Hyperthermie maligne (HM) et Anesthésie Pédiatrique

Epidémiologie récente de l’HMIdentifier les patients à risque d’HM = HMS

Elaborer la stratégie de prise en charge anesthésique des patients HMSTraitement de la crise d’HM

Et après la crise ?

DIU Anesthésie Pédiatrique - 8 décembre 2015

Claire Larcher*, Nicolas Cottron*, Rose Fesseau*, Xavier Alacoque*, Sebastien Daydou #, Gilles Visnadi †, Olivier Fourcade*,

Vincent Minville*, Delphine Kern*

*Département d'Anesthésie et Réanimation, CHRU Toulouse Purpan, Hôpital des Enfants, EA 4564 MATN, IFR 150, Toulouse

# Ecole d’infirmier Anesthésiste de Toulouse† Service GBM, CHRU Toulouse Purpan, Toulouse

Anesth Analg 2011;113(5):1108-19

Kingler et al. Orphanet journal of rare deseases 2014;9:8

Epidémio – Mortalité - Morbidité

Mortalité 22%

Brady

N > 12 millions d’AGMale >> female (2.5 à 4.5)

1 / 100 000 anesthésies HM

Mortalité De 0.0082 à O.13 /100 000 AG1% de la mortalité anesthésique

Crise HM1970: 80 % décèsDe nos jours : 4 à 12 % décès

HMS1/2000 – 1/3000

Identification des familles à risqueLOGO EHRGEquipes françaises

Monitorage ETCO2 et Température ↗ Trigger Free anesthesia Dantrolène IV FDA 1979

Mortalité < 4% registres Danemark 1996

↘ de 16,9% à 6,5% en 5 ans

Femmes >> hommesUrgences >> régléRural >> urbainAdultes (14%) (âge) >> enfants (0,7%)↗ co morbidités

Mortalité = 11,7%

La probabilité de survie dépend de la précocité du diagnostic d’HM

Quoi de neuf / diagnostic des patients HMS

Biopsie musculaire et test de contraction à la caféine et halothane

Génétique

Gold standard reste le test de contraction

Mesure de la force de contraction du muscle exposé à des concentrations croissantes de caféine ou d’halothane

Différences entre protocole américain (CHCT) et européen (IVCT)

Sensibilité ≅ 97-99% (éviter les faux négatifs)Spécificité ≅ 80% (faux positifs)

Se et Sp établies sur des populations de patients non myopathes non dystrophiques

300 mutations identifiées 29 mutations causales50 à 70% des familles MHSnon causales ≅ 1% population générale

Gène RyR1

Avis spécialisé ++++

Mutation non exclusive !

EMHG BJA 1984MHAUS AA 1989

Gène CACNA1S récepteur DHPR

3 mutations causales

Hirshey Dirksen Anesth Analg 2011;113:1108-19

Clinical Grading Score

Quels patients sont à risque d’HM = HMS

La question des antécédents personnels et familiaux doit être posée

CLAIREMENT à la consultation d’anesthésie

Conf Expert SFAR 2013

Présentation de l’enfant lors de la consultation d’anesthésie

- Diagnostic neurologique posé en amont, AG pour autre chose

- AG / imagerie cérébrale ou biopsie musculaire / Hypotonie ou retard moteur

- AG / orthopédie / pied bot / luxation de hanche

Brislin Theroux Paed Anesth 2013

NB / PAC 1= Attention aux attitudes systématiques « trigger – free » = myopathie mitochondriales = Contre indication au propofol

NB / PAC 2= Pénétrance variable

- HMS et AG antérieure aux halogénés sans problèmes- Délais d’installation retardés avec desflurane et sévoflurane (délai = f(solubilité))- Formes fulminantes ou progressives pour tous les halogénés

Les dystrophies musculaires de Duchennede Becherd’Emery-Dreiffus

Lerman AA 2011

Gurmaney AA 2009

Hayes Paed Aneth 2008

HM-like Syndrome1- Arrêt cardiaque soudain hyperkaliémique

13 cas 10’ > induction => 20’ SSPIHalo (7) Iso (2) Sevo (1) Iso Sevo (3)[K+] 7 à 12 mMol/lRhabdomyolyse massive [CK] 50 000 à 600 00050% Hyperthermie, Hypercapnie

