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18è réunion de traumatologie du ski et médecine des spo rts d’hiver

du groupe médical du Cerna

15 décembre 1994, La Léchère

Ces fractures prennent une place de plus en plus importante dans notre activité, ce qui nous a obligés à un perfectionnement technique, et nous avons pensé utile de faire le point.

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Avant les années 90 : moins de 10 cas par an à Garmisch

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20 à 35 cas par an dans un hôpital universitaire

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Jusqu’à la fin de la décennie 70-80, le pourcentage de fractures du rachis dorsolombaire dans les accidents de sports d’hiver reste quasi confidentie l entre 0,04 et 1,67 % dans beaucoup d’hôpitaux alpins.

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Depuis 1990 :La statistique française de Médecins de montagne à partir de 1992 coïncide avec celle de Robert Johnson avec des chiffres en augmentation à 4,5 %

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A Moûtiers nous atteignons le chiffre de 89 hospitalisés en 1993 dans les 2 services de chirurgie.

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L’éventail thérapeutique de ces fractures du rachis DL sans troubles neurologique est large

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Le traitement fonctionnel, qui s’adresse aux fractures stables avec un tassement corporéal antérieur jugé tolérable, consiste à maintenir et renforcer en permanence une lordose au moyen des muscles postérieurs

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Il s’agit d’une véritable méthode de traitement et non d’un abandon thérapeutique.

Un protocole rigoureux est nécessaire, il ne peut être proposé qu’à des patients avertis et sélectionnés.

Nous avons bénéficié des conseils du Dr Claude Toubeau, d’Aix les Bains.

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Oui OuiNon

Couché à plat dos, jambes tendues

sans oreiller, sans potence

Genoux fléchis, coussin sous la tête

Colonne cambrée Dos rond, siège bas

Exercice de pontage (comme les lutteurs)

appui talon-nuque

Assiette surélevée Assiette trop basse, dos rondManœuvre de retournement

sans cyphoser les lombes

Ecarter la jambe en haut en arrière

pivoter le plan des épaules et du bassin sans vrill er

Appui sur les avant-bras et coussin sous la poitrin eD’après Cl. Toubeau

Notice et schémas sont remis à chaque patient (disponibles en 5 langues)

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TRAITEMENT FONCTIONNELDES FRACTURES DU RACHIS DORSOLOMBAIRE(Phase hospitalière)

Jours>

Coussin diabolo nuqueCoussin lordosant (hauteur = )Jambes tenduesLecture avec miroir

Positionde

baseBoisson avec pipette

Exercices au litEx. respiratoiresPetit pont épaules-sacrumGrand pont nuque-talons

Décubitusdorsal

Contraction des m. abdominaux

RetournementPosition du sphinx (repas, TV)Décubitus

ventral Contr. des m. paravertébraux

LeverAssis au bord du litLever en déc. D. = monolithiqueLever en déc. V. = boussoleStation deboutAssis sur chaiseRepas à tableDoucheHabillageWCKiné debout

m.à j. sept.1997 CH67

Enregistrement quotidien méthodique des progrès

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Lever boussole

Cl. Toubeau

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Cl. Toubeau

Repas avec assiette au niveau du menton.

Pas question de lacer soit même ses chaussures ; babouches conseillées ...

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D’autres cas de même gravitéanatomopathologique ont été traités par un corset simple en lordose, par exemple des enfants.

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LEM 1994

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Les bandes de résine trouvent là une excellente indication, permettant des appareils plus légers et plus faciles à entretenir que le plâtre.

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Réduction / décubitus ventral

Lorsque le tassement est plus important, il doit êt re réduit.

Nous sommes restés des pratiquants réguliers de la méthode de Bôhler, qui n’est une sinécure ni pour celui qui en « bénéficie », ni pour l’équipe de bloc opératoire nécessairement nombreuse et expérimentée qui réalise le corset, ni pour l’équip e soignante qui va assumer la surveillance de la première nuit...

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Réduction / décubitus dorsal

La méthode par suspension en décubitus dorsal est moins éprouvante pour le patient, mais complique la confection du corset : un savoir-faire spécial est nécessaire pour négocier dans de bonnes conditions la zone de passage de la sangle ( risques de plis dans le dos source de douleurs insupportables et d’escarres, risque de rupture du corset au niveau de cette zone fragile )

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Réduction avec traction axiale

A. Sicard

René Louis

Désengrener avant de réduire l’angulation, c’est le secret d’un traitement judicieux d’une fracture de Pouteau (diminution du risque de créer une instabilité en appuyant trop fort sur la zone intac te).

René Louis, de Marseille (qui est loin d’opérer toutes les fractures du rachis !) a complété la méthode de Böhler par une traction axiale précédant la mise en lordose, et nous avons suivi son enseignement (malgré l’augmentation des soucis entraînés pendant la réalisation …)

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Mallet-Guy Bouillat 1936

Maigne

Le casque de Maigne remplace avantageusement le système bricolé à Lyon, où le principe de traction était utilisé dès 1936.

