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ANESTHESIE et CHIRURGIEen PEDIATRIE

Dr Alexis HUMBLOT – Anesthésie-Réanimation – Hôpital TrousseauSéminaire de chirurgie infantile - Ecole d’IBODE

Mercredi 21 octobre 2009

PLAN

• Introduction• Epidémiologie• Morbidité – Mortalité• Organisation de l’anesthésie pédiatrique• Anesthésie de A à Z• Prise en charge de la douleur• Conclusion

PLAN

• INTRODUCTION• Epidémiologie• Morbidité – Mortalité• Organisation de l’anesthésie pédiatrique• Anesthésie de A à Z• Prise en charge de la douleur• Conclusion

Qu’est-ce que l’Anesthésie ?

• = « suppression momentanée, générale ou partielle, de la sensibilité, produite par certaines substances telles que l’éther, le chloroforme, etc… »

• = « l’ensemble des moyens mis en œuvre pour créer des conditions favorables àl’acte chirurgical et éviter ses effets indésirables, psychiques et somatiques »

Qu’est-ce que la Pédiatrie ?

• nouveau-né = 0 à 28 jours• Nourrisson = 1 à 12 mois• Enfants = 1 à 10 (12) ans• Adolescent = 10 (12) ans à 18 ans (?)

MENSURATIONS PEDIATRIQUES

130258 ans

110185 ans

95153 ans

75101 an

503Nouveau-né

Taille (cm)Poids (kg)

« L’enfant n’est pas un adulte en miniature !! »

• Particularités anatomiques

• Particularités physiologiques

• Particularités pharmacologiques

• Particularités psychologiques

=> l’anesthésie adulte n’est pas applicable à

l’enfant +++

PLAN

• Introduction• EPIDEMIOLOGIE• Morbidité – Mortalité• Organisation de l’anesthésie pédiatrique• L’anesthésie de A à Z• Prise en charge de la douleur• Conclusion

Anesthésie, les chiffres en France(SFAR)

• « L’anesthésie en France en 1996 -Enquête 3 jours »

• « Les Médecins Anesthésistes -Réanimateurs en France en 1999 »

Anesthésie, les chiffres en France

• 8900 Anesthésistes - Réanimateurs en France en 1999

• 7 à 8% (650) ont une activité pédiatrique exclusive

• 45% (4000) ont une activité pédiatrique régulière


• > 5,6 millions d’actes chirurgicaux sous anesthésie en 1996 (chir. obstétricale exclue)

• 8 millions d’anesthésie en 1996• AG dans 77% des cas• ALR dans 16% des cas


• 55% des patients anesthésiés sont des femmes

• Activité obstétricale chez les 25-34 ans

• Au-delà de 74 ans, elles sont aussi plus nombreuses.

Fig. 1 : nombre d'anesthésies en 1996 par tranches d'âge en fonction du sexe

D’après « L’anesthésie en France en 1996 » , résultats d’une enquête de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation


• Forte Augmentation d’activité dans les catégories les plus âgées.

• Augmentation d’activité chez des patients à l’état de plus en plus sévère

• 12% des anesthésies en 1996Fig. 2 : évolution du nombre

d'anesthésies par tranches d'âgeD’après « L’anesthésie en France en 1996 » , résultats d’une enquête de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation


0

10

20

30

40

50

60

Ane

sthé

sies

en

%

CHU PSPH

• Progression plus forte dans le privé :

50% en 198058% en 1996

• Durée d’intervention : médiane CHU = 80 min médiane privé = 40 min

CHG Cliniques Privées

Pourcentage d’anesthésies réalisées par types d’établissement

D’après « L’anesthésie en France en 1996 » , résultats d’une enquête de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation


• Proportion des enfants < 1 an + élevée en CHU

• Enfants < 1 an : chir digestive > ORL > uro > ophtalmo > ortho

• Entre 1 et 4 ans : 64% de chir ORL

Interventions programmées les plus fréquentes

• Viscérale : • hernie ombilicale, sténose du pylore, hernie inguinale, hydrocèle,

ectopie testiculaire, circoncision, plasties de verge, examen-dilatation anale

• reflux vésico-urétéral, syndrome de jonction pyélo-urétérale • cholécystectomie

• Ortho :• ablation de matériel, doigt sur-numéraire, plâtres, chirurgie des

pieds, ténotomies• scoliose

• ostéotomies de hanche, de fémur

• Plastique :• fentes labio-palatines, naevus, angiomes

Interventions programmées les plus fréquentes

• ORL : • amygdalectomie, adénoïdectomie, ATT, CE, endoscopies, chir des sinus,

rhinoseptoplastie, otoplastie, tympanoplastie

• Stomato : • soins et extractions dentaires

• Ophtalmo : • examen sous AG, chir du strabisme et du canal lacrymal, excisions de

chalazion et entropion

• Actes diagnostiques :• IRM, TDM, FOGD, coloscopie, biopsies

• Nouveau-né : • atrésie de l’œsophage, hernie de coupole diaph, omphalocèle, laparoschisis,

atrésies digestives

Interventions en urgence les plus fréquentes

• Ortho +++ : • Fracture des 2 os de l’avant-bras, fracture supra-condylienne, doigt

de porte, plaies (mains…), ponctions d’arthrite (genou, hanche), fracture du fémur, fracture de l’humérus

• Viscérale : • Appendicectomie, torsion d’hydatide, torsion de testicule, péritonite,

invagination intestinale aiguë

• ORL :• CE, reprise pour amygdalectomie hémorragique

• Nouveau-né : • Entérocolite ulcéro-nécrosante, péritonite méconiale, volvulus,

atrésie de l’oesophage

PLAN

• Introduction• Epidémiologie• MORBIDITE - MORTALITE• Organisation de l’anesthésie pédiatrique• Anesthésie de A à Z• Prise en charge de la douleur• Conclusion

Enquête INSERM 1978-1982

• Incidence des complications per- et post-op :• 4,3 / 1000 anesthésies : nourrisson < 1 an (et + graves)

• 0,5 / 1000 anesthésies : enfant 1-14 ans• 1,5 / 1000 anesthésies : adulte

• Incidence des complications augmente avec :• diminution de l’âge

• score ASA > 3 (et/ou comorbidités)• urgence

• inexpérience de l’Anesthésiste

• Incidence + élevée pendant induction et réveil +++

• Complications les + fréquentes : respiratoires > arrêt cardiaque > bradycardie > inhalation >…

0

5

10

15

20

25

30

35

< 1 mo 1-12 mo 1-5 ans 6-10 ans > 11 ans

% a

nest

hési

escomplication mineure

complication majeure

23.8%

5%

3%

Morbidité périopératoire (M Cohen 1990)

ARRET CARDIAQUE

fréquence globale12 / 1035871.2 / 10000

adulte8 / 92793

0.9 / 10000

enfant4 / 13693

2.9 / 10000

> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000

anesth. non-pédiatr.4 / 2033

19.7 / 10000 *

anesth. pédiatrique 0 /2310

0.0 / 10000

Arrêts cardiaques/ 10000 anesthésiesKeenan 1991


adulte8 / 92793

0.9 / 10000

enfant4 / 13693

2.9 / 10000

> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000


19.7 / 10000 *


0.0 / 10000



adulte8 / 92793

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19.7 / 10000 *


0.0 / 10000



adulte8 / 92793

0.9 / 10000

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> 1 an0 / 6232

0.0 / 10000

< 1 an4 / 4343

9.2 / 10000


19.7 / 10000 *


0.0 / 10000


Arrêt cardiaque / 10000 anesth.