HM probable ou possible

2- ↗ progressive de température et fréquence cardiaque

9 cas T° max 38°2C pdt ou après halothaneRésolution spontanée ou après arrêt de l’halothaneφ Rhabdomyolyse GDS normaux

HM peu probable

3- Rhabdomyolyse post opératoire sans arrêt cardiaque

6 cas Halothane, Sevo, Enflurane[CK] 13 000 à 100 000

Rhabdomyolyse induite par l’anesthésie AIR

Quelque soit la physiopath AIR ou MH = > Target free Anesthesia

NB= Halogénés longtemps autorisés

Coup de chaleur, rhabdomyolyse d’effort ? Souris (Durham Cell 2008; 133:53-65)

Cas cliniques homme (Capachionne Anesthesio

2010;112:239-44)Oui Conf d’expert SFAR 2013

Antécédent personnel ou familial d’HTM Même en l’absence de diagnostic (biopsie ou génétique)

Les myopathies à Central Core (CDD) Les myopathies à Multi Mini Core

Nemaline Rod myopathies

Episodes de fièvre non expliquées sans diagnostic

Antécédents d’urines colorées noires

Syndrome malin des neuroleptiques? Non Br J Anaesth. 2000 Jul;85(1):129-35

MHS + MHS : « faible association » MHS -

King DenbouroughMyopathie à central coreMyopathie à multimini core ±mutation RYR1Myopathie Némaline rod avec mutation RYR1 ?

Dystrophie Duchenne

Dystrophie Becker

Sd de Noonan (1cas)Ostéogenèse imparfaite (1 cas 1984)Arthrogrypose (2 cas)

Déficit carnitine palmityl transférase II

(2cas)

Déficit en Myoadenylate deaminase (0cas 10 CHCT+)Maladie de Brody (0 cas 3 CHCT+)

HyperCKémie asymptomatique (0 cas, 29 CHCT+)Paralysie périodique hypokaliémique (0 cas risque théorique)Maladie de Mac Ardle (déficit en myophosphorylase) (0 cas 8 CHCT+)

MYOTONIES

- congénitale- paramyotonie congénitale- aggravée par le potassium- fluctuante- permanens- acetazolamide sensible- paralysie périodique

hyperkaliémique- dystrophie type I (Steinert)- Dystrophie myotonique de type II

Myopathie Némaline rod sans mutation RYR1SLASEPMyasthénie

Anesth Analg 2009;109:1001-3

Flick Paediatr Anaesth 2007

AG/ Bilan de maladie neuromusculaire: risque d'HM de 1,09%

CAT / cas limites

1- revue biblio2- avis spécialisé : sur site: neurologue, généticien, métabolique

on line: MHAUS, centres de référence européens et français3- Informations patient et famille / balance bénéfice risque/ alternatives

Induction sevo courte durée

Si VVP et/ou airway difficile

Switch IV Pas de switch si risque accepté / ensemble des intervenants

Trigger Free anesthesiaφ halogénés, φ succinyl choline

4- pas de cas cliniques avérés d’HM si pas d’exposition aux halogénéssi exposition brève < 15 min (Sevo, Desfl)

Entretien

Davis Anesth Analg 2009

Benca Anesth Analg 2009

Rareté des déficits enzymatiques et hétérogénéïté génétique => risque absolu ne sera JAMAIS défini

Pas de succinyl choline

Stratégie de prise en charge anesthésique des patients HMS

Dantrolène préventif? Non = efficacité ? Effets secondaires dépression respiratoire +

Sd rare et grave => simulation pour CATboite HM avec TOUT dantrolène, tubes et bons, fiche réflexe

Préparer le respirateur Respirateur de réanimation

Respirateur dédié jamais exposée aux agents halogénés

Respirateur rincés des agents halogénés

Dantrolène disponible? OUI

Ambulatoire possible? OUIProgrammation en 1er ? OUI

Conf Expert SFAR 2013

Purge Filtres charbons actif Conf Expert SFAR 2013

Kim Anesthesio 2011

Cottron Anesth Analg 2014

Préparation des respirateurs

Retirer le vaporisateur Purger à DGF de 10l/min d'O2 pendant 5 à 15 minutes

Changement du circuit patientChangement du circuit accessoire

Changer le ballon réservoirChanger le bac à chaux sodée

Changer le soufflet du ventilateur

Anciennes recommandations

MHAUS (Malignant Hyperthermia Association of the United states)

Beebe Anesthesio 1988, Mac Grau CJA 1989, Ritchie BJA 1988

Seuil de déclenchement?

