article 3 novembre 95
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7/26/2019 Article 3 Novembre 95
1/7
1995
vol.
7 nO 5 pp
241 248
F IT CLINIQUE
MYLOP THIE CERVIC LE SECOND IRE UNE OSSIFIC TION DU
LIG MENT COMMUN VERTBR L POSTRIEUR U COURS DE
L HYPEROSTOSE VERTBR LE NKYLOS NTE
CERVIC L MYELOP THY SECOND RY T OSSIFIC TION THE
POSTERIOR LONGITUDIN L LIG MENT ASSOCIATED TO
VERTE R L HYPEROSTOSIS
S. BAKLOUTI Z. BOUDAOUARA N. HDIHI M.H. ELLEUCH H. BEN MANSOUR S. SELLAMI
Service de Rhumatologie CHU Sfax Tunisie)
Service de Neuro-Chirurgie CHU Sfax Tunisie)
SUMM RY
auteurs rapportent trois observations d ossification
ligament vertbral postrieur l tage cervical avec
mpression mdullaire associes une hyperostose
rtbrale ankylosante. Le traitement chirurgical par
compression postrieure n a pas entrain
mlioration clinique. Les rapports ventuels de
ffection avec l hyperostose la pathognie de
tteinte mdullaire ainsi que les indications du
tement chirurgical sont envisags.
ts clefs:
Ligament commun vertbral postrieur - Mylopathie
cale - Ossification - Hyperostose vertbrale.
4
The authors report 3 cases of ossification of the posterior
vertebral ligament in cervical spine with spinal cord
compression and coexistence of ankylosing hyperostosis.
Posterior cervical decompression by laminectomy has
been employed but no improvement was obtained.
The authors discuss the possible relationship between the
disease and ankylosing hyperostosis pathogenesis of
spinal ccrd damage and indications for surgical
treatments.
Keys words
Posterior longitudinal ligament - Cervical myelopathy
Ossification - Hyperostosis.
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S. BAKLOUTl, Z. BOUDAOUARA, N. HDIJ , M.H. ELLEUCH, H. BEN MANSQUR, S. SELLAMI
ssification du ligament vertbral commun postrieur
VP) l'tage cervical est une affection de nature incon
, touchant particulirement les populations asiatiques
amment les Japonais,
tte ossification, souvent asymptomatique, peut entraner
retrcissement du canal rachidien l'origine d'une com
sion mdulaire.
(16,17) trouve que l'ossification du LCVP est obser
chez 50 des malades atteints d'hyperostose vertbrale
ylosante (HV A) et peut parfois constituer l'aspect pr
inant de la maladie.
us rapportons 3 observations de compression mdullaire
vicale par ossification du LCVP associe une HVA
te chirurgicalement.
se basant sur nos 3 observations et sur une revue de la
rature, les rapports ventuels de l'affection avec l'HV A
ont envisags.
ure 1 : observation nOl
Rachis cervical de profil
*Ossification LCVP C2- C4
*Hyperostose antrieure
b : Tomographie sagittale.
l
lb
242
OBSERV TION
Monsieur Hdi A. .. , 63 ans, est hospitalis en Dcembre
1983 pour cervicalgies et lombosciatique SI bilatrale
associes une lourdeur progressive des membres inf
rieurs sans troubles sphinctriens voluant depuis 4 ans.
A l'examen, il existe une quadriparsie spastique prdomi
nant aux membres infrieurs sans troubles sensitifs. Les
reflexes ostotendineux sont vifs aux 4 membres, il existe
un Hoffman aux membres suprieurs, il n'y a pas de signe
de Babinski. La mobilit du rachis cervical est trs limite.
Le bilan radiographique rvle au rachis cervical sur le cli
ch de profil la prsence d'une ossification paisse la face
postrieure des corps vertbraux C2, C3 et C4. Sur les
coupes tomographiques cette ossification parat spare du
corps vertbral de C2 et de C3 puis adhre au corps de C4
figur
1
Par ailleurs, on observe une ostophytose exub
rante antrieure caractristique d'hyperostose vertbrale
ankylosante. Cet aspect est galement retrouv en antro
latral au niveau du rachis dorsal et lombaire.
La mylographie montre un arrt incomplet en regard de
C4. La biologie de routine est sans particularit. Il n'y a pas
de diabte.
En Mars 1984, est ralise une laminectomie C2 - C7.
A 3 ans de recul, l'tat du malade est stationnaire.
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LO PA TH lE CE RV IC AL E S EC ON DA IRE UNE OSSIPICA TION DU LIGAMENT COMMUN VERTBRAL POSTRIEUR AU COURS DE HYPEROSTOSE VERTBRALE ANKYLOSANTE
2a
re 2 : observation n02
Rachis cervical de profi 1 :
Ossification du LCVP C2-
CS
Hyperostose antrieure
b : Tomographie sagittale.
