reeducation de l’avc chez les personnes agees dr a. castex ssr casselardit

REEDUCATION DE L’AVC CHEZ LES

PERSONNES AGEES

Dr A. Castex

SSR Casselardit

Introduction…

Evènement de santé fréquent Prévalence élevée, augmente avec l’âge

Première cause de handicap lié au vieillissement Deuxième cause de démence Troisième cause de mortalité

Cependant: âge a longtemps été un facteur discriminant pour être accueilli en unité neurovasculaire ou de réeducation spécialisée

AVC: thématique nationale de la politique de santé

Programme AVC 2009-2014 de l’HAS:

« Ensemble, améliorons les pratiques de prise en charge de l’AVC »

Nouvelles recommandations

Réorganisation du système sanitaire:- filières AVC (quel que soit l’âge)

- critères d’orientation mieux définis

Objectifs… « Une prise en charge immédiate avec

traitement et rééducation rapide puis adaptés en fonction de l’évolution du patient permet de diminuer la mortalité, le handicap, et les récidives »

Objectif principal: réduire la fréquence et la gravité des séquelles

Actions sur 3 étapes: Des signes d’alerte à l’hopital Phase hospitalière Première année

Rééducation et réadaptation

Epidémiologie

400 000 personnes en France (1)

Prévalence (2):

ATCD AVC: 1,2% population

(1) (rapport sur la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France 2009)

(2) (Prévalence des AVC et de leurs séquelles et impacts sur les ADL, apport des enquêtes HSM HSI 2008 2009 C de Peretti, BEH 01 2012

(3) Sante.gouv oct 2013

% ATCD AVC ATCD AVC + séquelles

Moins 65 1.3 0.9

65-74 3.6 2

75-84 6.1 4

Plus 85 9.5 6.6

¼: moins de 65 ans½: 65-84 ans¼: 85 ans et +

Age moyen 73 ans

EHPAD: 15% des résidents (90 000) (3)

Mortalité: 40 000 décès chaque année

(1/4 des patients hospitalisés pour AVC décèdent rapidement) Troisième cause de mortalité chez l’homme, deuxième chez la femme

Récidives: 30 à 40% de récidives dans les 5 ans

Epidémiologie

Epidémiologie Séquelles :

ATCD AVC avec séquelles: 0,8% de la population (2) les plus fréquentes: équilibre, mémoire

difficulté de marche (500m):51%

difficulté pour au moins 1 ADL:45% (toilette)

Parmi les personnes avec séquelles:

11% résident en institution dont 86,8% avec au moins une difficulté pour une ADL

40% victimes AVC :séquelles 25%: séquelles lourdes à 1 an (30 000 personnes)

(2)(Prévalence des AVC et de leurs séquelles et impacts sur les ADL, apport des enquêtes HSM HSI 2008 2009 C de Peretti, BEH 01 2012

(3) Rapport prévention et prise en charge de l’AVC Sant.gouv 01 2009

Epidémiologie

Hospitalisations:

En 2010: 130 000 hospitalisations pour AVC (1 AVC/ 4 min) 110 000 AVC / 20 500 AIT

(Nombre d’hospitalisés pour AVC a augmenté entre 2002 et 2010: vieillissement de la population)

Coût financier considérable 8,4 milliards euros

RECUPERATION APRES AVC

La récupération spontanée est habituelle:

Immédiate (levée de l’inhibition temporaire de l’activité neuronale périlésionnelle)

Tardive: plasticité cérébrale: des aires corticales homolatérales et controlatérales assurent partiellement le contrôle de la fonction motrice perdue

Processus de récupération: Très efficace les 6 premiers mois puis ralentit

Facteurs pronostiques de récupération

Degré initial de paralysie: (4)

indicateur pronostique le plus important du potentiel de récupération

Uniquement 15% des personnes souffrant d’une paralysie initiale présentent une récupératio complète, aussi bien pour le membre supérieur que inférieur

Évolution dans les 4 premières semaines: idée de la récupération optimale à 6 mois (5)

Hendricks HT. Motor recovery after stroke: a systematic review of the litterature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(11):1629-37

Kollen B.Functionnal recovery after stroke: a review of current developpements in stroke rehabilitation research. Rev Recent Clinical Trials 2006; 1(1): 75-80

Facteurs pronostiques de récupération Outils d’évaluation clinique:

