Anémies normochromesnormo-macrocytaires

I-Définition Anémie : diminution du taux d’HbHomme < 13g/dLFemme < 12g/dLNné < 14g/dL

Normochrome : CCMH 32-36% (> 32%) Hb/nbr GR

Normocytaire/Macrocytaire :VGM >85fl VGM >100fl Ht/nbr GR

Réticulocytes 

< 100-150 109/L Anémie arégénérative

>150 109/L Anémie régénérative

Anémie

VGM

Microcytaire Normo/macrocytaire

réticulocytes

régénératif arégénératif

Bilan martialhyposidérémique hypersidérémique

Carence martialeinflammation

thalassémie

II-Anémie normo/macrocytaire régénérative

Excès de perte

O2EPO érythropoïèse

Accélération de la maturationDiminution du nombre de mitoseSortie prématurée des réticulocytes

VGM

Hémorragie aigueHémolyse

Anémies régénératives

1-Hémorragie aigue

Saignement extériorisé ?Taux d’Hb ne reflète pas la masse sanguine perdue

Réticulocytose retardée jusqu’à 3 jours

2-Hémolyse

Clinique: ictère conjonctivalsplénomégalie

Biologique: bilirubine librehaptoglobineLDH

Signes de mauvaise tolérance clinique: pouls TA diurèse

circulation

Hg

Hème

Bilirubine

COglobine

Fer

macrophage

Bilirubine nonconjuguée

Bilirubine conjuguée

Voiesbiliaires

PigmentsbiliairesIntestin

stercobilinogène

Bilirubine non conjuguéeSur albumine

Rein

Uribiline

réabsorption

Hg globine HaptoglobineHème albumine

1

1

234

543

Hémoglobinurie

Foie

Appréciation du degré d’hémolyse

Hémolyse intravasculaire aigue

Anémie normo/macrocytaire régénérative

Bilan d’hémolyse

négatif

Recherche d’un saignement aiguexplorations

positif

Cause de l’hémolyse?

Causes d’hémolyse

Corpusculaires Extracorpusculaires

Maladie de l’hémoglobineDrépanocytoseHémoglobines instablesThalassémie

EnzymopathiesDéficit en pyruvate kinaseDéficit en G6PD

Maladies de la membraneConstitutionnelles:

microsphérocytose, elliptocytoseAcquises:

acanthocytosehémoglobinurie paroxystique nocturne

Immunologiques

auto, iso immunisation, allergies médicamenteuses

Toxiques

saturnisme, médicaments

Infectieuses

paludisme, bactéries

Mécaniques

prothèse valvulaire, microangiopathies

Causes d’hémolyse

Frottis sanguin

Test de coombs

CMF Hémoglobinurie paroxystique nocturneElectrophorèse de l’hémoglobine drépanocytose, thalassémieEktacytométrie sphérocytose, elliptocytose

Dosages enzymatiques G6PDPyruvate kinase

Drépanocytose, microsphérocytose, elliptocytosePaludismeSchizocytes (MAT, SHU)

AHAI

Anémies hémolytiques Corpusculaires

Congénitalesanomalie héréditaire

de la membranede l’hémoglobinedes enzymes G6PD, pyruvate kinase

Acquisehémoglobinurie paroxystique nocturne

Anomalies de la membrane

microsphérocytose Elliptocytose stomatocytose

Anomalie de l’hémoglobine

Agglutination

Ac anti gammaglobulines humaines

Test de coombs direct

Recherche d’ac fixés sur les GR

AHAI

Anémie hémolytique extracorpusculaire

Etiologies des AHAI

Rhinopharingite chez l’enfantInfection pulmonaire à mycoplasmeViroses (MNI, CMV)Maladies autoimmunesLLC, lymphomesTumeursMédicaments: Aldomet

Maladie des agglutinines froides

III-Anémie normo/macrocytaire arégénérative

•Fausse anémie par hémodilution(Grossesse, gammapathie, volumineuse splénomégalie, IC)•Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogène)•Insuf rénale chronique (créatininémie)•Hypothyroidie, panhypopituitarisme•Ethylisme•Médicaments (macrocytose)

Eliminer:

Myélogramme

Cause centrale

Physiopathologie

Anémie normo/macrocytaire arégénérative

EPO

PanhypopituitarismeInsuf rénaleinflammation

Insuf quantitative

Insuf qualitative

Myélogramme

Moelle pauvre Moelle riche

BOM

AplasieFibroseenvahissement

EnvahissementLA, LymphomeMétastase

Mégaloblastose

Erythroblastopénie

myélodysplasie

Dosage B12, folates

Maladie de BiermerGastrectomieCarence d’apportEthylisme médicaments

caryotype

Anémie mégaloblastique

Déficit en acide folique ou vitamine B12Rôle dans la synthèse de l’ADN

Acide folique (B9)

Légumes verts, céréales, foie, viandesBesoins quotidiens: 50gAbsorption principalement dans le jéjunumRéserves dans tous les tissus mais faiblesFolates sériques Nl 5-14.5 ng/ml

Vitamine B12« cobalamines »Viande, poisson, œufs, laitBesoins quotidiens: 1 gDans l’estomac se fixe au facteur intrinsèque Transport vers l’iléon terminale et absorptionRéserves hépatiques considérables (pour 4 ans)Vitamine B12 sérique Nle 200-400pg/l

iléonterminal

réserves

transport

estomac

Tc transcobalamines

Dosage radio-immunologique

Avant tout traitement

Acide folique: taux sérique normal 5-15ng/ml

Vitamine B12: taux sérique normal 200-400pg/l

Carence en B12

Carence d'apport (rare)

Végétariens stricts

 

Carence d'absorption

- d'origine gastrique - d'origine intestinale

Gastrectomie

Maladie cœliaque

Maladie de Biermer

Maladie de Crohn

Maladie de Whipple

Bothriocéphalose

Résection iléale

Maladie de Biermer

Carence en vitamine B12 due au déficit en Facteur Intrinsèque.