BSERV TION
nsieur Saadaoui S... 41 ans est hospitalis en Octobre
93 pour paresthsies et faiblesse des 4 membres d aggra
tion progressive et voluant depuis 1986.
xamen retrouve un syndrome ttrapyramidal avec marche
tique reflexes vifs et trpidation pileptode des pieds. Il
a pas de troubles sensitifs superficiels ou profonds ni de
ubles sphinctriens. Le testing musculaire montre un dis
dficit des muscles intrinsques des mains.
xamen du rachis est normal.
tude radiographique montre l tage cervical une ossi
ation du ligament vertbral postrieur s tendant de
gle postro-infrieur de C2 l angle postro-suprieur
CS Cette ossification parait spare des corps vert
ux. Il existe par ailleurs une ostophytose exubrante
rieure avec vritable pont CS - C6
figure
2
l tage dorso-lombaire on retrouve une hyperostose ver
ale ankylosante typique.
myloscanner cervical montre que le LCVP est massive-
4
Figure 3: observation n02
Coupe tomodensitomtrique passant par le corps de C3
Ossification du LCVP entranant un retrcissement du canal rachidien.
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S. BAKLOUTI Z. BOUDAOUARA N HDIJI M.H. ELLEUCH H. BEN MANSOUR S. SELLAMI
nt calcifi pais cette calcification est asymtrique et
ponsable d un refoulement important de la moelle en
ticulier aux tages C3 - C4 C4 - CS et CS - C6 igure
bilan biologique de routine est normal.
r par voie antrieure en Dcembre 1993 il a t rali
une corporectomie de C3 et C4 avec ablation du LCVP
geste jug insuffisant a t complt 6 mois plus tard
une laminectomie C2 - C7.
8 mois de recul aprs la 2me intervention l tat du
lade est stationnaire.
SERV TION
nsieur Salah H ... 78 ans suivi en consultation pour
A est hospitalis en Octobre 1994 pour une ttraparsie
stallation brutale avec troubles sphinctriens type de
ntion vsicale survenue la suite d une chute de sa hau
r avec traumatisme cervical.
re 4 : observation n03
is cervical de profil:
ssification du LCVP partir de C2
perostose antrieure.
244
a
Figure S : observation n03
Coupe tomodensitomtrique
a : passant par le corps de C2
b : passant par le corps de CS
Ossification asymetrique du LCVP entranant une compression
mdullaire.
Sb .
L examen retrouve un rachis cervical douloureux compl
tement raide un dficit moteur prdominance distale aux
membres suprieurs et prdominance proximale aux
membres infrieurs. Il existe un niveau sensitif en D6. Les
rflexes ostotendineux sont diminus au membre suprieur
gauche les reflexes achillens sont abolis. Il existe un signe
de Hoffman ainsi qu un signe de Babinski du ct droit.
Le bilan biologique de routine est normal.
La radiographie du rachis cervical montre des signes
d HV A avec coule ostophytique corporale antrieure
sans image de fracture ni de luxation aux clichs dyna-
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YLOPATHIE CERVICALE SECONDAIRE UNE OSSIFICATION DU LIGAMENT COMMUN VERTBRAL POSTRIEUR AU COURS DE L HYPEROSTOSE VERTBRALE ANKYLOSANTE
ique. Il existe, par ailleurs, une ossification du LCVP
ommenant au sommet de l odontode et descendant le
ng du mur postrieur des corps des vertbres cervicales
4
a mylographie, ralise par voie sous occipitale, montre
ne image d arrt incomplet en regard de C3 - C4 . Les
oupes tomodensitomtriques confirment la prsence d une
ssification asymtrique du LCVP s tendant de C2 jusqu
7 entranant un retrcisssement du canal rachidien et une
ompression importante de ]a moelle cervicale
figur 5
ne ]aminectomie C3 - C7 est ralise en Novembre 1994.
4 mois de recul, l tat du patient est stationnaire.
e LCVP s tend de l os cccipita] jusqu au sacrum et tapis
e la face postrieure des corps vertbraux et des disques
tervertbraux. L ossification de ce ligament peut tre
origine d une compression mdullaire.
a premire description remonte 1838 par Key, suivie de
cas: Knaggs (1925) et Oppenheimer, (1942) (21).
sukimoto (1960) a relanc ] intert pour les affections
ssifiantes des ligaments rachidiens. Son premier cas est
elui d un patient opr pour une ttraparsie due l ossifi
ation pluri tage du LCVP occupant les 2/3 antrieurs du
nal rachidien (19).
errayama (1964) (6)a introduit ]e terme d ossification du
CVP par opposition aux autres affections osto-construc
ices du rachis: spondylarthrite ankylosante, hyperostose
ertbrale ankylosante et arthrose rachidienne.
tiologie de cette ossification est inconnue, elle prdomi
e dans les populations asiatiques notamment chez les
ponais avec une prvalence de 3
(8).