Keenan 1991

Incidence des arrêts cardiaques chez l’enfant

Auteur Année nombre âge (ans) arrêts cardiaquesd’anesthésies /10,000 anesth

Olsson 67-84 database = <1 17(Suède) 250543 1-9 4.6

Tiret 78-82 2103 <1 19(France) 28137 1-14 2

Cohen 82-87 2905 <1 24(USA) 26285 1-14 5

Murat 2000-02 3681 <1 8.7(France) 19362 1-16 2.1

Bharti 2003-08 4863 <1 14.1(Inde) 7295 1-17 3.8

Incidence x 4-10 chez le nourrisson < 1 an

INSERM Survey 1978-1982RR =cardiac arrest (%) / n° anaesthetics (%)

0

1

2

3

4

5

< 1 1~14 15~34 35~54 55~74 75~85 > 85

RR

= r

elat

ive

risk

Morbidité en 2000 dans 520 hôpitaux universitaires japonais (Morita 2002)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<1m <12m <5yr <18yr <65yr <85yr >85yr

critical events

cardiac arrests

n / 10000 patients

Causes d’arrêt cardiaque

• Causes respiratoires : laryngospasme, bronchospasme, obstruction VAS, difficultés d’intubation… +++++

• Causes médicamenteuses : surdosage, erreur

• Causes matérielles : circuit d’anesthésie, KT central…

0

0,5

1

1,5

0-1 an 1-2 ans 2-3 ans 3-4 ans

brad

ycar

dies

(%

)

4645

1932

774

628

Bradycardies per-op chez l’enfant(Keenan, Anesthesiology 1994)

COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Audit de 24165 anesthésies

• Hôpital Trousseau • 24165 anesthésies entre Janvier 2000 et Juin

2002 (30 mois)• 724 incidents critiques au bloc et 1105 en SSPI

• Les complications respiratoires : 53% des complications per-op

Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge

05

10152025303540

/10

00 a

nest

hesi

es 0-1 an1-7 ans8-16 ans

Anesthésie SSPI

*

Murat 2003

Incidents critiques au bloc /1000

0.50.30.5inhalation

0.10.21.6Intubation sélective

10.82hypercapnie

3715hypoxie

1.32.34.6laryngospasme

0.525bronchopasme

1.60.41hypoTA

1.40.73bradycardie

0.30.11Arrêt cardiaque

8 -161-70-1Age (ans)

Complications respiratoires(Mamie, Paediatr Anaesth 2004)

• Étude prospective de 755 patients• 21.3% de complications respiratoires per-op et

12.8% post-op

• Facteurs de risques• Âge � diminution de 8% par année d’âge• Anesthésiste junior � OR 1.7 [CI 1,13-2,57]• ORL � OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

Morbi-Mortalité et Expérience

Relation entre la pratique anesthésique et les complications

0

1

2

3

4

5

6

7

8

% complications/1000 anesthésies

7%

2.8%1.3%

1-100 100-200 > 200Nombre d’anesthésies/an

Auroy A&A 1997

La pratique occasionnelle et l’inexpérience….

• Augmentent le risque :• d’arrêt cardiaque (Keenan 1991)• de bradycardie (Keenan 1994)• de complication (Auroy 1994)• de laryngospasme (Schreiner 1996)

Closed malpractice claims(Anesthesiology 1993)

• complications respiratoires plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte (43% vs 30% ; p<0.001)

• mortalité plus élevée (50% vs 35% ; p<0.01)

• la prise en charge était plus fréquemment sub-optimale (54% vs 44% ; p<0.01)

• les complications étaient plus souvent évitables par un monitorage adapté (45% vs 30% p<0.01)

Le rapport CEPOD 1999 (ConfidentialEnquiry intoPeriOperativeDeaths)

« La prise en charge anesthésique et chirurgicale des enfants et l’organisation de cette prise en charge se sont améliorées depuis 1989 »

L’avenir est-il au regroupement des activités ?

