Anesthésie régionale en pédiatrie - II

Blocs neuraxiaux et blocs périphériques

Bernard Dalens, MD, PhD Université Laval & CHUL

Blocs neuraxiaux l  Spécificités anatomiques l  Indications l  Sécurité de réalisation l  Techniques :

l  rachianesthésie l  anesthésie caudale l  anesthésies péridurales

Spécificités anatomiques l  Terminaison basse de la moelle :

l  Moelle : L3-L4 (Nné) vs T12 (adulte l  Cul de sac dural : S4 (Nné) vs S1-S2 (adulte)

l  Hiatus sacré facilement accessible (< 6 ans) : anesthésie caudale

l  Sacrum non fusionné : abord intervertébral sacré postérieur jusqu’à 25 ans

l  Myélinisation incomplète et faible distance entre les nœuds de Ranvier : solutions peu concentrées suffisantes

Indications

l  Analgésie per- et post-opératoire : l  chirurgie sous-ombilicale, urogénitale,

orthopédique et carcinologique de la ceinture pelvienne et des MI

l  chirurgie thoracique l  chirurgie cardiaque : controversé

l  Contre-indications de l'AG : diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire, myopathie, hyperthermie maligne

Sécurité de réalisation

l  Contre-indications médicales : idem adulte l  infection (générale et au site de ponction) l  troubles de l'hémostase l  hypovolémie non corrigée l  troubles psychotiques graves l  neuropathies démyélinisantes en évolution : à

discuter +++ l  Contre-indication non médicale

l  Refus parental

Rachianesthésie

Liquide cérébrospinal l  Nnés : > 10 ml/kg (40 à 60 ml) l  Nourrissons < 15 kg : 4 ml/kg l  Enfants : 3 ml/kg l  Adolescents/Adultes : 1,5-2 ml/kg (157 ± 59 ml)

ml/kg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Nouveau-né Nourrisson Enfant Adolescent

Indications de rachianesthésie

l  Interventions sur les membres inférieurs l  Chirurgie des orifices herniaires (ancien

prématuré < 60 semaines post-conception, après détresse respiratoire ou avec anémie (HTC < 30%)

l  Morphine intrathécale : analgésie pour chirurgie majeure (scolioses, chirurgie cardiaque pour certains)

Technique

l  Matériel : aiguille à PL courte (22 G, 30 mm), aiguille à biseau Quincke (25 G, 30 mm), double biseau ou embout Whitacre

l  Position : défléchir la tête ++ (apnée)

Doses nourrisson < 5 kg

Anesthésique local Dose (mg/kg)

Volume (ml/kg)

Durée (min)

Tétracaïne 1% 0,4 -1 0,04-0,1 60-75 Tétracaïne 1% avec

épinéphrine 0,4 -1 0,04 -0,1 90-120

Bupivacaïne 0,5 % iso ou hyperbare

0,5 -1 0,1-0,2 65-75

Ropivacaïne 0,5% 1,08 0,22 51-68 Lévobupivacaïne 0,5 % 1 0,2 75-88

Doses enfant et adolescent

AL Posologies usuelles Bupivacaïne 0,5%

hyperbare L-bupivacaïne

isobare

-  < 5 kg : 0,5 à 1 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg) -  5-15 kg : 0,4 mg/kg (0,08 ml/kg) -  > 15 kg : 0,3 mg/kg (0,06 ml/kg)

Ropivacaïne 0,5% isobare

-  0,5 mg/kg (max 20 mg)

Anesthésie caudale

Trou sacré postérieur

Corne sacrée

Hiatus sacré

Gouttière sacrée Crête médiane postéro-externe

Espace L4-L5

Hiatus sacré Espace S2-S3

Anesthésie caudale

l  Indications : chirurgie de la moitié inférieure du corps (herniorraphies, ectopies, MI)

l  Contre-indication : malformation sacrée majeure, méningite, myéloméningocèle

l  Injection unique ; cathéter possible mais à retirer en fin d'intervention

l  utilisable en chirurgie ambulatoire

Écho-anatomie Corne sacrée Membrane

sacro-coccygienne

Canal spinal

Canal épendymaire

Cône médullaire

Filum terminal

Queue de cheval

Corps vertébral

de L2

Disque intervertébral

Crête iliaque Membrane sacrococcygienne

Corne sacrée

Solutions anesthésiques

l  Lidocaïne ou mépivacaïne : 5 à 8 mg/kg l  Bupivacaïne :

l  > 1 an : maximum 3 mg/kg (1,2 ml/kg d’une solution à 0,25 % ou 0,6 ml/kg d’une solution à 0,5 %)

l  < 1 an : maximum 2 mg/kg (0,75 ml/kg d’une solution à 0,25 % ou plus grand volume d’une solution moins concentrée)