Pas de crise d'HM pour des cochons susceptibles exposés à 5 ppm

d'halotane

Maccani anesth analg 1996

Taux en salle = 1 à 5 ppm

Pas de crise pour le personnel des blocs opératoires

Prinzhausen CJA 2006

Seuil de 5 ppm semble sans risque

Travaux expérimentaux: objectif 5 ppm ou 10 ppm

Données anciennes: Kion vs ExcelPetroz Anesthesiology 2002

= 10 l/min

Effet rebond

Petroz anesthesiology 2002

= 5 l/min

Primus vs ExcelPrinzhausen CJA 2006

Rester en circuit ouvert

Excel

Réduire les temps de purge?

Autoclave

Primus Crawford Anesthesio 2007

EFFET REBOND

Gunter Anesth analg 2008

Filtre à charbon activé

↑ DGF

si ↘ DGF => effet rebond

? Si ↘ ventilation minute (ventilation pédiatrique)

Quid des nouveaux respirateurs ?

Les respirateurs « modernes »:

� Circuits plus complexes et compartimentés

� Composants synthétiques absorbent les halogénés:

− Coefficient de partage

− halotane > isoflurane > sévoflurane

− Concentration dans le circuit

− Temps d'exposition

− Surface exposée

Ventilation of the HMS patient in 2011

Use a dedicated « vapor free machine » ICU or anesthesia ventilator

Use a cleaned anesthesia machine

Disconnect the vaporizer

Change the breathing circuit

Change the carbon dioxide absorbent

Washout

« Newer anesthesia “workstations” may requireup to 60 minutes for purging residual gases;consult manufacture information and informationon the MHAUS website» …sept 2011

MHAUS

Prinzhausen -Primus®- CJA 2006Gunter –Fabius®- Anesth Analgesia 2008

«

…»

Washout delay before HMS adult ‘s ventilation ?

Washout delay before HMS children’s ventilation?

Anesth Analg. 2014 Jul;119(1):67-75.

Washout delay before HMS adult ventilation ?

Can FGF be decreased to 10 l/min during ventilation ?

FGF max for HMS adult’s ventilation

After initial washout, ↘ FGF from max to 10 l/min ???

Washout delay before HMS children’s ventilation?

Can minute ventilation be decreased after « adult washout » ?

After initial washout, ready for MHS infant’s ventilation ???

Workstations Washout delay

[sevo]<5ppm

FGF max

MV = 600x15

Can we decrease FGF ↘

10L/min, MV = 600x15.

OK for MHS infants when

MV ↘ 50ml x 30, FGF max

Or additional washout

needed?

ACF study = 8 tests /worstation

[sevo] < 5ppm or [desfl] < 5ppm

with adult or pediatric ventilation

during 4 hours

Perseus 14 [15–16] min 21 [15–26] min 7 [6–11] min

(FGF = 10 l/min)

Ok

Philips 15 min [15-15] 4 min [0-5] 31 min [0-33]

(FGF = 3,5 l/min)

Ok*

Flow i 48 [48–51] min No rebound 143 [130–144] min

(FGF1,5 l/min)

Ok

Primus 42 [42–45] min 16 [15–20] min 68 [55–73] min

(FGF = 18 l/min)

Ok*

Avance 37 [35–42] min 61 [33–72] min 98 [87–98] min

(FGF = 15 l/min)

Aysis =

Zeus 34 [29–36] min 87 [85–99] min 2 min

(FGF = 18 l/min)

Not studied

Mindray A7 58 min [52-59] 58 min [38-66] 166 [161-192]

(FGF4,5 l/min)

Ok

Felix 144 [137–148] min 17 [15–22] min No rebound

(FGF = 12 l/min)

Not studied

Leon 112 [110–112] min No rebound 306 min

(FGF = 12 l/min)

Leon + Ok except 2 measurements

> 5ppm when controlled ventilation

was changed for man/

tests)

Les FCA oui mais ?

Les nouveaux respirateurs?

Ventilation pédiatrique ?

↘ DGF

Ventilation manuelle/spont?

