16 01 2015

Anémie inflammatoire

et /ou ferriprive

Odile BEYNE-RAUZY

Médecine Interne, IUCT-ONCOPOLE

Anémies du sujet âgé

Décembre 1981

Anémie et âge

Steensma 2007 Mayo Clin Proc

<13g/dL H et 12g/dL F <13g/dL H et 12g/dL F

Gériatrie court séjour, Casselardit :

8 mois / 514 admissions 46,9%

Anémie modérée

10 à 12 ou 13g/dl

Tettamanti 2010 Haematologica

Fréquence globale 11% Fréquence globale 11% n=8744 (Italie)

Causes : anémie inflammatoire,

thalassémie, insuffisance rénale,

26% indéterminée (dont 1/3 MDS)

Conséquences de l’anémie

Mortalité

Morbidité

Chute

Institutionnalisation

Hospitalisation

Facteur

Indépendant

Izaks 1999 JAMA, Penninx, Chaves 2004 J Am Geriat Soc, Steensma 2007 Mayo Clin Proc

Anémie par carence 1

Fer

Vitamine B12, Folates

Anémie inflammatoire 2

35%

25%

Anémie inexpliquée 1

Myélodysplasies 4

1Guralnik 2004 Blood ²Weiss 2005 N EJ M 3Ble Arch Intern Med 4 Steensma 2007 Mayo Clin Proc

Insuffisance rénale chronique 3 8%

30% 15%

FACTEURS ETIOLOGIQUES FREQUENCE

Carence en folates……………………

sévère

modérée

Carence martiale………………………

Syndrome inflammatoire………........

Insuffisance rénale……………………

sévère: clairance créat. inf 30 ml/min

modérée: 30 < clairance créat. < 60

Dysthyroidie……………………………

hyperthyroidie

hypothyroidie

Carence Vit B12……………………….

Iatrogénie……………………………….

Centrale…………………………………

Hémolyse………………………………

57%

33%

24%

43%

30%

79 %

24%

55%

15%

7%

8%

2%

2%

9%

1%

Dans 50 à 70% des cas plusieurs causes associées

Prolifération 1011 hématies par jour

Erythropoïèse

Proérythroblaste Hématie BFU-E CFU-E Erythroblaste basophile

Erythroblaste acidophile

Erythroblaste polychromatophile

Réticulocyte

Rein

O2

Epo

Fer, vitamines B12, B9 Hormones T4, Androgènes, IGF-1,…

Définition de l’anémie

<13g/dL H et 12g/dL F <13g/dL H et 12g/dL F Taux d‘hémoglobine

Outils sémiologiques ?

VGM volume globulaire = origine

Réticulocytes = réserve médullaire

1

2

Anémie régénérative

Réticulocytes

> 150 G/L

Hémorragie Hémolyse

Maladies de

l’hémoglobine Guérison

Anémie arégénérative

VGM < 80µ3 VGM > 100µ3 VGM normal

fer difficulté

vitamines envahissement

rein

VGM < 80µ3 microcytaire hypochrome

fer

ferriprive inflammatoire

Spoliation (80%)

Absorption

Apport

Infections

Cancers

Maladies auto-immunes

Insuffisance rénale chronique

FER

Stockage macrophages

(moelle osseuse, rate, foie)

Absorption

duodénale

Synthèse

hématie

Recyclage

Circulation

transferrine

APPORT

PERTES

STOCKAGE

Anémie ferriprive (par carence en fer)

Défaut d’apport Régime végétarien strict, multipare, traitement par EPO

Trouble de l’absorption Gastrectomie, défaut d’acidité, excès de thé et café

Maladie coeliaque

Maladie inflammatoire du tube digestif (Whipple, Crohn)

Pancréatite chronique

Excès de pertes par spoliation (80% des cas) Digestives (oeso-gastro-duodénales, recto-coliques, grêle)

Gynécologiques

Epistaxis (Rendu-Osler)

Caractéristiques AF

VGM TCMH, CCMH

Réticulocytes

Fer sérique

Ferritine

Coefficient de saturation de la transferrine

Microcytaire hypochrome

Arégénérative

Bas

Basse

Bas (<15%)