· Maladie auto-immune, Anticorpsc contre les cellules pariétales de l'estomac et contre le facteur intrinsèque. · Associée à d'autres maladies immunologiques :

thyroïdites, diabète, vitiligo. · Rarement avant 40 ans => 60-70 ans.

Signes neurologiques : Spécifiques de la carence en Vitamine B12Sclérose combinée de la moelleSyndrome neuro-anémiquePerte de la sensibilité profonde, paresthésiesExagération des réflexes tendineuxSyndrome pyramidalNévrite optique, troubles psychiques

Anémie : d’installation progressiveSignes cliniques d’autant plus francs que l’anémie est profondeAsthénie, pâleur, dyspnée, tachycardieSignes d’hémolyse : (hémolyse intra-médullaire)Ictère (haptoglobine effondrée, bilirubinelibre augmentée, LDH augmentées)Défaut de synthèse de l’ADN d’autre tissus :Atrophie des muqueuses digestivesAphtes, glossite atrophique dépapillanteDiarrhéeAtrophie des muqueuses génitales eturinaires

HémogrammeAnémie : Hg <12g/dl (femme) Hg <13g/dl (homme)Normochrome CCMH 32 à 36%

Macrocytaire VGM> 100fl

Arégénérative réticulocytes < 100 109/L

Leucopénie modérée, thrombopénie modérée(TSH, T4 Nle élimine une hypothyroidie)

PNN hypersegmentées

Bilan biologique:

Myélogramme

Indispensable devant toute anémie macrocytaire arégénérative

Sauf si cause évidente :Ethylisme, médicaments antifoliques (antiviraux, methotrexate)

Eliminer un syndrome myélodysplasique

Faire le diagnostic de mégaloblastoseMoelle riche erythroblastiqueMoelle bleueAsynchronisme de maturationMétamyélocytes géantsMégacaryocytes à noyaux hypersegmentés

Dosage de la vitamine B12 et des folatesA faire avant tout traitement ou transfusion

Vitamines B12 effondrée Folates normaux

 Rechercher une maladie de Biermer(Maladie autoimmune)

Anticorps anti FI (sérum), anti-cellules pariétalesAutres auto anticorps: anti-thyroïdiens, anti-nucléaires

Fibroscopie gastrique + biopsies jéjunale (maladie coeliaque)Atrophie de la muqueuse gastriqueAchlorhydrie totale histamino résistante

Dans le liquide gastrique: Déficit en facteur intrinsèque

Carence d’apport (rare) Végétarien 

Antécédent de gastrectomie totale ou sub totale non substituée Résection de l’iléon terminal Anses borgnes Diverticulite infectieuse Fistule du grêle

Botriocéphale

Diagnostic différentiel d’une carence en vitamine B12

Traitement de la Maladie de Biermer 

Traitement à vieVitamine B12 en IMHydroxocobalamine de préférence

1mg par injection 3 fois/semaine pendant 3 semaines (max 10 inj)traitement d’entretien : 1 inj/mois

 Crise réticulocytaire entre 3 et 10 joursCorrection de l’anémie progressivementAssociation à un traitement par fer

 Fibroscopie gastrique de surveillance tous les 3 ansrisque augmenté de cancer gastrique

Carences foliques

Besoins accrus :  Grossesse, allaitement, néoplasies, régénération

médullaire intense, infection

Pertes accrues : Hémodialyse

Défaut d'absorption , diminution des apports:

Ethylisme, SenescenceMalabsorption digestive : gastrectomie, maladie de Crohn,

sprue tropicale, maladie de Whipple, alimentation parentérale

Causes médicamenteuses

Specialfoldine per os 1cp/j + traitement de la cause

jusqu'à disparition complète des anomalies hématologiques

Traitement des carences en folates

AnémieAnémie

VGM

microcytaire Normo/macrocytaire

réticulocytes

arégénératif régénératif

hémorragie hémolyse

Coombs direct AHAIFrottis Drépanocytose

PaludismeMAT

Dosages EnzymesCMF HPN

Médicaments, éthylismeHypothyroidieFausse anémie

Cause centraleErythroblastopénieEnvahissementMégaloblastose (B12, folates)Myélodysplasie (cytogénétique)Moelle pauvre (BOM)

Aplasie, fibrose

myélogramme

Bilan d’hémolyseCause de l’hémolyse

coombs, frottis, enzymes

Eliminer:CirrhoseFausse anémieMédicaments

RéticulocytesÉliminer causes évidentesMyélogramme

Dosage B12 folates

Éliminer causes évidentesMyélogramme

CytogénétiqueMaladie clonale