• la concentration des services de chirurgie pédiatrique (que ce soit localement ou à un niveau régional) améliorerait les compétences et devrait permettre de diminuer encore la pratique occasionnelle (CEPOD 1999)

• La mise en place de salles d’opération dédiées àl’anesthésie pédiatrique a amélioré la productivitéanesthésique, amélioré la programmation des interventions et la satisfaction des chirurgiens et des patients (Kain ZN. JCA 1999)

Conditions d’une bonne pratique

• Eviter la pratique occasionnelle (min de 200 anesth/an ?)

• Formation continue spécifique en pédiatrie• Surcroît de rigueur et de vigilance lors de toutes les étapes de

l’anesthésie (marges de sécurités plus faibles que chez l’adulte)

• Organiser des réseaux de soin (avec un véritable

environnement pédiatrique)

• Report de toute chirurgie néo-natale non urgente après 1 mois

• Report de toute chirurgie du nourrisson non urgente après 1 an

PLAN


Schéma actuel de l’organisation en anesthésie - chirurgie pédiatrique

Recommandations du SROS 3(Circulaire N°101/DHOS/2004)

• Insiste sur la cohérence territoriale des activités liées aux plateaux techniques

• Identifie différents niveaux de prise en charge des patients

• « La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques ou pour les enfants d’âge inférieur à 3 ans »

3 types d’établissements

• Centres de proximité• Centres spécialisés• Centres régionaux référents

Centres de proximité

• = centres ne disposant pas d’unité de chirurgie pédiatrique

• Ne réalisent aucun acte chirurgical chez enfant < 1 an

• Réalisent actes de chirurgie simples chez enfant > 3 ans sous réserve d’un volume d’activité suffisant

• Peuvent pratiquer certains actes de chirurgie programmée chez enfant entre 1 et 3 ans (en cas d’activité pédiatrique hebdomadaire régulière du chirurgien et de l’anesthésiste)

Centres spécialisés

• = centres disposant d’une unité de chirurgie pédiatrique individualisée

• Assurent l’accueil et la prise en charge des enfants présentant une pathologie chirurgicale pédiatrique 24h/24 (quel que soit âge)

• Réalisent la majorité des actes sauf ceux nécessitant la présence de plusieurs spécialistes et/ou d’une réanimation pédiatrique

Centres régionaux référents

• Assurent les missions d’un centre spécialisé

• Disposent d’une unité de réanimation• Prennent en charge les pathologies pédiatriques

spécifiques (polymalformations, chirurgie néo-natale, oncologie pédiatrique et grands brûlés)

Chirurgie non programmée

• Les urgences chez l’enfant < 1 an � centres spécialisés

• Les urgences entre 1 et 3 ans � équipes disposant des compétences nécessaires en chirurgie et anesthésie pédiatriques

• En l’absence de compétences ad hoc � transfert vers un centre spécialisé

Quelques interrogations

• Compétence anesthésique spécifique ?

• Volume d’activité suffisant ?

� Recommandations SFAR-CFAR-ADARPEF sur le maintien des compétences

Compétences en Anesthésie –Chirurgie pédiatrique ?

• Il existe une spécialité ordinale de chirurgie infantile (exercice exclusif)

• Pas de spécialité d’anesthésie pédiatrique• Seule obligation jusqu’à lors : 1 semestre d’anesthésie

pédiatrique sur les 5 années d’internat

• Plus récemment : obligation pour les anesthésistes de maintenir leurs compétences en anesthésie pédiatrique ++++

• Création d’un DU en 2007

• Maintien des compétences en anesthésie pédiatrique

• [email protected]

PLAN

• Introduction• Epidémiologie• Morbidité – Mortalité• Organisation de l’anesthésie pédiatrique• ANESTHESIE DE A à Z (Cs → SSPI)• Prise en charge de la douleur• Conclusion

Consultationd’anesthésie

Visite Pré-anesthésique

JeûnePrémédication

Anesthésie

ANESTHESIE DE A à Z

CONSULTATION D’ANESTHESIE


• Obligatoire avant toute intervention programmée (décret n°91.1050 du 05/12/1994)

• Au moins 48h à l’avance• Par un MAR• En présence des parents (et de l’enfant !!)