Autres marqueurs biologiques

Ferritine = protéine de l’inflammation

Récepteur soluble de la transferrine augmente si carence

indépendant de l’inflammation

Capacité de fixation de la transferrine

augmentée (>65µmol/L)

Déficit en fer : les stades

Hémoglobine VGM, Ferritine

VGM

Ferritine

Ferritine

3 Anémie ferriprive

2 Erythropoïése

déficitaire en fer

1 Déficit des

réserves en fer

Chronologiquement

Nicolas 2001, 2002 PNAS

KO :

surcharge

martiale

Surexpression :

anémie

Hepcidine

Andrews 2004 J Clin Invest

Hepcidine : stockage du fer

Caractéristiques AI (ACD)

VGM

Réticulocytes

Fer sérique

Ferritine

RsTf

Normo ou Microcytaire Normo ou hypochrome

Arégénérative

Bas

Normale ou élevée

Normal

Situations

cliniques

Weiss

N Engl J Med

2005

FREQUENTES ++++

Weiss 2005 NEJM

Cytokines inflammatoires

Erythropoïèse défectueuse

EPO

hepcidine

FER

ANEMIE

VGM normal normocytaire normochrome

Clairance

< 30ml/min

Autres causes au début :

Inflammation, Myélodysplasies

Combinaisons

difficulté rein

VGM >100µ3 macrocytaire normochrome

B9, B12,

TSH, OH

hémopathies

Myélodysplasies, aplasie

Myélome, leucémies

Lymphomes

Cancers

envahissement vitamines

Les principes du bilan étiologique

Anamnèse et

examen clinique

Réticulocytes, B12, folates,

bilan ferrique, TSH, bilirubine,

créatinine, EPP, CRP

Médullogramme

Diagnostic

NON OUI

Traitement

Hémoglobine < 12 g / dl / femme et < 13 g / dl / homme

VGM et réticulocytes

Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme

VGM et réticulocytes

Réticulocytes

élevés

Anémie

régénérative

1

Anémie avec réticulocytose : anémie régénérative

Rechercher d'Urgence : - saignement aigu

- ictère

- splénomégalie

- bilirubine (nc)

Anémie aiguë

hémorragique Anémie Hémolytique

RAS

Urgence

Bilan étiologique

Guérison

d'une anémie

Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme

VGM et réticulocytes

Réticulocytes

élevés

VGM < 853

Anémie

régénérative

Urgence

possible

Anémie

microcytaire

1

2

Anémie microcytaire

Bilan martial et recherche d'un syndrome inflammatoire

Ferritine abaissée

Pas de syndrome

inflammatoire

Syndrome

inflammatoire Pas d'anomalie

- inflammatoire

- martiale

Bilan de

la carence en Fer

Recherche de la cause

Thalassémie

Pathologie

intriquée

Microcytose isolée

2

Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme

VGM et réticulocytes

Réticulocytes

élevés

VGM < 853

VGM > 953

Réticulocytes

non élevés

Anémie

régénérative

Urgence

possible

Anémie

microcytaire

Anémie macrocytaire

arégénérative

1

2

3

Anémie arégénérative macrocytaire

Recherche d'un alcoolisme

Intoxication

patente

Pas d'intoxication

Hémopathie Carence

- B12

- Folates

Dosages spécifiques

Myélogramme 3

Macrocytose isolée

Hypothyroïdie Réalité ?

Macrocytose isolée

Recherche

- d'un alcoolisme

- d'une prise médicamenteuse

Etiologie

reconnue

FAUSSES MACROCYTOSES

TECHNIQUES

Controle des réticulocytes

Hyperréticulocytose

Hémolyse possible

Bilan

- bilirubine

- haptoglobine ...