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N’ayant pas les moyens d’acquérir un cadre de Cotrel, nous avons adapté des accessoires de Braun à une table à plâtre à lamelles de plexiglas héritée de mon prédécesseur le Dr Lécroart (utile à plusieurs autres usages)

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Les pieds sont fixés.

Noter la perfusion : bien qu’il ne s’agisse pas d’u ne intervention sous anesthésie générale, la présence continue d’un anesthésiste compatissant et dévoué sachant jouer avec finesse de la pharmacopée antalgique et relaxante est une condition essentielle de la réussite du processus qui reste toujours « sportif ».

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Un contrôle radioscopique de profil, (avec prise de clichés grâce à l’imprimante) s’assure de la réalit é de la réduction du tassement avant de supprimer la position de réduction.

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Radiographie de contrôle.

Noter sur la photo que l’on a ici utilisé un soulève-malade pour lordoser.

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Réduction / suspension verticale

La confection d’un corset en position assise et sous traction céphalique constitue une solution intermédiaire, moins éprouvante pour tout le monde, mais moins efficace en ce qui concerne la réduction.

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A noter cependant la perfusion pour l’apport antalgique et tranquillisant, éventuellement une action contre une lipothymie toujours possible et pas toujours au moment opportun.

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Selon un certain courant d’idées, on ne guérit jamais d’avoir porté un corset plusieurs semaines ou mois : séquelles psychologiques, musculaires, ostéoporotiques

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Watson-Jones

Böhler

Cela ne provient il pas d’une méconnaissance de l’expérience britannique de rééducation intensive en groupe malgré l’immobilisation, de l’oubli de la moitié du protocole de Bôhler : plâtre certes, mais aussi exercices de force !

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Ici encore, nos patients sont munis d’instructions de rééducation précises et de fiches de suivi.

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Ici encore, nos patients sont munis d’instructions de rééducation précises et de fiches de suivi.

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Ici encore, nos patients sont munis d’instructions de rééducation précises et de fiches de suivi.

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Hartshill 90

Journée d’enseignement pour l’instrumentation rachidienne postérieure

par le cadre de Hartshill ( J. Dove )

15 juin 1990 Besançon

Certaines fractures doivent être opérées : elles on t été jusqu’à présent confiées à des confrères ayant la pratique de cette chirurgie, en raison d’une expérience personnelle limitée actuellement à une formation théorique et à des opérations cadavériques ou animales.

La fixation postérieure par cadre de Hartshill nous paraît séduisante a priori : montage élastique (susceptible d’induire un cal plus physiologique que les plaques, et dont nous avons une expérience encourageante dans les fractures des diaphyses), peu invasif, sans doute moins risqué que le vissage pédiculaire.

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L’atteinte du mur postérieur est un degré de gravité fondamental pour les indications thérapeutiques. Elle ne conduit pas forcément à une fixation sanglante.

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A noter que même un certain recul du mur postérieur ne signifie pas automatiquement une indication d’ostéosynthèse, des débords dans le canal médullaire ayant régressé après consolidation sous corset dans certaines expériences.

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CASUISTIQUE DU SERVICE

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Voici une analyse de nos cas limitée à 54 hospitalisations en 1993 et 1994.

Une autre série moutiéraine présentée au 16è congrès de la SITEMSH à Val d’Isère en 1984 faisait état de 36 fractures aux sports d’hiver

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La série de 1984 comportait (sur 36 cas) :

- 18 Tts fonctionnels

- 9 corsets avec réduction

- 8 mutations en service spécialisé

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Cette série comporte une grande majorité de cas bén ins : contrairement aux fractures des membres, presque to utes les fractures du rachis sont envoyées à l’hôpital l e plus proche , car :

- un bilan radiographique précis est nécessaire pou r l’orientation thérapeutique et est exigé par les or ganismes d’assistance avant transfert ;

- il s’agit de patients un peu encombrants, ne pouva nt être mis debout sans formalités ;

- leur traitement orthopédique quel qu’il soit est p eu gratifiant et peu revendiqué par les confrères …

A noter une situation peu apparente sur cette série mais qui a été vécue plusieurs fois : celle du patient é quipé d’un corset réalisé avec soin et transpiration mutuelle, parfois tard le soir ou un dimanche, et qui en est « débarra ssé » quasiment en urgence par le confrère qui assure la suite ; ou celle d’un autre, patiemment formé au traitement fonctionnel selon les règles, dirigé d’urgence en s alle de plâtre dès son retour !

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Algorithme de nos orientations actuelles.

En cas de refus de traitement primaire sur place, u n séjour d’au moins 48 h est nécessaire pour réalisation du bilan clinique et radiologique et organisation du retour.

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Le transfert d’images vers le neurochirurgien de garde à Grenoble, réalisable techniquement grâce au dynamisme de Lucien Cadoz ( un des premiers installés en France ) représente un progrès certain .

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Porté sur Power Point en janvier 2008 à partir des d iapositives originales

par CERNA groupe médical, Albertville

pour DOCMMONT, la documentation médecine de montagne

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