Solutions anesthésiques

l  Ropivacaïne : l  nourrisson : jusqu’à 3 mg/kg l  enfant : jusqu’à 4 mg/kg d’une solution à 0,2 ou

0,5% l  Lévobupivacaïne :

l  jusqu’à 3 mg/kg chez le nourrisson l  jusqu’à 3,5 voire 4 mg/kg chez l’enfant

Anesthésie caudale : bilan

l  Diffusion habituellement homogène et symétrique jusqu’à 6 ans

l  Taux de succès élevé mais tolérance souvent médiocre de la paralysie motrice par l'enfant

l  Complications rares mais non nulles

Anesthésie péridurale lombaire

Espace péridural : particularités

l  Lobules graisseux lâches et structure aréolaire jusqu'à 6-7 ans : diffusion ↗  des AL

l  Communications libre avec espaces paravertébraux : fuites ++ (↗  volume injecté)

l  Veines péridurales sans valvules l  Ligaments vertébraux peu denses : perte de

résistance difficile à percevoir chez le nourrisson (gaz > liquide pour détecter espace épidural)

Ligament jaune Sac dural Moelle lombaire Cone médullaire Queue de cheval Espace épidural

L5

Adulte Enfant Nouveau-né

Repères

Écho-anatomie

L1

Ligament jaune Dure-mère Cône médullaire

Ligament longitudinal postérieur

Technique

l  Matériel : aiguille à biseau Tuohy, Crawford ou Whitacre ; longueur et diamètre appropriés (22 G & 30 mm, 20 G & 50 mm, 19 G & 100 mm) ; cathéters appropriés

l  Technique de ponction : comme chez l’adulte mais patient anesthésié le plus souvent (donc en décubitus latéral)

Doses recommandées d'AL

l  Bolus : 0,1 ml/an/neuromère (en pratique : 0,5 à 1 ml/kg jusqu'à 20 ml)

l  Réinjections (bupivacaïne) : l  intermittentes : même volume, 1/2 concentration

toutes les 90 min l  perfusion continue (solution à 0,1% ) :

l  premières 24 h : 0,1 ml/h/an l  24 h suivantes : 0,05 ml/h/an (enfants > 1 an) l  puis 0,25 ml/h/an

Additifs

Additifs Doses Réinjections

Morphine 30 µg/kg 30 µg/kg/12h

Fentanyl 1-2 µg/kg 1,5 µg/kg/h

Sufentanil 0,3-0,6 µg/kg 0,375 µg/kg/h

Clonidine 1-2 µg/kg 2-4 µg/kg/24h

Dexmédétomidine 1-2 µg/kg 0,5 µg/kg/24h

PCEA morphine: 2-4 µg/kg/h avec bolus de 1µg/kg (limite 4 heures: 30 µg/kg)

Autres péridurales

Épine iliaque postéro-supérieure

Crête iliaque Hiatus sacré

Point de ponction

Péridurale sacrée

Péridurale thoracique

Th7

Distance peau-espace péridural

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Thoracique Lombaire Sacrée Caudale

Âge en années

Prof

onde

ur e

n m

m

Blocs périphériques l  Indications

l  Localisation nerveuse

l  Règles de sécurité

l  Blocs de conduction

l  Blocs d’espace

Indications

l  Théoriquement les mêmes que chez l’adulte l  Technique analgésique et non anesthésique

chez l’enfant : évaluer bénéfices/risques par rapport aux autres techniques d’analgésie

l  Limitations en Amérique du Nord : l  absence d’enseignement l  gestion de l’analgésie postopératoire par les

chirurgiens l  peur du « syndrome compartimental »

Localisation nerveuse

l  Doit être indépendante de la coopération du patient qui, en outre, est souvent anesthésié

l  Associer 2 moyens physiques de localisation si possible l  neurostimulation et échographie l  échographie et perte de résistance

Échographie : particularités pédiatriques l  Attention à la disproportion entre la taille du

nourrisson et celle des sondes US l  Faible constraste nerveux l  Certains nerfs ne sont pas repérables parce

que leur taille est < pouvoir de résolution de la sonde : branche terminale du Xème nerf intercostal, nerf dorsal du pénis etc.

l  Les aponévroses sont très échogènes chez le jeune enfant : ce sont de bons repères !