Pas d'anomalies

Bilan spécialisé

Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme

VGM et réticulocytes

Réticulocytes

élevés

VGM < 853

VGM > 953

Réticulocytes

non élevés

VGM normal

Réticulocytes

non élevés

Anémie

régénérative

Urgence

possible

Anémie

microcytaire

Anémie macrocytaire

arégénérative

Anémie

normocytaire

arégénérative

1

2

3

4

Anémie arégénérative normocytaire

Etat des leucocytes et plaquettes

Anomalies Pas d'anomalies

Myélogramme Rechercher : - hémodilution

- VS

- Ins. Rénale

- TSH

Etiologie

Bilan spécialisé

4

Les hémopathies

Epidémiologie SMD, LAM, lymphomes

Prise en charge globale Pronostic et comorbidités

Avancées thérapeutiques

RESEAU DE SOINS

ECHANGES

RESEAU DE SOINS

ECHANGES

PATIENT ET

COMORBIDITES

AGRESSIVITE

DE LA MALADIE

CHOIX

THERAPEUTIQUE

Le rôle du terrain

Epidémiologie SMD

Incidence globale

5/100 000 habitants

70/100 000 >80 ans

Sex ratio 1,5 H/F

Age moyen au diagnostic 70 ans

Formes secondaires 15-20%

0

5

10

15

20

25

30

<50ans 50-70ans >70ans

0,5

3-15

15-50

Rollison abstract #247 ASH 2006

10% de la population française aura plus de 75 ans en 2020…

Circonstances de découverte

Symptomatique

= 50% des cas

Asymptomatique

= 50% des cas

Découverte biologique

Absence de syndrome tumoral

Fatigue, vertiges, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, chutes, perte d’autonomie

Infections (pneumopathie, pyélonéphrite, septicémie)

Hémorragie (purpura cutané, hémorragie viscérale)

= 90%

Anémie

Neutropénie

Thrombopénie

Cytopénies 1 ou plusieurs

Révolutions thérapeutiques

L’EPO améliore

La qualité de vie

La survie

Park Blood 2008

Jadersten JCO 2008

L’AZA améliore

La qualité de vie

Les cytopénies

La survie

Fenaux Lancet Oncol 2009

Le Lenalidomide

1e thérapeutique ciblée

List NEJM 2005

AMM janvier 2009

« Vidaza® est indiqué dans le traitement des patients adultes

non éligibles pour une transplantation de cellules souches

hématopoïétiques et présentant :

un syndrome myélodysplasique (SMD) de risque intermédiaire-2

ou élevé selon l'index pronostique international (International

Prognostic Scoring System, IPSS),

une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

avec 10-29 % de blastes médullaires sans syndrome

myéloprolifératif,

une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec 20-30%

de blastes et dysplasie de lignées multiples, selon

la classification de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).»

Fenaux 2009 Lancet Oncology

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0

15 mois

20 15 10 5 25

Différence : 9,4 mois

Temps (mois) après randomisation

0.1

0.3

0.5

0.7

0.9

Pro

po

rtio

n S

urv

ivan

ts

30 35 40

26,2%

50,8% 24,5 mois

AZA

CCR

Azacitidine versus CCR (AZA-001 Trial)

Tolérance et efficacité > 80 ans

ATU

45 patients

Age 83 ans

Survie à 2 ans 23%

Itzykson ASH 2009

Myélome multiple

< 65 ans

Asymptomatique

Dexamethasone - Bortezomib

Autogreffe

Symptomatique

> 65 ans Melphalan – Prednisone - Thalidomide

Melphalan – Prednisone - Velcade

Lenalidomide évaluation

RÉFÉRENTIEL SFH 2009 Rein

Rythme transfusionnel

Recommandations de l’ANAES 9-10g/dL si

polypathologie et âgé

Etude échocardiographie

Seuil de remodelage 10,7g/dL

2 chiffres :

MDS = 3% des transfusions

25% des hospitalisations pour transfusion

Oliva E 2005 Leuk Res

8g

Chélation ? Chélation ?

Merci à tous

Daniel ADOUE

Odile BEYNE-RAUZY

Pierre COUGOUL

Sylvie OLLIER

Médecine Interne et Immunopathologie

Institut Universitaire du Cancer Toulouse-Oncopole,

Tél: 05 31 15 62 48 (secrétaire hospitalisation) 05 31 15 55 27 (consultation)

Mail : beynerauzy.odile@iuct-oncopole.fr

Syndromes myélodysplasiques 28/03/2015 10H-12H

Amphithéâtre IUCT-O (possibilité DPC)

Karen DELAVIGNE