topo fatigue

Docteur,

Je suis fatigué!

Présenté par:Rouis HoudaOualha DorraLaifi Marwa

Encadré par:Dr Acheche

Lamia

Département de Médecine communautaire de Sousse

Année universitaire 2012-2013

Cas clinique n°1

Cas clinique n°1

Mme KHADIJA consulte au centre desanté de base, elle est inquiète àpropos de la santé de son fils KARIMâgé de 11 ans, scolarisé en 6 èmeannée primaire; rapportant quedepuis une semaine il se plaint defatigue et d’une asthénie.

En pratique:

La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :

Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?

1

Anamnèse-Histoire clinique

Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la

démarche diagnostique?

Quels examenscomplémentaires?

L’anamnèse constitue un des points-clés dans la démarche diagnostique de la fatigue. (EBM, niveau C)

A quoi correspond une fatigue ?

la fatigue est une plainte résultant d’un déséquilibre

entre ce qui doit être accompli et ce qui peut

l’être (Horn 2002)

se définit comme une fatigue inexplicable par

la fatigue physiologique, qui est présente depuis moins de six mois et qui

ne répond pas aux mesures de repos

Fatigue aigue Fatigue chroniqueFatigue

=Fatigue supérieure à 6 mois.

Le syndrome de fatigue chronique en est une

forme particulière(Ruffin 1994)

Fatigue et asthénie : Quelle différence?......

Fatigue:le symptôme d’une pathologieorganique, un épuisement desperformances de notre systèmephysiologique, à force de trop lesolliciter.

Asthénie:une sensation subjective d’incapacité,de faiblesse,un ressenti plutôt qu’uneréalité physique

Anamnése-Histoire clinique

Fatigue

Pathologique?

Principale, isolée?

Associée?

Physique?

Psychologique?

Physiologique?




En épidémiologie ?

Selon l’âge

-enfant: pathologie infectieuse-adulte > 50ans: néoplasie

Consultation: F/H=2-4

Pas de différence significative

une cause pour la fatigue ne serait mise en évidence que dans

50 % des cas La fatigue est une

plainte aspécifiqueSelon le sexe

Selon niveau social, du milieu professionnel,du

niveau économique

Selon les étiologies

En épidémiologie ?

Données épidémiologiques (EBM niveau C) :

La plainte « fatigue » en MG est un problème fréquent: 2O % des consultations isolée

80% associée à d’autres symptômes.

Seul 1% de ces sujets présentent un Syndrome de

Fatigue Chronique.Les femmes consultent

plus fréquemment pour ce symptôme.

Données générales(EBM niveau C):

Association fréquente entre fatigue et problème psychologique.L’impact socio-économique de la

fatigue est considérable. La fatigue est perçue comme physique par le patient, perçue

comme psychologique par le médecin.

Une cause pour la fatigue n’est mise en évidence que dans la

moitié des cas. L’évolution de la fatigue va vers

une amélioration spontanée.

UN DÉFI À RELEVER POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

En pratique:

En pratique:



1

2 Quelle est la démarche diagnostique?

Démarche-stratégie d’approche




Il n’existe aucune démarche validée par une étude randomiséecontrôlée (RCT).Pour une approche rationnelle de la fatigue, une démarche enplusieurs étapes (EBM niveauC).le patient pourra être revu au cours de deux, voire trois consultationset ce sur une période de deux à six semaines.Lors de la première consultation une attention toute particulièresera consacrée à l’anamnèse et à l’écoute du patient avec commeobjectif principal d’installer une relation de confiance.L’examen clinique devra orienter la demande des investigationscomplémentaires si toutefois celles-ci s’indiquent

Questions essentielles que doit poser le médecin dans sa démarche clinique?

• état fébrile• dyspnée,

ronflements• douleurs, arthralgies• faiblesse musculaire

• troubles du transit• perte ou gain de

poids• somnolence

diurne

• humeur dépressive ?

• troubles anxieux ?