3 ans

Nerf fémoral

16 ans

Noter la différence d'échogénicité des aponévroses

Blocs d'espace : plus faciles

l  Attention aux artéfacts résultant de la forte échogénicité aponévrotique !

Interface concave

Image en miroir (sans existence réelle)

Muscle grand droit

Échographie : particularités pédiatriques

l  Plus l'enfant est jeune : l  plus les structures sont proches de la surface

mais plus elles sont "petites" également l  plus les pressions artérielle et surtout veineuse

sont basses → grande sensibilité à l'écrasement par la sonde (les vaisseaux ne sont plus visibles… mais ils sont toujours là !)

Identification des structures

l  Nerf : change d'aspect selon l'orientation de la sonde par rapport à son trajet

l  Artère : légère pression majore la pulsatilité, une forte pression la fait disparaître

l  Veine : une pulsatilité transmise par une artère voisine est fréquente

l  Tendon : s’épaissit et devient musculaire. l  Ganglion : une taille limitée et disparaît

rapidement de l’image

Règles de sécurité l  Surveillance monitorée égale à celle

préconisée pour le même geste sous AG l  Sédation du patient ou AG légère l  Évaluation de l'étendue du bloc l  Contrôle postopératoire de la récupération

motrice l  Choisir la technique la moins risquée l  Expliquer clairement avantages et

inconvénients de la technique proposée

Blocs d’espace : typiquement les blocs de nerfs du tronc

N. sous-costal N. iliohypogastrique N. ilioinguinal N. spermatique externe N. cutané latéral N. dorsal du pénis

Innervation inguinale

Oblique externe

Oblique interne

Transverse

Crête iliaque

EIAS

Épine du pubis Position de la sonde

d'échographie

Bloc ilio-inguinal et iliohypogastrique

Tri-bloc inguinal : indications

l  Chirurgie de la région inguinale et du cordon : herniorraphies et hernies étranglées, hydrocèle et kyste du cordon, orchidopexie (avec bloc périnéal)

l  Intérêt +++ pour la chirurgie ambulatoire (pas d'impotence des membres inférieurs)

l  Complément analgésique chez le prématuré opéré sous anesthésie spinale

Tri-bloc inguinal : technique

l  Position : décubitus dorsal l  Point de ponction : union quart externe - 3

quarts internes de la ligne ombilic - EIAS l  Pincement cutané et orientation de l'aiguille à

45° vers le milieu du ligament inguinal l  1 seul ressaut : aponévrose externe du

muscle oblique externe l  Volume : 0,2 -0,3 ml/kg d'anesthésique local

Crête iliaque

Oblique externe

Artère et veine spermatique

Tri-bloc inguinal

Bloc ombilical

l  Indication : cure de hernie ombilicale, hernie de la ligne blanche

l  Technique : introduire, des deux côtés, une aiguille à biseau court au travers de l’aponévrose du grand droit à 3-4 cm de la ligne médiane

l  La gaine franchie (résistance franche), injecter en éventail 0,2 mL/kg/côté de bupivacaïne à 0,5% (intérêt de l'échographie)

Xème nerf intercostal Branche terminale Muscle grand droit Aponévrose profonde Aponévrose superficielle

Branche latérale

Branche antérieure de la branche latérale

Branche postérieure récurrente

Anneau ombilical Grand droit Grand droit

Cavité péritonéale

Bloc pénien l  Indication : chirurgie du

pénis (prépuce, gland ++) l  Position : décubitus dorsal,

pénis tiré vers le bas pour tendre le fascia de Scarpa

l  Repères : symphyse et branches du pubis

l  2 ponctions, de part et d'autre de la ligne médiane

Vessie

Os pubien

Fascia de Scarpa

Corps caverneux

Espace sous-pubien

Blocs du plexus brachial Spécificités pédiatriques

Spécificités pédiatriques

l  Sommet pulmonaire et plèvre apicale : situés dans le cou

l  Les trois cordons du plexus sont situés dans une gouttière creusée dans le parenchyme pulmonaire : éviter les abords juxta-claviculaires du plexus brachial chez le nourrisson, même sous échographie

Racines du plexus brachial A. sub-clavière Plèvre apicale Sommet pulmonaire Thymus Clavicule 1ère côte

V. sub-clavière

Indications l  Indications générales

l  chirurgie d'urgence sur le membre supérieur l  analgésie postopératoire après chirurgie réglée

l  Blocs axillaires : à envisager en premier lieu ; chirurgie du bras, l'avant-bras et la main

l  Blocs supra-claviculaires : chirurgie de l'épaule, du bras et du coude

l  Blocs interscaléniques : chirurgie de l'épaule (rare chez l'enfant)

