la valve-écarteur et de l’endo-

dissecteur permet une vue magnifiée et un décol-lement sec et non traumatique (Fig. 11). Grâce àl’endoscope, la réalisation de plusieurs types dedécollement est possible :

• dual plane I (48), par section de l’insertioninférieure du m. pectoralis major ne dépassantpas le niveau du 5e espace intercostal interne

(préservation de la 5e branche cutanée anté-rieure) ;

• dual plane II, par section à 1 cm l’insertioninférieure du m. pectoralis major et libérationde l’interface parenchyme–implant à rétro ;

• dual plane III, double décollement pré- et rétro-pectoral. En commençant par le décollementrétropectoral comme pour un dual plane I ;

• prépectoral, pré- ou rétrofascial, la coagulationanticipe le saignement car l’espace dans la par-tie inférieure est parcouru de vaisseaux trans-fixiant le m. pectoralis major (perforantes in-fra-aréolaire) ;

• bipartition transversale de la glande selon latechnique de Puckett [40]. Cet artifice techni-que peut être associé à un dual plane III ;

• incisions radiaires du SSM rétracté (seins tubé-reux).Le décollement est mené jusqu’à l’apparition

d’aiguilles gainées transfixiantes limites du décol-lement (Figs. 12 A,B).Les règles auxquelles nous ne dérogeons pas :

• pas traction traumatique sur les tissus ;• pas d’étirement périchrondral ou périosté ;• ne pas dépasser la ligne axillaire antérieure(préservation des branches cutanées latéralessource de l’innervation de l’aréole) (Fig. 13) ;

Figure 10 Vue opératoire de l’abord intermusculaire.

Figure 11 Vue endoscopique rétropectorale.

Figure 12A Aiguilles gainées mise en place à 4 mm au-dessus dutracé.Fig. 12B. Vue endoscopique des aiguilles.

8 H. Delmar et al.

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• le « no touch » chirurgical : seul l’opérateurmanipule les prothèses, gants décalqués, pas deproduit antiseptique sur les prothèses, désinfec-tion des berges et abords de l’incision, plaierapidement fermée ;

• pas de dissection des insertions sternales du m.pectoralis major, bien que la libération de sesdigitations costales soit possible mais algique.De même, dans le but de médialiser les prothè-ses, Ruiz [3] a proposé une désinsertion pluspoussée de l’insertion costosternal du m. pecto-ralis major ; le déclenchement du syndromeinflammatoire peut devenir important et incon-trôlable.Nous conseillons :

• l’absence de drainage. Quatre cas sur 48 ont étédrainés devant un risque hémorragique ;

• l’élévation immédiate des bras ;• un stretching des muscles pectoraux ;• pas de port de contenseur ;• pas de pansement autour du sein. Simple com-presse sèche sur la plaie opératoire ;

• l’absence de sensation douloureuse dans lespremières 24 heures détermine la récupérationet la réintégration socioprofessionnelle rapide.Il a été démontré que 80 % des douleurs chroni-ques postchirurgie mammaire sont en relationavec les douleurs aiguës.

Les données• Temps opératoire : la fourchette des tempsopératoires est entre 33 minutes pour l’inter-

vention la plus rapide et de 96 minutes pour laplus longue (cinq cas au-dessus de 60 minutes,mise en cause la TA peropératoire). La moyenneest de 47 minutes de temps opératoires ;

• la taille d’implants posée est située entre 160 ccet 550 cc (prothèse anatomique) ;

• les complications sont répertoriées dans le Ta-bleau 1. Quatre patientes ont reçu des redonsaspiratifs retirés à 24 heures avec un hématomesur redon.

• douleurs postopératoires à j+1 évaluées de 0 à5 :C valeur 0 : cinq patientes ;C valeur 1 : 22 patientes ;C valeur 2 : dix patientes ;C valeur 3 : huit patientes ;C valeur 4 : une patiente ;C valeur 5 : deux patientes.

• pas différence douloureuse notoire entre l’im-plantation pré- et rétropectorale ;

• douleurs chroniques : une patiente sur le seincompliqué d’un hématome et qui présentait unedouleur évaluée à 5 ;

• reprise des activités socioprofessionnelles a étépossible dans les trois jours dans 89 % des casavec la technique AMAE avec la méthodologiedécrite précédemment (Tableau 1).