NIHSS: National Institute of Health Stroke Score 11 items 0-42 Score de référence à la phase aigue des AVC

NIHSS<7: bon pronostic NISHH>16: mauvais pronostic (surtout si

sup à 22)NISHH 7-16: score intermédiaire

Glasgow (valeur Pc vital et fonctionnel pour hémorragies et infarctus graves)

Score de Barthel: progression de lB entre J2 et J15: facteur prédictif du devenir fonctionnel à 1 anOrientation des patients atteints d’AVC. Recommandations. Conférence d’experts. SOFMER,SFNV, SFGG

Facteurs pronostiques de récupération

Indicateurs cliniques: déficit initial:

Troubles de vigilance initiaux Syndrome de l’hémisphère mineur Troubles sensitifs Troubles de déglutition Incontinence urinaire État grabataire à un mois ↔ trouble de l’équilibre

du tronc

Age et pronostic fonctionnel?

Age (critère linéaire): associé à Pc vital plus péjoratif

Pronostic fonctionnel?

Majorité des études: influence négative de l’âge D’autres: contestent ce rôle négatif ou son caractère

indépendant Valeur seuil?

Il semblerait que la population de plus de 85 ans aient un Pc vital et fctel moins bon (consensus d’expert)

AVC: méthodes de réeducation de la fonction motrice chez l’adulte.HAS Juin 2012

Valeur prédictive réelle de l’âge?

Modèles prédictifs incluant âge et sévérité du déficit, inférieurs aux modèles incluants d’autres variables notamment les antécédents du patient

Cohortes: l’âge lui-même ne semble pas avoir d’effet péjoratif sur l’état neurologique

de sortie mais est lié au pronostic fonctionnel, ce qui traduit

l’importance des pathologies associées: en particulier état neurologique antérieur, pathologie cardiovasculaire, pathologie du système locomoteur

Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005

Pronostic fonctionnel d’un patient âgé victime d’AVC Tiens plus à

l’état neurologique antérieur et comorbidités qu’à l’âge lui-même.

Rôle du vieillissement physiologique ?

Modification physiologie du système locomoteur

Effet sur les capacités d’adaptation cérébrale? mal connu, mais probable persistance d’une capacité

de modelage et remodelage du SNC Déclin probable, certainement différent selon individus

Réeducation plus longue chez le sujet âgé

Rééducation de l’AVC chez les sujets âgés?

Age lui-même: ne devrait pas influencer l’indication de rééducation

La plasticité cérébrale doit être espérée ATCD neurologiques

La récupération fonctionnelle doit être recherchée Age physiologique, comorbidité, contexte psychique,

social..

Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005

Rééducation…

Définitions:

Réeducation :

application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement ou à l’aide d’instruments dont l’objet est la conservation, le rétablissement, l’optimisation ou la suppléance des troubles d’une fonction (consécutifs à un AVC)

Réadaptation (OMS):

ensemble des mesures ayant pour but de rendre au malade ses capacités antérieures et d’améliorer sa condition physique et mentale, lui permettant d’occuper par ses moyens propres une place aussi normale que possible dans la société

Rééducation…

Une rééducation adaptée prolongée permet de limiter le handicap résiduel

Récupération fonctionnelle du cerveau est améliorée par un traitement réeducatif

actif; des programmes répétitifs et spécifiques

permettent d’obtenir une réeducation plus rapide et plus complète des fonctions lésées (travaux de neurophysiologie)

Pollok A.Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function after stroke.Cochrane database.2007

Neural sunstrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Nudo RJ; Science 1996

Place de la rééducation

Selon l’HAS:

Tous les patients doivent pouvoir bénéficier d’une rééducation adaptée à leurs besoins après la phase aigue

Déficit de gravité moyenne: SSR +/- poursuite rééducation après

sortie Déficit léger: pas d’hospit en SSR rééducation poursuivie pour que le

patient continue de récupérer

Orientation des patients

Selon la Sofemer:

AVC sevères NIHSS>16:

Structure réeducation spécialisée pour cérébrolésés: équipe entrainée aux soins lourds (trachéotomies…) accès service de réanimation Unité au sein d’UNV, ou en filière avec lien étroit

Si réanimation initiale: État végétatif: structure spécifique ou unité de soin

intermédiaire Coma + ventilation artificielle:

Limitation ou arrêt thérapeutique

Orientation des patients atteints d’AVC. Conférence d’experts.22 10 2008

Orientation des patients Selon la Sofemer:

SSR spécialisé en affection neurologique:

HP gravité intermédiaire NIHSS 5 à 15, BI 20 Avec début d’amélioration dans les 7 premiers

jours

HP plus sévère chez jeunes si pas de proximité de structure pour cérébrolésés

Capacité de participer à 3 h de réeducation par jour


SSR non spécialisé ou PA polypathologiques dépendantes (ou à risque)

Fragilité, polypathologie, dénutrition, trouble cognitif

Incapacité de participer à 3 heures de réeducation par jour

HP grave sans signe de récupération dans les 7 jours (IB<20)


Domicile

AVC mineurs Incapacité compatible avec vie à domicile IB>45Soins réeducation domicile ou en HJ

4/semaine mini/ 3 mois

EHPAD/ USLD Age, isolement social, dépendance, tr cognitifs…

Objectifs de la rééducation

Objectif global:

Optimal: récupération d’une autonomie complète

Minimum: autonomie physique intérieure:

Se lever seul Marcher quelques pas Autonomie de toilette habillage repas élimination

Autonomie antérieure à l’accident si sujet dépendant


Objectif global:

DEFINITION D’UN PROJET DE SOINS

Chez patient âgé:

En fonction du pronostic de récupération neurologique En fonction du pronostic de récupération fonctionnelle

ATCD Comorbidités, incapacités…


Après la destruction des neurones par l’AVC: récupérer une fonction perdue

Stimulation de la plasticité (récupération neurologique)approche restauratrice

Compensation: approche compensatrice

Prévention des complications

A long terme: entretenir le potentiel récupéré

Récupérer une fonction perdue Stimulation de la plasticité cérébrale:

mécanismes d’adaptation du SNC reconnus « récemment » chez sujet cérébrolésé (1980)(en opposition au dogme de l’immuabilité du SN)

Apport de l’imagerie fonctionnelle (PET Scan, IRM fonctionnelle)

Faire exécuter la même fonction par d’autres neurones:

- nouvelles zones corticales controlatérales au début - puis ipsilatérales- périlésionnelles

Récupérer une fonction perdue

Compensation:

Complément indispensable à la récupération stricto sensu lorsqu’elle celle-ci est insuffisante

Marcher quand même, manger quand même, écrire quand-même…

Moyens: releveur, chaussure orthopédique, aide technique de marche, couverts adaptés, gastrostomie…

Le développement de ces compensations ne doivent pas être recherchées trop tôt (sinon en opposition avec l’objectif premier de stimulation de la plasticité cérébrale)

Prévenir, dépister, et prendre en charge les complications

Liées à la « maladie » neurologique:

Troubles de déglutition, dénutrition, déhydratation

Rétraction musculotendineuse due à une spasticité

Douleurs, aldodystrophie,

Dépression… Iatrogène (antidepresseurs,anticoagulants,…)

Epilepsie

Elan vital espoir, projection dans l’avenir

Symbolique forte de l’ « attaque », de l’hémiplégie imaginaire collectif: antichambre de la mort

Nécessité de dépister et traiter tout état dépressif Thérapeutiques médicamenteuses Soutien +++

Dépression…

Prévenir, dépister, et prendre en charge les complications

Liées à l’immobilité forcée:

MTE

Escarres

Infections pulmonaires, urinaires…

Rétentions urinaires

Douleurs d ’ankylose

Entretenir le potentiel récupéré

à long terme:

réeducations prolongées

réeducations réitérées et « re »proposées:

Régression des progrès acquis Complication Autre pathologie surajoutée

Acteurs de la réeducation…moyens professionnels

Kinésithérapeute Travail sur la motricité: éveil, guidage, contrôle des

mouvements anormaux, prévention spasticité, acquisition autonomie

Ergothérapeute Préhension, Héminégligence, neuropsychologie réadaptation à domicile,

Orthophoniste Langage, déglutition


Psychologue

Prestataire d’appareillage,de matériel médical

Assistant social

Soignants, entourage familial, patient lui-même

Médecin… (objectif, projet de soins)


Chez le patient jeune:

Programme intensif (kinésithérapeute ergothérapeute,

psychomotricien , neuropsychologue, …)

Chez le sujet âgé:

Kiné puis selon priorité ergothérapeute, orthophoniste…

Mise en jeu de ces moyens professionnels

Les structures spécialisées en réeducation neurologique ont fait la preuve de leur efficacité (MPR,… SSR, HJ)