• Avec le carnet de santé

• But = adapter l’anesthésie au patient


• Prendre connaissance du dossier médical• Relever :

– antécédents médico-chirurgicaux– allergies – différents traitements

• examen clinique (poids, veines, dents, amygdales…)• Bilan pré-op• Choix d’une technique anesthésique• Prescription du jeûne, de la prémédication

• INFORMATION (de A à Z !) ++++++

INFORMATION

• Décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 (art. 35) :“ Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne

ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de l’entretien, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension” (Code de déontologie médicale)

• Circulaire ministérielle n°95-22 du 6 mai 1995 (Charte du patient hospitalisé) :

“ Le patient participe aux choix thérapeutiques qui le concernent. Un acte médical ne peut être pratiquéqu’avec le consentement libre et éclairé du patient.”

INFORMATION

• Les parents : risques et bénéfices de la technique d’anesthésie, règles de jeûne, risque transfusionnel, présence ou non àl’induction et en SSPI

• L ’enfant : utiliser des mots adaptés à l’âge et au développement de l’enfant, décrire la technique d’induction, le monitorage, les prothèses...

Sparadrap

www.sparadrap.org

Livrets et Fiches « Sparadrap »

Evaluation du risque anesthésique

Classification de l’ASA (American Society of Anesthesiology) :

- ASA I : Patient en bonne santé

- ASA II : Patient avec une maladie générale modérée

- ASA III : Patient avec une pathologie sévère, non invalidante

- ASA IV : Patient avec une maladie sévère mettant en jeu le pronostic vital

- ASA V : Patient moribond quelle que soit la thérapeutique

Choix de la technique

Choix de la technique

(avec accord du patient) A

nest

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Patient

Choix du mode d’hospitalisation

• Privilégier l’ambulatoire (ou HDJ ou hospitalisation de courte durée) ++++

• « Mes parents viendront me voir tous les jours très longtemps : peut-être même, maman pourra dormir avec moi »

VISITE PRE - ANESTHESIQUE

Visite pré-anesthésique

• Dans les heures précédant l’acte chirurgical (la veille au soir ou le matin)

• Par l’anesthésiste qui prendra en charge le patient au bloc

• Vérifier si dossier complet (résultats des bilans…)• Pb depuis la consultation d’anesthésie ? (enfant enrhumé)

• Modification des traitements ?• Prescription ou vérification du jeûne• Prescription d’une prémédication

• Répondre aux dernières questions +++++

JEUNE PRE-OP

Jeûne pré-opératoire

• But = éviter inhalation du contenu gastrique en cas de vomissements ou de régurgitations

• Condition requise = assurer vacuité gastrique

• Chez adulte : « rien après minuit »

• Chez enfant : pas de différence de volume gastrique entre « rien après minuit » et « liquides clairs jusqu’à 2-3h avant anesthésie »

Jeûne pré-opératoire

• Chez enfant : • liquides clairs jusqu’à 2-3h avant anesthésie +++• Lait maternel jusqu’à 4h avant anesthésie• Lait industriel jusqu’à 6h avant anesthésie• Solides jusqu’à 6h avant anesthésie

• Intérêt :• Diminue inconfort lié à soif et faim• Facilite tâche des parents et des soignants• Evite déshydratation relative (diminue hypoTA à l’induction)

Jeûne et Urgences

• « Estomac plein » =• durée du jeûne non respecté• Arrêt prématuré du transit (douleur, pathologies aiguës

digestives…)

• Risque = inhalation du contenu gastrique

• Induction IV en « séquence rapide »

PREMEDICATION ANXIOLYTIQUE

PREMEDICATION

• Pourquoi une prémédication ?