Discussions

L’évolution des progrès médicochirurgicaux et latransformation de la perception de l’acte de chirur-gie esthétique aussi bien de la part de nos patientesque de notre propre vision de notre métier bouscu-lent un certain nombre d’idée acquise. En effet, laqualité du résultat d’une opération ne tient pasuniquement à l’acte chirurgical en lui-même, mal-gré toute l’expérience et l’habileté du chirurgien,certes indispensable, mais aussi à la conscience del’importance des enjeux vécus par la patiente.Cette conscience va construire l’adhésion decelle-ci à son acte chirurgical. Adhésion nécessaireau respect des protocoles prescrits et d’un senti-ment conquérant de sa nouvelle silhouette dans uncorps bien préparé. Ceux ne sont pas là de vainsmots sans reliefs mais plutôt, l’expression convain-cue de la métamorphose subtile de la chirurgieesthétique à la recherche de ses valeurs éthiques.

Figure 13 Vue endoscopique des aiguilles.

Tableau 1 Complications sur une population de 48 patientes, d’un suivi d’un an.

CoqueIII–IV

Révision Hématome Douleurschroniques

Infections MalpositionSSM

Redon Syndromede Mondor

Nombre 0 2 1 1 0 2 4 8Pourcentage de patientes (%) 0 4,1 2 2 0 4,1 8,3 16,6Pourcentage de prothèses (%) 0 2 1 1 0 2 6,2 13,2

9Augmentation mammaire endoscopique par voie axillaire

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Centrons notre discussion sur l’intérêt ducontrôle de la cicatrisation et de son corollairel’inflammation. Les résultats de cette étude confir-ment que les délais de reprise socioprofessionnellesont prédictibles dans 89 % des cas. Comme lestravaux de Tebbetts l’ont démontré, il existe unecorrélation entre une multitude d’actions à viséeanti-inflammatoire et antioxydante et une histoirepériopératoire simple et de qualité. Qui, d’ailleurs,en termes d’économie d’énergie, est bénéfiquepour l’ensemble des partenaires.L’identification de cette « multiplicité d’actions

à visée anti-inflammatoire et antioxydante » meten évidence, dans un ordre hiérarchique, les dispo-sitifs à mettre en œuvre :

• la réduction du traumatisme chirurgical en-traîne une diminution significative du syndromeinflammatoire. Des décollements anatomiqueset une hémostase soigneuse réduisent considé-rablement l’inflammation et les douleurs posto-pératoires, et le risque de complications. Auclassique cercle vicieux douleurs–contracture-–baisse de l’oxygénation des tissus, on observeun cercle vertueux relaxation musculaire–oxygé-nation des tissus–efficacité de la cicatrisation etla baisse des effets secondaires ;

• la réduction des temps opératoires diminue letemps d’anesthésie, la quantité de drogues in-jectées, leurs effets secondaires et certainescomplications et améliore la récupération pos-topératoire. Celle-ci passe par l’économie destemps non chirurgicaux en dehors de l’enceinteopératoire, une analyse des temps opératoiresutiles de ceux qui sont inutiles ou inopportuns.Elle suppose l’élaboration d’une stratégie opé-ratoire précise, impliquant l’équipe soignante ;

• la préparation médicale et paramédicale amé-liore la capacité de l’organisme à réagir à uneagression chirurgicale. Sont utiles la nutrition etla micronutrition, la phytothérapie, l’homéopa-thie, l’ostéopathie et la kinésithérapie ;

• la mise en confiance des patientes tout au longde la chaîne. Informations et participationcréent l’adhésion nécessaire de nos patientes etla capacité de surmonter leur peur. Lever lesbras dans le postopératoire immédiat ne devientplus un problème en dehors d’un problème mé-canique.La chirurgie endoscopique a modifié le paysage

des indications d’augmentation mammaire par pro-thèse ; en effet, le protocole d’AMAE a permis delever les obstacles et les critiques de cette voie. Deplus, elle va dans le sens de la préférence de lamajorité de nos patientes : une cicatrice ailleursque sur le sein. Certes, le chirurgien est seul maîtreà bord et décide du meilleur choix. Mais choisis-

sons-nous toujours par rigueur intellectuelle ou parhabitude. Dowden [15] a mis en évidence le pouvoirde persuasion du chirurgien, ce qui pourrait nousêtre reproché. L’implication de nos patientes dansle choix thérapeutique les rend actives et doncvolontaires.Les critères de choix de l’incision doivent-ils