Notamment pour les AVC sévèresAussi pour les sujets de plus de 75 ansMortalité, degré d’autonomie, taux de RAD

Efficacité de la réeducation:

Techniques spécifiques Équipes interdisciplinaires

Quelques rappels

Définition de l’AVC: Déficit neurologique focal soudain non convulsif Durant plus de 24h (ou conduisant au décès) D’origine vasculaire

AVC ischémique: IAC 80%

AVC hémorragique 20% Hématome parenchymateux cérébral Hémorragie sous arachnoïdienne

Syndromes topographiquesTerritoire carotidien

Artère cérébrale moyenne

Hémiplégie + PF centrale controlatérale Prédominance brachio-faciale = territoire superficiel Moteur pure, totale et proportionnelle = territoire profond

Déficit sensitif du même côté

Hémianopsie latérale homonyme

Déviation conjuguée de la tête et des yeux

Syndromes topographiques Territoire carotidien

Artère cérébrale moyenne

Accident gauche

Hémiplégie droite

Aphasie

Astéréognosie

Apraxie gestuelle

Syndrome de Gerstmann : Agraphie Acalculie Atopognosie Indistinction Droite Gauche

Accident droit

Hémiplégie gauche

Sd de l’hémisphère mineur (Anton-Babinski) :

Anasognosie Hémiasomatognosie Héminégligence

Apraxie constructive, apraxie de l’habillage

Désorientation temporo-spatiale

Syndromes topographiques Territoire carotidien

Artère cérébrale antérieure

Monoplégie pseudocrurale

Déficit sensitif MI

Incontinence urinaire

Réflexe archaïque (grasp, succion)

Pseudoparkinson (hypertonie, tremblement)

Syndrome frontal latéral: moria Aboulie, adynamie, apragmatisme, aspontanéité, trouble attentionnel,

persévérations

Apraxie de la marche

Syndromes topographiques Territoire vertébrobasilaire

Artère cérébrale postérieure

HLH

Agnosie: Visuelle

Si atteinte bilatérale: cécité corticale

Auditive

Désorientation temporospatiale

Amnésie


PICA

Syndrome cérébéleux

Hypotonie

Elargissement du polygone, ataxie

dysmétrie


TRONC CEREBRAL

Coma (formation réticulée)

Syndromes alternes

Signes sous lésionnels croisés Signes d’étage directs

Ex: sd de Wallemberg (bulbaire latéral) Hémianesthésie thermoalgique croisée respectant la face, CBH Signes directs: dysphagie (IX, X), dysphonie (XI), anesthésie

faciale (V), hémisyndrome cérébéleux statique Signes vestibulaires: vertige rotatoire

Examen du patient âgé victime d’AVC

Neurologique:

Vigilance, Compréhension

Langage

Motricité: latéralité

Orienté sur les capacités fonctionnelles: Mouvements globaux: élévation membre supérieur,

triple flexion/extension des membres inférieurs Retournements au lit, transferts

Analytique: testing

Examen du patient âgé cérébrolésé vasculaire

Neurologique:

Fonction visuelle (hémianopsie)SensibilitéSyndrome d’héminégligence +++, verticalitéDéglutitionTonusAttentionComitialité*… fréquence+++

*Accident vasculaire cérébral et sujets âgés. I Serre. Epi. 2009


Extraneurologique:

Fonctions vitales

Examen orthopédique (coté controlatéral)

Recherche de complications précoces Rétention urinaire TVP Troubles trophiques

Thymie

Prérequis à la réeducation

Contrôle des fonctions vitales

Prévention des complications… et traitement

Respect de la fatigabilité du patient

Adaptation au patient (objectifs raisonnables)

Quand débuter réeducation?

Précocement …mais pas de consensus

La plupart des équipes: réeducation active dès phase initiale (prévention de l’effet nocif de la non utilisation)

Mais limitée par affaiblissement du à l’AVC, le délai d’autorisation de l’orthostatisme.