• pâleur, tachycardie• dyspnée ou signes

d’insuffisance cardiaque

• ictère• anomalies au statut

neurologique• adénopathies• hypotension

1. Présence de signes ou symptômes

organiques?

2. Présence de symptômes psychiques?

3. Prise de médicaments

toxiques ?

4. Anomalies à l’examen physique?


• sédatifs, somnifères,

antidépresseurs, neuroleptiques

• antihypertenseurs (centraux, bêta-

bloquants, diurétiques)

• antihistaminiques• antiépileptiques

• analgésiques• alcool, drogues,

tabac, caféine (effet rebond)





1. Présence de signes ou symptômes somatiques :

vous devez investiguer en fonction des plaintes

une origine organique grave

semble peu probable

2. Présence de symptômes psychiques : il faut rechercher systématiquement une dépression ou un trouble anxieux

Si vous avez répondu «NON» à

toutes ces questions essentielles

Si vous avez répondu «OUI» à certaines de ces

questions essentielles




Examen clinique




Orienté en fonction des éléments retenus lors de l’anamnèse.

En cas de fatigue prolongée et surtout aggravée, un examen cliniqueextensif s’indique certainement avec notamment :

– un examen détaillé de la peau,

– la palpation de la thyroïde,

– un examen cardio-pulmonaire,

– un examen neurologique précis,

– un examen de la gorge,

– une prise de pression artérielle en position couchée et debout

– la recherche de signes d’anémie, d’insuffisance cardiaque,d’affection respiratoire, d’infection occulte, de connectivite, detumeur.

Revenons à notre patient:

Anamnèse:• Depuis une semaine.

• Absentéisme

• Pas d’autres plaintes associées

• Pas de notions d’épisodes similaires

• Perte de l’appétit

• Pas de troubles de transit intestinal

• Fratrie= sœur âgée de 21 ans et 2 autres frères âgés de 15 et de 5 ans tous en bon état de santé

• Pas de prise médicamenteuse

• Vaccination complète

• ATCD personnels = RAS

• ATCD Fx= RAS





Examen clinique:ApyrétiqueCNCGorge propreACP= pas de souffle pas de râlesTA correcteAbdomen souple et dépressible pas de masse palpablePas d’ ADP périphériquesMultistix =

Acétone =0Glucosurie =0Hématurie =0Proteinurie=0




En pratique:



Quels examens complémentaires?

1

2

3

Quelle est la démarche diagnostique?

Examens complémentaires :


démarche diagnostique?Quels examens

complémentaires?

Aucune analyse systématique si elle n’est pas orientée

Biologie sanguine ciblée en fonction des signes d’appel

Examens comlémentaires :



complémentaires?

Revenons à notre patient:Quelle est votre CAT ?

On a le choix de prescrire un TTT symptomatique ou de ne rien prescrire

MAIS

Il est important de revoir le patient une 2ème fois



complémentaires?




complémentaires?

Aprés une semaine la mèrereconsulte pour l’apparitonde vomissements avec desdouleurs abdominales




complémentaires?

Anamnèse:-Vomissements post prandiaux de type alimentaire-Douleurs abdominales diffuses +++ au niveau HCD-Pas de trouble de transit intestinal-urines et selles normo colorées


Examen clinique:•Apyrétique•Sub-ictère•CNC•Pas ADP•Abdomen souple•FID libre



complémentaires?


Est-ce qu’on peut demander des examens biologiques?

• NFS

• VS

• CRP

• TRANSAMINASES

• BT/BD

• GGT, PAL

• Glycémie



complémentaires?




complémentaires?

Aprés 2 jours la mère revient avec les résultats suivants:NFS Hb = 13

GB =7000 VS =10 mm 1ère heure

CRP=2 mg/LASAT/ALAT=350/400

BT/BD : 25/6GLY=5.3 mmol/L

PAL/ GGT : normales




complémentaires?

En poussant l’interrogatoire la mère déclare queson cousin présente la même symptomatologieque son fils et les deux appartiennent à la mêmeclasse .

Quel est le diagnostic final?




complémentaires?