rester une affaire d’école comme en témoigne larichesse de la littérature médicale concernant lesdifférentes voies d’abord avec des résultats sou-vent cloisonnés et donc peu comparables. Ce choixrépond à des critères de faisabilité : une petitearéole, de moins de trois centimètres de diamètren’autorise pas l’implantation prothétique facile etatraumatique. Certes, la voie sous-mammaire estune voie facile agréable, mais est-ce que nos pa-tientes acceptent, a posteriori, la cicatrice sous-mammaire. Nous ne l’avons pas abandonné de no-tre arsenal chirurgical puisqu’elle représente 15 %de nos indications. Nous ne l’avons jamais imposé.Notre démarche dans le choix d’une incision se

fait de la façon suivante :• l’incision sous-mammaire est notre premièreproposition.

• si nous essuyons un refus nous proposons la voieaxillaire endoscopique sauf :C s’il y a une grande tonicité musculaire desépaules ;

C s’il existe des cicatrices sur le sein ;C s’il existe une pathologie septique du creuxaxillaire même mineure ;

C s’il n’y a pas d’adhésion aux protocoles AMAE ;• nous ne proposons jamais spontanément de ci-catrice aréolaire sauf :C si la demande émane de la patiente ;C si un geste chirurgical doit être réalisé surl’aréole.

La critique de l’endoscopie est :• sa courbe d’apprentissage qui peut exposer,comme le signale Rouif [42], à des complicationstelles que le pneumothorax ;

• l’impossibilité de réaliser certaines reprises chi-rurgicales. Si l’utilisation de l’endoscopie per-met le changement facile d’implant, les capsu-lotomies, les changements de loge, lescapsulectomies sont quasiment impossibles etimposent une conversion de voie d’abord.Concernant les risques septiques, les travaux de

Burkhardt [8] ont montré qu’il existait un risqueinfectieux significatif lié aux abords transaréolai-res, par l’existence de débris épithéliaux et mucoï-des accompagnant la prothèse lors de son implan-tation. Cette contamination est corrélée au risquede coque prothétique par l’existence d’un biofilmpériprothétique. La dissection sous-cutanée du seg-ment III jusqu’au sillon sous-mammaire contour-

10 H. Delmar et al.

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nant la glande limiterait le risque Jones [8] mais larécupération postopératoire longue expose au ris-que de cicatrisation aléatoire.La voie d’abord axillaire, régulièrement asso-

ciée, dans la littérature médicale, à un risque sep-tique important n’est pas corrélée avec la revue dela littérature Graf [23] qui ne montre aucune infla-tion du risque septique peropératoire, comparée àla voie d’abord de référence sous-mammaire.Le risque d’hématome est évalué dans la litté-

rature entre 2 et 10,3 % selon les séries Brickman[7]. Gabriel [20] retrouve sur une série de 749 pa-tientes opérées d’augmentation mammaire, 7,3 %de reprise chirurgicale pour hématome. La préven-tion de l’hématome combine les facteurs suivants :hypotension peropératoire, réveil progressif, hé-mostase rigoureuse, intervention rapide, manage-ment préopératoire. Elle ne dépend pas de l’abord.Il ne dépend pas du drainage. Il y a toujours unecausalité à un hématome. La reconnaître c’est laconnaître.La prévention de la perte de la sensibilité de la

PAM, nous avons vu dans les rappels anatomiques,qu’elle est plus liée au décollement tissulaire qu’auchoix de la voie d’abord. Les risques augmententavec une dissection traumatique et non anatomi-que, une loge large, des douleurs postopératoiresimportantes.Le risque de reprise chirurgicale influence le

choix de la voie d’abord. Une voie d’abord doitautoriser toute reprise chirurgicale (drainage d’unhématome, rétraction capsulaire...) avec le maxi-mum d’efficacité et de sécurité.Les voies d’abord aréolaires et sous-mammaires

avec un accès direct à la loge prothétique répon-dent à ces critères.La voie d’abord axillaire offre un accès indirect

largement compensé par l’endoscopie. C’est unargument fort contre les incisions axillaires noncontrôlées. Une conversion secondaire est toujourspossible. Mais on a raté l’histoire.Le choix du plan d’implantation a une in-

fluence sur la définition du pôle supérieur deDowden [15]. Le principal facteur influençant cechoix est la qualité de la couverture cutanéoglan-dulaire. Un pinch-thickness inférieur à 20 mmconduira à une implantation rétromusculaire. Eneffet, l’implant entraîne un amincissement pro-gressif de la qualité de la couverture, favoriséégalement par le vieillissement tissulaire.Indépendamment du type d’anesthésie et de la

durée opératoire, le choix du plan d’implantationprothétique influence les suites opératoires [50].L’implantation prémusculaire est associée à dessuites opératoires plus simples et d’évolution plusrapide.

