approche pharmaco-clinique des troubles bipolaires klein rémy, chu casselardit 20/06/08
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Approche Pharmaco-Clinique des troubles bipolaires
Klein Rémy, CHU Casselardit20/06/08
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques Données de la littérature
Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou
mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques Données de la littérature
Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Épidémiologie
Prévalence: 1-2 % Retentissement:
Mortalité: risque suicidaire multiplié par 15
Morbidité: 2/3 avec comorbidité sur axe I Altération qualité de vie
(aigu/intercritique)
Chronicité: 75% rechute à 5 ans
Points « chauds »
Fréquence des polythérapies (APC)
Nombreuses prescriptions hors
AMM
Utilisation des antidépresseurs
Place des psychothérapies ?
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques Données de la littérature
Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou
mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Place des référentiels
AVANTAGES
Permet actualisation des pratiques
Médecine basée sur les preuves « appliquée »
Pertinence clinique sur population d’étude
INCONVENIENTS
Existence du patient « moyen » ?
Disparité géographique
Pertinence en terme de santé publique ?
* : accès gratuit
Principaux référentiels
Références Année
American Psychiatric Association* 2002
British Association for Psychopharmacology 2003
World Journal of Biological Psychiatry* 2003
Expert Guideline Consensus Serie 2004
Texas Medical Algorythm Project (TMAP)* 2005
NICE* 2006
Canadian Guideline (CANMAT) 2007
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques
Données de la littérature Référentiels disponibles
Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes
Épisodes dépressifs
Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Principes de prise en charge
Bio-psycho-sociale, place centrale psychotrope Réseau coordonné (qui fait quoi? quand?) Relation médecin-malade: approche
collaborative Aide au repérage des symptômes Information sur trouble et tt. (ES, hygiène de vie) Directives anticipées
Soutien par tiers (groupes d’entraide, famille) Prise en charge comorbidité
Conduite à tenir initiale
Facteurs déclencheurs AMG (thyroide…) ? Toxique ? Médicament ? Non observance ?
Présence d’un traitement antérieur? OUI => optimisation +/- ajout NON => initiation
Plan de la présentation Rappels épidémiologiques Données de la littérature
Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge
Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes
Épisodes dépressifs Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Moyens thérapeutiques
Médicaments: Li, VLP, APA Mesures psychosociales
Diminution des stimulations Activités apaisantes routinières Éviter décisions importantes
ECT (formes sévères ou résistantes)
Organisation des soins
PSYCHOTHERAPIE
MEDICAMENTS
Initiation psychotrope dans épisode maniaque
1ère intention Altern. 2ème intention (semaine 2-4)
TIMA -MonothérapieLi, VLP, ARP, RSP-Association 2 classes
-CBZ-OLZ
1)Rep. partielle => ajout d’un tt. de 1ère intention
2)Pas de rép.=> Substitution par tt de 1ère intention
NICE -Monothérapie-Li si non sévère-VLP si homme-RSP, OLZ
-Association 2 classes
-Li si sévère-VLP si femme-CBZ
CANMAT
-MonothérapieLi, VLP, ARP, RSP, OLZ-Association 2 classes
-CBZ
Situations cliniques particulières
Nature de l’épisode Épisode mixte: préférer VLP et APA Agitation importante: BZD forte
puissance Résistance au deux premières lignes
Changement de bithérapie Puis…sortie de la médecine basée sur
les preuves (oxcarbazepine, clozapine, trithérapie..)
Points clefs
Consensus fort
3 traitements clefs : Li, VLP et APA
Forte utilisation des
potentialisations
Analyse des référentiels Cohérence ?
Bon degré de cohérence externe
Tendances ? Perte place centrale Li Montée des APA
Zones d’ombre ? Agitation sévère et APC Hypomanies Virages dépressifs
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques
Données de la littérature Référentiels disponibles
Principes généraux de la prise en charge
Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes
Épisodes dépressifs Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Moyens thérapeutiques
Médicaments Antidépresseurs La,Li, (quetiapine)
ECT Psychothérapies:
Thérapies Cognitives/ Comportementales Thérapies Interpersonnelles
Organisation des soins
Intensité dépressive - +
Psychothérapies
Psychotropes
ECT
Initiation psychotrope dans épisode dépressif
1ère intention
2ème intention
3ème intention
TIMA -La seul (TBP II)-La + TR (TBP I)
OLZ + FLX Li + La
NICE TR + ISRS (stable) ouTR + La (instable)
Associer ψθ -Augmenter ISRS-Changer ISRS-Ajout Li ou OLZ
CANMAT
-Li-La-TR + ISRS
-Remplacement ou ajout La / Li-Ajout ISRS
Antidépresseurs
1. Éviter imipraminiques (et venlafaxine ?)
2. Toujours associer à un thymorégulateur
3. Prescription courte (3 à 6 mois) si possible
4. Arrêt progressif (1 mois)
Points clefs
Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée (La++, Li )
ISRS sinon (règles de prescription strictes)
Penser aux psychothérapies en association
Analyse des référentiels
Cohérence ? Cohérence externe faible Peu d’études de bonne qualité
Tendances ? Montée des APA et anticonvulsivants
(La) Zones d’ombre ?
Risque virage
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques
Données de la littérature Référentiels disponibles
Principes généraux de la prise en charge
Épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes
Épisodes dépressifs
Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Moyens thérapeutiques
Médicaments : Li, VLP, APA, La, (CBZ)
Mesures psychothérapiques Psychoéducation (+++) Thérapie interpersonnelle de
Régulation des Rythmes Sociaux (+) Thérapies cognitives et
comportementales (+)
Organisation des soins
Médicament: place centrale Potentialisation du médicament
par psychothérapies +++ Réduction des rechutes (jusqu’à 40 %
à un an), surtout pour psychoéducation
Amélioration qualité de vie Association systématiquement
recommandée
Quand introduire prophylaxie ?
TBP I: 1er ou 2ème épisode selon ATCD familiaux Sévérité épisode
TBP II: selon retentissement fonctionnel Durée: 2-5 ans minimum… Arrêt du traitement en 1 mois au moins
Critères de choix
Préférence du patient/tolérance Profils d’action
Action antimaniaque prédominante: APA Action mixte: Li, VLP Action antidépressive prédominante: La
Profil du patient (age, sexe, comorbidités…)
Cycleurs rapides
TBPI: association de TR (Li +
VLP)
TBP II: la
Analyse des référentiels
Cohérence ? Bon degré de cohérence externe
Tendances ? Élargissement indications APA
Zones d’ombre ? Associations de TR Durée des études
Conclusions
Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires
Utilisation Li, VLP, APA en 1ère intention dans
manie et prophylaxie La ou ISRS + TR en première
intention dans EDM Polythérapies souvent nécessaires
Plan de la présentation
Rappels épidémiologiques Données de la littérature
Référentiels disponibles Principes généraux de la prise en charge Épisodes maniaques, hypomaniaques ou
mixtes Épisodes dépressifs Prophylaxie
Perspectives d’avenir
Perspectives
Utilisation de nouveaux anticomitiaux
dans les épisodes dépressifs
(topiramate…)
Élargissement de l’utilisation des
antipsychotiques En prophylaxie (ARP, QTP)
Pour les épisodes dépressifs (QTP)