• Minimiser le traumatisme de la séparation parentale :– obtenir un enfant calme et coopérant afin de faciliter

l’acceptation du masque ou de la ponction veineuse– limiter l’agitation post-op

• Minimiser les TCPO (troubles du comportement post-op) :– peurs phobiques (hôpital, blouses blanches…) – troubles du sommeil– troubles alimentaires– perte de la propreté…

PREMEDICATION

• TCPO selon âge :• < 6 mois = âge idéal (?...)• 1 à 4 ans (âge pré-scolaire ) +++ = âge des peurs irraisonnées

incidence de 46% à J1 et 9% à 4 semaines, comportements régressifs les + graves (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff1953, Kotiniemi 1997, Kain 1999)

• 4 à 10 ans (âge scolaire) : peurs + structurées (douleur, mutilation, mort…)

• > 10 ans : comportement similaire à celui de l’adulte

• Quelle prémédication ?• benzodiazépines : midazolam (Hypnovel®) IR, SL, PO• hydroxyzine (Atarax®) PO

• Présence des parents à l’induction ?

PREMEDICATION

• Diminution des scores de détresse à l’induction (Kain, Anesthesiology 1998)

• Diminution des troubles du comportement négatifs dans la 1ère

semaine post-op (Kain, Anesthesiology 1999)

• Présence des parents > contrôles non prémédiqués (Cameron 1996, Kain 1996)

• MAIS parents anxieux majorent les réactions négatives des enfants (Bevan 1990)

• Prémédication > présence des parents (Kain 1998) pour contrôler l’anxiété des enfants à l’induction

PREMEDICATION ou PARENTS ?

0

10

20

30

40

50

60

70

salle d'attente entrée salle op masque

prémédicationparentscontrôle

Yale Preoperative Anxiety Scale

Kain, Anesthesiology 1998




AnesthésieGénérale


Induction Entretien Réveil

3 objectifs pour une AG

Perte de conscience

Analgésie

Relâchementmusculaire

Gaz Halogénés ou Hypnotiques IV

MorphiniquesCurares

ARRIVEE AU BLOC

• Vérification de l’identité• Vérification de l’autorisation d’opérer (« recueil du

consentement aux soins » signé des 2 parents) ++++++• « Jouer » avec l’enfant• Installer l’enfant• Réchauffer l’enfant +++• NE JAMAIS LAISSER L’ENFANT SANS

SURVEILLANCE +++++++

L’INDUCTION

• = « Décollage »• Monitorage standard : ECG, PNI, SpO2

• Par inhalation le plus souvent (Sévoflurane) +++ puis VVP : choix de l’enfant, difficultés d’abord veineux

• Par voie IV pour les « estomacs pleins » ou désir de l’enfant (crème EMLA)

• Ambiance calme +++• Ne pas stimuler l’enfant avant AG +++

Masques et Filtres

« Induction au masque »

GESTION DES VAS

• Masque facial

• Sonde d’intubation trachéale

• Masque laryngé

INTUBATION TRACHEALE

Matériel d’intubation

MASQUE LARYNGE

L’ENTRETIEN

• = entretien de l’hypnose, de l’analgésie, du relâchement musculaire

• = « Pilotage automatique »• pendant durée de l’intervention• Surveillance : ECG, PANI, SpO2, capnie (CO2

expiré), gaz anesthésiant, paramètres ventilatoires, température, diurèse, saignements, points d’appui, profondeur d’anesthésie…

LE REVEIL

• = « Atterrissage »• Période à risques : 50% des accidents

d’anesthésie surviennent au réveil• Après arrêt de l’administration des drogues

anesthésiques• = Retour de la conscience et des « réflexes de

vie » (réflexes laryngés, respiration…)• L’Anesthésiste anticipe le réveil :

• normothermie• relais de l’analgésie • élimination des curares

• Retrait du masque laryngé ou de la SIT




AG


ALR AG + ALRou ou

ALR

• réalisée sous AG• intérêt : analgésie (per- et) post-op• techniques simples :