L’existence d’une ptose glandulaire ou cutanéeinfluence également le choix du plan. Certainsauteurs [24] préconisent l’implantation prémuscu-laire pour l’expansion recherchée du segment III.Mais nous pensons différemment, en effet, si nousadhérons au principe du développement du seg-ment III, nous accusons la voie prépectorale d’accé-lérer la ptose. Comme Tebbetts [49] nous préféronsle plan rétropectoral dual plane type III.La désinsertion basse du pectoralis major selon

le procédé décrit par Regnault [41] est sans consé-quence fonctionnelle. Les études isokinétiquesmontrent, en effet, une récupération rapide etcomplète de la fonction du pectoralis major chezplus de 50 % des patients dès la deuxième semainepostopératoire et aucun déficit significatif à longterme [2]. L’implantation rétromusculaire est clas-siquement associée à des suites plus douloureuseset d’évolution plus longue, en raison de la désinser-tion musculaire.Le dual plane de Tebbets peut être une solution

séduisante dans certains cas qui représentent unchallenge chirurgical. La femme d’âge mur dont lepinch-thickness est inférieur à 20 mm par amincis-sement progressif des tissus sus-mammaires en estun bon exemple. Le volume glandulaire est généra-lement suffisant pour une implantation prémuscu-laire accompagnant une habituelle ptose qui restecependant modérée. Le résultat apparaîtra cepen-dant particulièrement inesthétique car trop visible.La couverture dynamique du pôle supérieur de laprothèse par le muscle libéré peut alors être duplus bel effet. Les bodybuilders en sont un autreexemple avec une implantation rétromusculaireimpossible par risque de déplacement secondaireet de distorsion prothétique. Le faible volume glan-dulaire apparaît également comme un obstacle àl’implantation totale prémusculaire.Des travaux concernant une éventuelle implan-

tation prémusculaire sous-faciale par voie axillairese sont multipliés ces dernières années [23]. Lesdissections anatomiques [3] retrouvent effective-ment ce fascia prépectoral, épais et solide en re-gard des segments I et II et plus lâche, et moinsdissécable, en regard du segment III. La techniqueproduirait un équivalent de dual plane, au moinsdans son principe. Les auteurs lui attribuent éton-nement un rôle préventif sur la rétraction capsu-laire périprothétique. Graf de son côté, annoncejusqu’à 2,3 % de rétraction capsulaire sur une sériede 263 patients. Nous n’en sommes pas convaincus.Dans les reprises, un changement de plan est

parfois nécessaire [9]. Une implantation plus pro-fonde rétromusculaire peut permettre de corrigerune synmastie résultant d’un décollement trop ex-tensif, un Baker IV, ou un effet de vague.

11Augmentation mammaire endoscopique par voie axillaire

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En résumé, l’implantation rétromusculaire sem-ble préférable chez les patientes les plus maigres.Chez les patientes dont les seins sont abondants etlégèrement ptosés, et chez les grandes sportives,l’implantation prémusculaire est préférable. Lors-que la solution est moins évidente, le choix incom-bera au couple chirurgien–patiente.

Conclusion

L’analyse de ces résultats démontre que la prise encharge globale d’une intervention chirurgicale etnotamment de la technique d’augmentation mam-maire axillaire endoscopique améliore de façonincomparable le vécu et la qualité des résultats. Laréduction du temps opératoire, la réalisationd’acte le moins traumatique possible, la standardi-sation technique, une sélection adéquate des pa-tientes tant dans leur motivation que l’état oxyda-tif de leur organisme, l’environnement médical nonchirurgical, l’adhésion des patientes aux protocolesremis et la volonté de le réaliser sont les sources dela maîtrise du syndrome inflammatoire et de certai-nes complications pas toujours fatales.

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