Installation du patient:objectifs

Rendre confortable la position au lit et au fauteuil

Prévention de complications

Escarres Déformations orthopédiques Algodystrophie du membre supérieur Fausses routes

Permettre l’autonomie du patient (alimentation, déambulation)

Installation du patient:prévention des escarres

Circonstance de perte de mobilité « forcée »

Nécessité d’évaluation du risque

(échelles, clinique)

Soulager la pression

attention à la spasticité

Installation du patient:

Prévenir les déformations orthopédiques

… attelles de positionnement,

repose pieds, reposes jambes

Conserver le sens de la verticalité

assise symétrique

attention à l’inclinaison du dossier

Installation du patient: Prévenir les douleurs

du membre supérieur:Attention à l’appendement de l’épaule

droite gauche

Manutention du patient: protection de l’épaule+++

Installation du patient:

Prévenir les fausses routes

Installation lors des repas

Texture adaptée

Epaississement des liquides

Verre découpe nasale

Sonde naso gastrique

Réeducation de la motricité

Altération de la fonction motrice

Atteinte centrale:

Atteinte voie pyramidale: déficit force Libération activité motrices réflexes:

hypertonie pyramidale (spasticité) Syncinésies, syntonies

Troubles de coordination Mouvements anormaux (tremblements…)


Définition:

Application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement ou à l’aide d’instruments dont l’objet est le rétablissement, la conservation, l’optimisation ou la suppléance des troubles de la fonction motrice secondaires à un AVC

Différentes pratiques, différentes méthodes


Historique…. Avant 1940: exercices correcteurs

(contraction/décontraction): compensations+++

1950: Techniques neurodéveloppementale: Bobath Autres:Brunnstrom, rood, perfetti…

1980: apprentissage et réapprentissage moteur: taches spécifiques,en contexte, produisant des feedbacks

Actuellement:80% des réeducateurs appliquent le concept de Bobath


Approches neurophysiologiques:restaurer la fonction motrice

Concept Bobath

Conception hiérarchique de l’organisation du SNC Possibilité d’agir sur troubles du tonus (spasticité)

But: normalisation tonique (contrôle inhibiteur des réflexes associés à des manifestations anormales du tonus), postural+++

Inhibition de l’activité réflexe anormale

Facilitation des activités motrices posturales et cinétiques normales


Approches neurophysiologiques:restaurer la fonction motrice

Concept Bobath

Importance du contrôle postural: caractéristique du concept Approche toujours bilatérale (minimiser les compensations)

Forme « moderne »: Inhibition du tonus anormal Associée à une stimulation des activités volontaires et fonctionnelle


Renforcement musculaire

Objectif: augmentation de la trophicité et performance musculaire (et non de la commande neuromotrice)

Absence de corrélation entre augmentation de force musculaire et augmentation de spasticité

Renforcement de la motricité résiduelle Exercices contre résistance progressive (RDP) Stimulation électrique isocinétisme

Favoriser travail à vitesse lente et/ou travail excentrique (limite réflexe étirement donc spasticité)


Renforcement musculaire


Autres méthodes: validation?

Apprentissage moteur: Réapprentissage des activités motrices spécifiques

+/- répétition de tâches Entrainement à la tâche spécifique Problème du transfert dans la vie quotidienne

Biofeedback: Retroinformation externe Ex: goniofeedback: contrôle d’un recurvatum de genou

posturofeedback: retroaction posturale


Approches combinées:

Combinaison de principes de différentes techniques par un même acteur de réeducation

Et/ou utilisation de différentes techniques par plusieurs réeducateurs

Il est recommandé de combiner les méthodes de réeducation motrice sans se limiter à une approche exclusive

(combinaison des approches restauratrices et compensatrices)

AVC: méthodes de réeducation de la fonction motrice chez l’adulte. HAS Juin 2012

Réeducation de la sensibilité

Les troubles sensitifs persistants ralentissent la reprise d’une fonctionnalité quand la fonction motrice s’améliore

Moyens: Stimuli tactiles: effleurages, brossages, vibrations, chaud/froid,

pression tens… Stimuli kinesthésiques: mobilisation passive, positionnement,

étirement

Validité? Il est recommandé de stimuler la fonction sensitive si plégie, à la

phase aigue

Réeducation de la posture et équilibre

Equilibre statique

Équilibre dynamique sur plateau instable, ballon

Plateformes de force, +:-biofeedbackPrivation visuelle

Recommandations: exercices et techniques visant à améliorer la distribution du poids du corps vers le coté atteint .