Sérologies? : Ag Hbs

Ac anti-HAV type IgM

Ac anti-HCV

Hépatite virale A?




complémentaires?

Quelle est votre CAT ?-expliquer à la mère qu’il s’agit d’une hépatite virale quinécessite une prise en charge particulière.-Les règles d’hygiènes=bien couper les ongles, laver lesmains, laver les draps par de l’eau de javel, Boissonsabondantes-Consulter si persistance de l’ictère > 1 mois ou douleursabdominales intenses

Syndrome de fatigue chronique

Cas clinique N°2

Madame B. 45 ans vous consulte pour asthénie chronique aggravée depuis une bronchite survenue l'hiver précédent.

femme au foyer, mariée sans enfant, ne fume pas, ne boit pas d'alcool.

ATCDs médicaux:

constipation chronique.

ATCDs chirurgicaux:

fracture de Pouteau-Colles à 43 ans

ATCDs gynécologiques:

grossesse spontanée à 35 ans, avec accouchement très difficile, très hémorragique, d'une enfant mort-né, et hystérectomie d'hémostase.

Cas clinique n°2

Cas clinique n°2

Que recherchez vous à l’examen clinique?

L'examen clinique montre :

– PA : 120/60 mmHg couchée; 90/40 debout,

– FC : 40/min

– le teint est cireux, les conjonctives sont pâles, le faciès peu expressif.

– la patiente est dépilée, la peau est épaisse.

– surpoids androïde modéré.

– les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentées.

– La thyroïde n'est pas palpable.

– L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique à tous les foyers.

– L'abdomen est souple sans masse palpable.

– L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation centrale.

Cas clinique n°2

1. Quel est votre diagnostic ?

Sur quels arguments ?

2. Quels examens hormonaux demandez-vous à visée diagnostique ?

3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ?

Cas clinique n°2

– Antécédent d'accouchement hémorragique

– Insuffisance thyréotrope : asthénie, constipation, bradycardie, peau épaisse, teint cireux, dépilation, faciès peu expressif pouvant témoigner d'une dépression sous-jacente

– Insuffisance corticotrope : asthénie, hypotension orthostatique, hyperpigmentation des cicatrices d'interventions chirurgicales.

– Insuffisance gonadotrope : antécédent de deux fractures typiques de l'ostéoporose post-ménopausique : Pouteau-Colles, fracture du col du fémur, obésité de type post-ménopausique : androïde

– Insuffisance somatotrope : obésité androïde.

Cas clinique n°2

Insuffisance antéhypophysaire par syndrome de Sheehan





Cas clinique n°2

• fonction gonadotrope :

FSH et LH de base :basses

sous test de stimulation par LHRH :pas de réponse au LHRH.

• fonction thyréotrope :

TSHus de base:basse, non stimulable par TRH

LT4 de base : normale ou basse .

• fonction corticotrope :

cortisol 8h: effondré,non stimulable par le synacthène , test au synacthène immédiat , test à la métopyrone :pas de réponse.

• fonction somatotrope : test de stimulation de la sécrétion de GH par, hypoglycémie insulinique (1). (pas de réponse).

• PRL effondrée. +++, non stimulable par TRH

Cas clinique n°2

• La patiente à été référée en endocrinologie, où le diagnostic de syndrome de Sheehan a été posé.

• La patiente a été mise sous : Hydrocortisone, L-Thyroxine et sous traitement calcique et vitaminique D.

• Elle revient pour vous informer

Cas clinique n°2





Cas clinique n°2

• Si fièvre, rhume, diarrhée, infection urinaire, fatigue persistante : doubler la dose d'hydrocortisone .

• Régime normosodé : boire en grande quantité pour éviter la déshydratation

• Régime riche en calcium,

• Activité physique modérée quotidienne .

• Port de carte d’insuffisance surrénalienne

• Informer tout médecin de sa pathologie

Cas clinique n°2

Cas clinique N°3

Cas clinique n°3

Madame Olfa 47 ans consulte poursensation de fatigue depuis 3 mois

Quels éléments allez vous chercher à l’interrogatoire?