10’

Man/Spont

Vent - FCA

10 ‘10 ‘10 ‘

Man/Spont

VCV

10 ‘ 2 h

Man/Spont

Ventilation + ACF

4 h

Activated Charcoal Filters

Priming 3% sévo ou 8% Desfl

VCV

Insertion Removal

Worstation preparation

Vaporizer removedFlush 90 s MV 600 X 15 DGF 10 L/min

Ventilator put on stand byInsertion of 2 ACF

Consumables exchangePhotoacoustic Field Gas-Monitor–INNOVA 1412

(Lumasense®) connexionLeak and compliance tests

Test lung reconnected

VCV

MV

FGF

600ml*15

3l/min

600ml*15 / 50ml * 30

10l/min (or max recommended/ped)

600ml*15 / 50ml * 30

id ↘ 3 3

1 5 10 15 20 25 30 250 255 260 265 270 275 280Time (minutes)

Stop

ACF

//

FGF

Decrease

Man/spont

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

75,00

80,00C

on

cen

tra

tio

n (

pp

m)

ACF, Adult, Desflurane

Aysis

Flowi

Léon+

Minray

Perseus

Philips

Primus

Stop

ACF

//

FGF

DecreaseMan/spont

1 5 10 15 20 25 30 250 255 260 265 270 275 280Time (minutes)

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

75,00

80,00C

on

cen

tra

tio

n p

pm

)

ACF, Adult, Sevoflurane

Aysis

Flowi

Leon+

Mindray

Perseus

Philips

Primus

1 5 10 15 20 25 30 250 255 260 265 270 275 280 Time (min)

Stop

ACF

//

FGF

DecreaseMan/spont

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

75,00

80,00C

on

cen

tra

tio

n (

pp

m)

ACF, Pediatric, Desflurane

Aysis

Flowi

Leon+

Minray

Perseus

Philips

Primus

1 5 10 15 20 25 30 250 255 260 265 270 275 280 Time (min)

Stop

ACF

//

FGF

Decrease

Man/spont

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

50,00

55,00

60,00

65,00

70,00

75,00

80,00C

on

cen

tra

tio

n (

pp

m)

ACF, Pediatric, Sevoflurane

Aysis

Flowi

Leon+

Mindray

Perseus

Philips

Primus

+ changer chaux sodée

Etapes Réglages Primus Avance

Premier rinçage

DGF max 18l/min 15l/min

Ventilationminute

600 *15

Durée 1h

Rinçage man/spont

Man/spont Non 10 min

Second rinçage

DGF max 18 l/min 15l/min

Ventilationminute

Patient

Durée 1h30 2h

circuit Pédia 6€/ adulte 5.38€chaux sodée : AVANCE 9.48€ / PRIMUS 14.24€Tubulure 0.96€Filtre machine x 2 : purge 2.86€Raccord RESPI : 1.26€Tubulure capno 2.14€Piege à eau ; PRIMUS 26.59€ : Avance 19.2€Filtre Particule Pedia 1.32€/ Adulte 0.77€

AVANCE Pediatric 86.38€AVANCE ADULTE 84.11€PRIMUS PEDIATRIC 110.74 €PRIMUS ADULTE 108.4 €

+ le temps IADE+ l’oxygène médical

= 960 euros = 8 paires 120 euros / patient50 patients HMS/an / pédiatrie + 10 /an / adultes7200 euros / an

Sécurité = changements de machines, de versions logicielles (ex flow-i)Résiste aux 3 conditions / effet rebondÉconomise du temps IADEEconomise les délais de rinçage des respirateursN’économise pas le changement de consommables

Coût

Pourquoi ?

Qui paie?

Le Pôle d’anesthésie Réanimation

Workstation Maximal FGF

with MV=

50ml*30

8 tests /worstation

[sevo] < 5ppm or [desfl] <

5ppm with adult or pediatric

ventilation during 4 hours

10l/min or max FGF FGF = 3 l/min Man/spont

Perseus 10 l/min Ok < 1ppm �5ppm 15 to 60 ppm

(desfl)

Philips 3,5 l/min Ok* < 1ppm < 1ppm < 2ppm

Flow i 1,5 l/min Ok < 5ppm < 5ppm < 5ppm

Primus 18 l/min Ok* < 2ppm < 5ppm < 5ppm

Avance 15 l/min Aysis = Ok < 2ppm < 5ppm 20 to 40 ppm

(desfl)