Réeducation à la marche

Exercices de marche avec contrôle du coté atteint, accompagnement des mouvements (passage du pas), correction des défauts

Indices visuels

Choix des orthèses éventuellement nécessaires (compensation d’un déficit)

Choix de l’aide technique


Nouvelles approches

Thérapie contrainte

Réalité virtuelle


Nouvelles approches

Marche allégée (en suspension)

Imagerie mentale motrice

En synthèse, réeducation sensorimotrice chez patient âgé après AVC:

Travail postural: méthodes globales et analytiques

Décubitus, independance lit Équilibre assis Transferts Equilibre debout

Travail analytique Travail de la marche et de l’équilibre

Travail fonctionnel puis situationnel

KINE

ERGO

Réeducation de l’héminégligence

Méthodes:

Stimulations sensorielles (massages mobilisations, vibrations)

Exploration visuelle

(orientation des yeux coté négligé) MIROIR++ Inhibition coté sain

Ergoneuropsychologue

Réeducation orthophonique

Déglutition: Rééducation motrice, fonctionnelle

Attention troubles articulé dentaire

Communication: Aphasie dysarthrie

Réadaptation

Aides matérielles

Couverts adaptés Orthèses Aide technique de marche Fauteuil roulant, guidon de transfert…

Aides humaines +++

Posologie de la réeducation?

Phase aigue:

recommandations SFNV: 30 min

Phase subaigue…

selon terrain++:

jeunes: possible réeducation intensive

âgés?: 1 voire 2 séances/j (1 heure)

Troubles associés

Spasticité

Hypertonie musculaire caractérisée par une augmentation du réflexe d’étirement sensible à la vitesse, accompagnée d’une hyperréflexie tendineuse Exagération de l’arc réflexe myotatique

Evaluation: échelle d’Ashworth

Troubles associés

Spasticité

Prise en charge difficile

Thérapeutiques médicamenteuses (peu utilisable chez SA: baclofène, BZ myorelaxantes)

Cryothérapie

Toxine botulique

(Concept d’hypertonie déformante acquise)

Résultats

Globalement

80% patients récupèrent une démbulation

15% un membre supérieur fonctionnel 15% un membre supérieur d’appoint

Résultats

Chez le sujet âgé?

Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon)

SSR gériatrique inscrit dans la filière AVC de Lyon Patients de + de 70 ans présentant un AVC 10 à 20 lits

L’AVC du sujet âgé: vers une prise en charge spécialsée à la phase aigue et en SSR Y Guilhermet.Cah Année Gérontol(2010)

Résultats


Patients vivant domicile:

RAD :65% EHPAD: 15% USLD: 8% Transferts autres services: 4% DC: 8 %

Hémiplegie: 40% RADHémiparésie: 80% RAD

Résultats


MIF < 60: 41% RAD

MIF 60 à 80 70%

MIF > 80 86%

Reprise de la marche 85% patient (maintenue à 1 an) Préhension (récupération faible): 20%

Résultats ~identiques aux patients plus jeunes

Résultats


Projet: unité globale:

Unité intégrée d’AVC:

regroupement de lits de SCD et de lits de SSR

recommandations canadiennes

Un guide pour la mise en œuvre des soins en unité AVC(2009). The Canadien Stroke Strategy.Une ressource pour la mise en œuvre des recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins pour l’AVC.

Conclusion…

AVC: pathologie du sujet âgé

Soins de réeducation:

Âge ne doit plus être un argument discriminant Tenir compte de l’état de santé global du patient..

Ethique… et choix du patient

Âge et pronostic fonctionnel Pronostic fonctionnel:

Lien entre âge, état fonctionnel précoce et pronostic fonctionnel?

Résultats divergents des études Pas de lien direct de taille AVC et âge État fonctionnel n’est pas moins bon chez SA à la sortie d’une

UNV D’autres auteurs: état initial (neurologique et fonctionnel) est

influencé négativement par l’âge Statut fonctionnel à distance: lien ou pas avec l’âge Une étude de cohorte: înfluence négative de l’age sur Pc

fonctionnel avec perte de 3 points barthel/ 10 ans

Grands principes de la rééducation.. évolution des concepts

Réeducation de la fonction perdue par la fonction elle-même:

Empêcher le développement précoce de compensations moyen: contrainte…

Appliquer les règles de l’apprentissage: Diversification, répétition, finalité des tâches, diversification

des outils…

S’appuyer sur les étroites relations entre les systèmes sensoriels, cognitifs et moteurs

reeducation de l’avc chez les personnes agees dr a. castex ssr casselardit

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