Contre-indications

l  CI générales : infection au site de ponction, hypocoagulabilité sévère du patient (surtout pour les blocs au niveau du cou et du thorax), enfant "incontrôlable", refus parental

l  CI spécifiques (problèmes respiratoires ou bloc susclaviculaire bilatéral, sauf bloc parascalénique)

l  Cas particulier : risque de syndrome des loges (ou compartimental)

Sternocléido-mastoïdien

Scalène antérieur

Scalène moyen

Sonde

Bloc supraclaviculaire échoguidé

Blocs infraclaviculaires thoraciques

l  Position : l  décubitus dorsal, l  tête neutre ou tournée du côté opposé, l  bras le long du corps ou en abduction à 90°

(meilleure diffusion circonférentielle) l  Repères : sillon delto-pectoral, coracoïde,

clavicule l  Solutions anesthésiques : 0,5 ml/kg jusqu'à

25 ml

Bloc infraclaviculaire thoracique

l  Point de ponction l  1-2 cm au-dessous

de la clavicule, sur la parallèle au grand axe du corps tangente au bord médial de la coracoïde

Apophyse coracoïde

Sonde

Bloc axillaire

l  Position : décubitus dorsal

l  Repères : grand pectoral, coracobrachial, artère axillaire

l  Ponction : intersection des 2 muscles (fossette)

l  Solutions anesthésiques : 0,5 ml/kg jusqu'à 25 ml

A

V MC

Bloc du nerf fémoral

Bloc spécifique du fémoral

l  Indications : chirurgie urgente et non urgente de la cuisse (fractures du fémur ++)

l  Équipement : aiguille à biseau court de 35-50 mm de long; éviter stimulation électrique en cas de fracture du fémur

l  Solutions anesthésiques : 0,5 ml/kg jusqu'à 25 ml

l  Complications : ponction de l'artère fémorale (rare)

Sonde d'échographie Ligament inguinal

Épine du pubis

Épine iliaque antéro-supérieure

Artère fémorale

A. fémorale superficielle

Génitofémoral N. fémoral

A. fémorale profonde

V. fémorale

16 ans

3 ans

Bloc iliofascial

l  Indications : chirurgie, urgente ou non, de la cuisse

l  Équipement : aiguille à biseau court de 35-50 mm de long, permettant la recherche d'une perte de résistance, prolongateur souple (aiguille "immobile")

l  Solution anesthésique : 1 ml/kg jusqu'à 30 ml l  Complications : virtuellement aucune

Branches de l'obturateur

Psoas

Fascia lata

Artères fémorales profonde et superficielle

Veine fémorale

Fascia iliaca Fémoral

Cutané latéral

Bloc iliofascial

l Position : décubitus dorsal, MI en extension (position indifférente)

l Repères : ligament inguinal l Ponction : 1/3 latéral - 2/3 médiaux

ligament inguinal l Technique : perpendiculaire à la peau, 2

pertes de résistance

Sonde d'échographie

Ligament inguinal

Épine du pubis

Épine iliaque antéro-supérieure

Point de ponction

Artère fémorale

Fémur

Psoas VF AFS

AFP

NF

Fascia lata Fascia iliaca

Réinjections et blocs continus

l  Réinjections intermittentes : 0,2-0,5 ml/kg (max 20 ml) de lidocaïne ou mépivacaïne à 1% toutes les 6-8 h

l  Perfusion continue : l  0,5 ml/h/année de bupivacaïne 0,125% l  ou de ropivacaïne 0,2%

Bloc sciatique poplité

Biceps fémoral

Semi-tendineux

Pli de flexion du genou

1

2

Fémur

Membrane poplitée

Péronier

Tibial

Conclusion : particularités pédiatriques l  D'autant plus importantes que l'enfant est

plus jeune l  Ne se situent souvent pas là où on les

attendait l  L'avantage de la superficialité des structures

est atténué par la taille et l'échogénicité nerveuses moindres

l  Axes vasculaires et aponévroses sont très échogènes : facilitent la localisation nerveuse (si l'anatomie est connue…)

Conclusion : particularités pédiatriques

l  Blocs d'espace : facilités +++ par l'écho l  Nerfs non accompagnés de gros vaisseaux :

utiliser conjointement la neurostimulation l  Visualisation de la diffusion de l'AL : atout

majeur et unique de l'échographie : l  permet de repositionner l'aiguille si distribution

circonférentielle incomplète l  permet de réduire les doses injectées