Cas clinique n°3

Elle est veuve et à sa charge 3 enfants Travaille comme secrétaire mais actuellement encongé Pas d’antécédants familiaux ni personnelsparticuliers Pas de prise médicamenteuse (diurétique, laxatifs,corticothérapie au long cours , tranquillisants,anxiolytique , anti mitotique)Pas de conduite de dépendance (alcool, tabac ,stupéfiants….)

Cas clinique n°3

HDM:-Remonte à 3mois par l’installation progressive d’une fatigue ,auparavant elle été très active ‘’ce qui la tourmente ‘’!!!

-Elle a arrêté le travail depuis un mois vu son mauvais rendement(difficulté de concentration , fautes d’inattention ,fatigue…)

-Chacune de ses activités habituelles exige un effort considérable etdevient de plus en plus pénible à exécuter.

-Cette fatigue n’est pas améliorée par le repos.

-Cette fatigue va en empirant et actuellement elle passe le plus clair deson temps au lit.

Cas clinique n°3

Signes associés :

-Elle a des troubles du sommeil : se réveille tôt le matin avec un sommeil agité non réparateur

-Elle a perdu tout intérêt pour ses anciennes activités ( sorties avec les amis , sport,…)

-Elle a perdu son appétit

-Elle a des céphalées

-Elle a des troubles du transit : constipation

Cas clinique n°3

Examen physique :

Inspection:

-Marche lente à pas traînants

Examen somatique

-TA : 90/60

-Apyrétique

-Amaigrissement de 10 kg en 3 mois

-Conjonctives pâles

-FC : 70 bpm

-FR : 14 cyc/min

Cas clinique n°3

-AC : +Bruits du cœur bien perçu+Pas de souffle ni bruits surajoutés

-AP :+ normale+MV bien perçu en bilat

-Pas de goitre-Examen des seins est normal-Pas d’hépatosplénomégalie-Le reste de l’ex est sans particularité

Cas clinique n°3

Diagnostics évoqués?

Hypothyroïdie

Anémie

Néoplasie

Episode dépressif

Cas clinique n°3

Quelles sont les examens complémentaires de premières intention?

• CRP• hémogramme + NFS• ferritine• Na, K, Ca• créatininémie• glycémie à jeun• GOT, GPT, gamma GT• TSH.

Cas clinique n°3

• Bilan thyroïdien : normal

• NFS : normale

• Le reste du bilan est normal aussi

• NB: la dernière écho mammographie faite il ya 6 mois normale

Quel est le diagnostic le plus probable?

Cas clinique n°3

Fatigue réactionnelle au surmenage et aux pressions familialeset professionnelles

Syndrome dépressif

Cas clinique n°3

CAT(1):

La rassurer et lui confirmer que sa symptomatologieévoque un surmenage et que l’examen clinique etpara-clinique sont revenus normaux

Éviter de lui dire qu’elle n’a rien, et que sa plainteest sans objet et qu’elle ne mérite pas l’attentionqu’on lui porte

Évaluer si Madame Olfa a établi un lien entre lesévénements de sa vie et cette fatigue

Cas clinique n°3

CAT (2):

La prescription des toniques, complexes vitaminés?

Reprendre les activités de loisirs et les activités physiques relaxantes

Insister sur l’intérêt d’une bonne alimentation

L’importance de retrouver le sommeil (hypnotiques ?)

Réévaluation ++++

CAT (3):Antidépresseurs:

- IRS: en première intention++ (pas d’effet secondaire,faible toxicité en cas d’ingestion massive)

- tricyclique: PO, doses progressivement croissantejusqu’à dose efficace(75-150mg)

- association d’une BZD dans les formes anxieuses(durée de prescription limitée: risque de dépendance)

Référer la patiente à un psychiatre si elle présente desidées suicidaires, des hallucinations ou des idéesdélirantes

Cas clinique n°3

Théoriquement?

Merci pour

votre

attention!

topo fatigue

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