Zeus 10 l/min Not studied

Mindray A7 4,5 l/min Ok * 6 ppm 7 to 15 ppm 6 to 100 ppm

Felix 12 l/min Not studied

Leon 12 l/min Leon + Ok except** >> 5 ppm >> 5 ppm >> 5 ppm

** except 2 measurements > 5ppm when controlled ventilation was changed for man/spont (2 / 8 tests)

ACF removalACF +

Traitement de la crise d’HTM: les basiques

http://medical.mhaus.org/PubData/PDFs/treatmentposter.pdf consulté le 1812 2011

Recommandations SFAR site consulté le 17/12/2011

EMHG

Déposer les cuves

Cas particulier = arrêt cardiaque soudain de l’enfant de moins de 10 ans, sans hypoxie

Cas particulier = spasme massétérien après succinyl choline

Traiter comme une HM

Signes associés + Signes associés -

Trigger free anesthesiaHypervigilance

CPK et myoglobinémie et myoglobinurie 36hSoins intensifs min 12h

Questions et nouveautés dans la prise en charge de la crise d’HM

Faut il changer de respirateur ? Non perte de temps, retarde prise en chargePurge du circuit oui, rapide, flushDéposer les cuves d’halogénés

Quelle ventilation ?Circuit ouvert, DGF > 10l/min ... MaxVM = 2 à 3 x VM patient (freq)O2 purInsérer 2 FCA

Quels bilans?

Aide au diagnostic et au traitement initial

Gazo art ou vx, kaliémie, myoglobinurie

Aide rétrospective Enzymes musculaires (CK, aldolase, LDH,transaminase)Myoglobinémie, myoglobinurieHémostase

Normal /ref

Quels solutés de remplissage? Pas de lactates, pas de potassium

Traitement de la crise d’HTM: les nouveautés

Hyperventilate with 100% oxygen at flows of 10L/min to flush volatile anesthetics and lower ETCO2. If available, insert activated charcoal filters (Vapor-Clean, Dynasthetics, Salt Lake City, UT) into the inspiratory and expiratory limbs of the breathing circuit. The Vapor-Clean filter may become saturated after one hour; therefore, a replacement set of filters should be substituted after each hour of use.

FCA/1h

RYANODEX®1 Other treatment protocols9,10

1 to 3 vials 12.5 to 36 vials

5 mL to 15 mL of sterile water 750 mL to 2160 mL of sterile water

Less than 1 minute for reconstitution and administration

>15 minutes11

1 staff member2 1 to 3 staff members2

250 mg dantrolene sodium per vial 20 mg dantrolene sodium per vial

50 mg/mL reconstituted formulation concentration

0.33 mg/mL reconstituted formulation concentration

Est-ce que le risque d’HM a fait changer nos pratiques?

Kit HM dans les bloc opératoires (dantrium, fiche reflexe CAT, tubes+bons bilans)

Disparition de l’halothane pour d’autres raisons

Diminution du recours à la succinyl choline en cas d’estomac plein risque allergique? Ou risque d’HM? Erenfeld Anesth Analg 2011 enquete amériacaine sur modified RSII

Diminution du recours à la succinyl choline chez les enfants avec halothane, usage normal maintenant

Monitorage systématique de l’EtCO2 et de la température

Malignant Hyperthermia deaths related to Inadequate temperaturemonitoring . Cohorte 2007 – 2012. Laragh. Anesth Anal 2014

Température Non monitorée Température

cutanée

Température

centrale

Mortalité 30% 21% 2%

↗ mortalité de 1,4% à 9,5%

23% après la chirurgie (SSPI ou USC)

+ FCA

50% des HM ont eu des AG précédentes sans HM

The observed MH morbidity rate is 35% and includes coma, cardiac dysfunction,pulmonary edema, renal dysfunction, disseminated intravascular coagulation, andhepatic dysfunction.The importance of rapid therapeutic intervention is emphasized by the finding thatthe likelihood of MH complications triples for every 2°C increase in maximaltemperature and doubles for every 30-minute delay in dantrolene administration.Clinical research demonstrating that the likelihood of significant MH complicationsdoubles for every 30-minute delay in dantrolene administration (Anesth Analg2010;110:498–507).

20 à 30 % de récurrence en réa post op

Quelques chiffres à méditer