Dans les autres
opulations elle est plus rare. La frquence est prs de 10
is suprieure celle observe chez les caucasiens II .
e mcanisme de cette ossification est inconnue, elle com
ence probablement au niveau des couches superficielles
u ligament en regard de la dure mre (15),puis s tend vers
s couches profondes. Les zones non ossifies donnent une
age radio-transparente entre les corps vertbraux et
ossification. Elle se fait par ostoformation endochondrale
5)pouvant aller jusqu la formation d un os compact avec
eux corticales et une spongieuse comportant de la moelle
esnick (16) partir d une tude radiologique du rachis cer
ical chez 74 patients atteints d HV A note la prsence
une ossification du LCVP dans 50 des cas.
rlet et Coll (3) rapportent 17 cas de mylopathie cervicale
vec stnose du canal rachidien secondaire des prolifra
ons osseuses dveloppes ]a face antrieure du cana]
ervical du type de celles dcrites par Forestier et Rotes
uero] sur les faces antrieures et latrale de la colonne
ertbrale. Ils trouvent des images radiologiques diffrentes
e celles de nos observations et remarquent leur analogie
vec les images d hyperostose ankylosante antrieure.
5
Bastin (5) rapporte quatre observations d ossification du
LCVP, trois d entre elles comportent une localisation cervi
cale dont une associe une HVA et complique d une
compression mdullaire.
La laminectomie n a permis qu une rcupration fort par
tielle (5).
L ossification du LCVP survient dans 70 75 des cas au
rachis cervical de C2 C7 mais prdomine entre C3 et C5
(17)]a longueur de l ossification varie d une plusieurs ver
tbres et peut s interrompre en regard des risques interver
tbraux. L paisseur de l ossification varie de 1 8 mm.(6)
Elle peut galement siger au rachis dors a] (15 20 des
cas) ou au rachis lombaire (10 des cas). ru
Cette affection touche ]e sujet de plus de 40 ans mais ]a fr
quence augmente avec l ge (10 aprs 60 ans chez les
Japonais). L ge moyen de nos malades est de 60,5 ans. Il
existe une prdominance masculine. Nos 3 malades sont de
sexe masculin. L ossification du LCVP est gnralement
asymptomatique, mais parfois et comme c est ]e cas dans
nos 3 observations, ]e mode de rvlation est neurologique.
Dans ce cas, il s agit d une para ou ttraparsie spastique,
d installation habituellement progressive. Les troubles
sphinctriens sont tardifs. Cependant dans 20 des cas, le
dficit rvlateur peut s tre constitu de faon aigue sou
vent aprs un traumatime minime (11)(cas de notre observa
tion n 3) les cervica]gies, les atteintes radiculaires avec
troubles sensitifs des membres sont frquentes.
Les aspects anatomopatho]ogiques des lsions mdullaires
ont fait l objet de quelques publications notamment par les
auteurs Japonais (Tsukimoto II , Murakami (12.
Macroscopiquement, ]a moelle pinire est ondule et ap]a
tie. En microscopie optique ]a substance grise est le sige
d infarctus avec ncrose. Les cordons postrieurs et ]at
raux sont sige de dmy]inisation avec prolifration d une
novascu]arisation.
Dans ]e dterminisme de ] atteinte mdullaire intervient la
rduction du diamtre antro-postrieur du canal rachidien.
D aprs une tude de 74 patients, Nose (14)conclut qu une
rduction de 30 du diamtre antro-postrieur constitue
un seuil critique pour ]a survenue d une atteinte mdullaire.
Cependant dans certains cas, il est difficile d invoquer ce
seul facteur; un mcanisme ischmique, comme ]e sugg
rent les tudes anatomiques, intervient trs probablement et
expliquerait l absence de paralle]isme entre l tendue des
lsions osseuses et l importance des lsions mdullaires.
D autres facteurs comme l troitesse canal aire congnitale,
les frictions entre ]a moelle et l ossification lors des mouve
ments du rachis cervical, les traumatismes peuvent gale
ment intervenir.