• Péridurale : chir. ortho des membres inf.• Rachianesthésie : hernie inguinale de l’ancien prématuré• Caudale : chirurgie abdo sous-ombilicale, pelvis, périnée,

verge• Bloc ilio-inguinal : hernie inguinale, hydrocèle, varicocèle• Bloc para-ombilical : hernie ombilicale, sténose du pylore• Bloc pénien : plastie du prépuce• Bloc digital (ou de la gaine ) : chir. des dernières phalanges• Bloc ilio-fascial, fémoral : fracture du fémur• Bloc sciatique poplité : chir. du pied




Anesthésie


SSPI

SSPI

• Séjour obligatoire (décret n°91.1050 du 05/12/1994)

• = « Attendre » le réveil complet

• Prévenir ou traiter d’éventuelles complications :• Nausées-vomissements• Douleur post-op• Hypothermie• Agitation

• Présence des parents +++

Particularité du réveil en pédiatrie= agitation post-op

Agitation post-op

• Phénomène précoce et transitoire

• Mécanisme sous-jacent inconnu• Facteurs favorisants :

• enfant < 5 ans • Induction « orageuse »• douleur post-op• Agents anesthésiques peu solubles (réveil rapide)

• Prévention par :• Prémédication• Induction au calme• Réveil au calme• Prévention de la douleur post-op (anticiper !)

MEMORISATION

• Mémorisation explicite ou implicite• Favorisée par une anesthésie trop légère (réveil

++)

• Incidence = 0,8%• 4 fois + fréquente que chez adulte (patients

fragiles, obstétrique…)• A l’origine de TCPO

PLAN


Prise en charge de la douleur post-op

EVALUATION

• Pb d’évaluation +++

• Echelles d’auto-évaluation :• à partir de 6 ans• échelle verbale simple, échelle numérique simple,

EVA, échelle des visages• Localisation de la douleur sur un schéma

EchelleVisuelleAnalogique

Echelle des visages

EVALUATION

• Echelles d’hétéro-évaluation :• avant 6 ans• scores comportementaux• Expression verbale ou corporelle (pleurs,

mimiques, mouvements…), sommeil, Fc, PA

Allergie au latex : un problème de santé publique ?

Groupes % d’allergie au latex1980 1996

Population générale 1 8Personnel de santé 3 20Profession dentaire 7 40Spina bifida 18 72

Prévention de l’allergie au latex

• Eviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…)

• Chez les nouveaux-nés ayant un spina bifida• Chez les nouveaux-nés qui vont être soumis

à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

PLAN

• Introduction• Epidémiologie• Morbidité – Mortalité• Organisation de l’anesthésie pédiatrique• Anesthésie de A à Z• Prise en charge de la douleur• CONCLUSION

CONCLUSION• Identité correcte• Autorisation d’opérer• « Jouer » avec l’enfant, doudou autorisé, présence des parents ?• Toujours une main sur l’enfant• Réchauffer l’enfant• Règles de jeûne moins sévères que adultes• Ambiance calme (induction et réveil)• De 600 g à 100 kg => Préparation de la salle (nouveau-né)• Induction par inhalation• Ne pas stimuler avant la pose de la VVP• VVP parfois très difficiles• ALR sous AG• Pb de mémorisation• Complications respiratoires surtout• Anesthésie à risque < 1 an• Programmation selon âge (nouveau-né)

Sites WEB

• http://www.sfar.org (Société Française d’Anesthésie-Réanimation)

• http://www.adarpef.org (Association des Anesthésistes-Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française)

• http://www.pediadol.org (site consacré à la douleur de l’enfant)

• http://www.sparadrap.org (brochures d’information)

L’anesthésie pédiatrique

• Beaucoup d’actes ambulatoires• La majorité des enfants sont ASA 1-2• Tout doit être mis en œuvre pour que

cette expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à l’enfant surtout s’il s’agit d’une première anesthésie

anesthesie et chirurgie en pediatrieouvreboite2010.free.fr/derniers-cours/topo...

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