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S. BAKLOUTI, Z. BOUDAOUARA, N. HDDI, M.H. ELLEUCH, H. BEN MANSOUR, S. SELLAMI
ormant et sa sensibilit est aussi bonne que celle de la
odensitomtrie ou l imagerie par rsonance magntique
sieurs aspects sont dcrits : continu, segmentaire ou
ins frquemment localis. La compression mdullaire
plus svre quand l ossification est de type continu (8),
tomodensitomtrie assure une meilleure tude de
aisseur et de l extension latrale de l ossification et per
t une mesure du diamtre antro-postrieur du canal
agerie par rsonance magntique est actuellement
ploration radiologique de choix pour dterminer la
alisation de l ossification et le degr de compression
dullaire, Sur les images pondres en Tl et T2, l ossifi
ion du LCVP montre un bas signal caractristique mais
distinction avec la corticale du corps vertbral n est pas
jours possible. Elle est plus facile identifier sur les
pes pondres en T2. Par ailleurs, les images sagittales
flexion et extension de la nuque permettent d apprcier
svrit de la compression mdullaire (8).
mylographie peut tre dangereuse et aggraver l atteinte
rologique (11),Elle montre quand elle est ralise une
ge dficitaire beaucoup plus tendue que l ossification
hologique ne le laisserait prvoir. Ceci est expliqu par
prsence en arrire de l ossification d une bande de tissu
reux peu vascularis adhrant la face antrieure de la
ningite (8),
e surveillance clinique et radiologique est recommande
nd l ossification du LCVP est asymptomatique,
traitement conservateur associant repos au lit, tractions
orthses cervicales est indiqu chez tous les patients
f ceux prsentant un dficit neurologique persistant ou
ggravant ou bien si l tude radiologique montre des fac
rs de risque supplmentaires pouvant aggraver les
ions mdullaires (9).Dans ces cas, le traitement chirurgi
est indiqu. Plusieurs techniques chirurgicales sont pro
es utilisant deux approches diffrentes: dcompression
strieure par laminectomie ou dcompression antrieure
tre les annes 1960 - 1970, la laminectomie a t le trai
ent de choix (9,18),Nagashima (13)a ralis 10 laminecto
es et obtenu un excellent rsultat dans 6 cas, et un bon
ltat dans
3
cas.
pendant, le bnfice de la laminectomie s est avr par la
ite limit, Une rcidive ultrieure est toujours possible (1).
e ne s adresse pas directement la cause de la compres
n, des radiculalgies sequellaires peuvent persister.
nstabilit laquelle elle expose peut aggraver le tableau
urologique, (9)
s 3 malades ont bnfici d une laminectomie, aucune
lioration du dficit neurologique n a et obtenue.
tuellement, plusieurs auteurs lui prfrent la dcompres
n antrieure, plusieurs techniques sont proposes. La
s adapte semble celle qui associe corporectomie, dis
ctomie, ablation de l ossification du LCVP, suivie d une
fe osseuse intersomatique, (9)
6
Plusieurs sries rapportent de bons rsultats par cette tech
nique avec amlioration du tableau neurologique chez la
majorit voire tous les patients, (1,9)
La rcupration a mme t totale pour chaque type
d atteinte neurologique dans un peu moins de la moiti des
cas, (9)
Les rapports entre ossification du LCVP et HV A sont
controverss.
Arlet (3,4)parle d hyperostose postrieure; chez tous ses
patients existent des lsions associes d HV A antrieure.
Par contre, les Japonais notamment, n voquent pas l asso
ciation des deux maladies.
La frquence leve de cette association a t en fait rap
porte par Resnick en 1978 qui trouve une ossification du
LCVP chez 50 des patients atteints d HV A(16).Ceci sug
gre pour certain la possibilit d un facteur hrditaire (2,9)
Trois thses peuvent tre dfendues : unicit des deux
pathologies, association ou dualit complte (5),
En faveur d une sparation entre les deux entits, Bastin (5)
rapporte deux travaux raliss sur les antignes lymphocy
taires; Rosenthal, chez les patients atteints d HV A note une
incidence accrue de l HLA B8. Par contre Sonogaki ne note
aucun schma antigenique particulier chez les malades qui
prsentent une ossification du LCVP.
Bastin (5) pense que l hyperostose et l ossification du LCVP
sont deux maladies distinctes, mais il est connu que les
patients atteints de la maladie de Forestier dveloppent
aisment des noformations exubrantes et grossires au
contact de tout le squelette. Il n est ds lors pas interdit de
penser qu un patient, porteur de cette prdisposition, puisse
dvelopper une ossification franchement intra-ligamentaire
mais laquelle cette prdisposition imprimerait une physio
nomie particulire ,
L ossification du LCVP est une entit actuellement bien
caractrise, elle est frquente dans les populations asia
tiques mais peut se voir dans toutes les races comme l illus
trent nos
3
observations. Gnralement asymptomatiques,
elles peuvent entrainer des tableaux de compression mdul
laire. Sa relation avec l HV A reste encore mal lucide.
I LIOGR PHIE
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